1、子宮平滑肌瘤臨床路徑（2012版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）診斷依據。根據臨床診療指南婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1. 病史：月經紊亂等；2. 體征：子宮增大、質硬；3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據。根據臨床診療指南婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1. 子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術指征：（1）子宮增大，肌瘤妊娠10周子宮；（2）月經過多、繼發貧血；（3）有

2、壓迫癥狀；（4）可疑惡變。2. 無手術和麻醉禁忌證；3. 術前檢查齊全；4. 征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為11 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤 疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3 天，必須的檢查項目。1.血常規、血型；2.尿常規；3.生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）； 4.凝血功能；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；6.心電圖；7.胸部X光片；8.超聲檢查；9.宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；10.陰道

3、清潔度檢查；11.其他根據病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）應用預防性抗菌藥物；2.預防性用藥時間為術前30分鐘；3.手術超時3小時加用一次抗菌藥物；4.術后72小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第 2-4天。1.麻醉方式：請麻醉科醫師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯合麻醉，必要時全麻；2.術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3.輸血：必要時；4.病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術后住院恢復7天。1.必須復查的項目：血常規、尿常規； 2.術后用藥；3.預防性用藥：術后72小時內

4、停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；2.相關實驗室檢查結果基本正常，體溫正常；3.切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1因實驗室檢查結果異常需要復查，導致術前住院時間延長。2其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。3術后出現發熱及出血等并發癥需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單-適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院

5、日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 11天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 下達醫囑、開出各項檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術前準備，連續3天三級醫師檢診向家屬交待病情和有關手術事項簽署手術知情同意書、授權委托書(必要時、輸血知情同意書(必要時、病理申請單完成術前準備下達手術醫囑麻醉醫師術前訪視，簽署“麻醉知情同意書”完成術前小結重點醫囑長期醫囑:臨床路徑管理婦科子宮肌瘤護理常規級護理陪人一名普食陰道灌洗上藥臨時醫囑:婦科檢查血常規+凝血功能尿常規便常規+潛血 生化全項 血型+HIV抗體免疫八項心電圖胸部X光片超聲檢查（盆

6、腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）術前醫囑：婦科子宮肌瘤護理常規級護理陪人一名普食陰道灌洗上藥臨時醫囑：明日在全麻/腰麻/硬膜外麻醉/聯合麻醉下行經腹子宮全或次全切除術術區備皮 合血備血 （必要時） 抗菌藥物皮試腸道準備留置尿管(術日清晨陰道擦洗(術日清晨碘伏100ml，陰道擦洗用主要護理工作介紹病房環境、設施及醫護團隊等，注意安全防范，給予飲食指導。入院護理評估健康教育通知化驗檢查及注意事項。手術前宣教。手術前常規準備心理護理執行醫囑.病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名患者姓名 性別 年齡 住院號 時間住院第3日（手術當日）住

7、院第4日（術后第1日）住院第5日（術后第2日）主要診療工作完成手術治療24小時內完成手術記錄完成術后病程記錄術后查房向患者家屬交待術后注意事項醫師查房及病程記錄必要時復查血、尿常規及電解質抗菌藥物治療、預防感染必要時切口換藥醫師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預防感染必要時切口換藥重點醫囑長期醫囑：婦科子宮全切除術后護理級護理 禁食水陪人一名保留尿管術后抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類臨時醫囑:術前30分鐘用藥：抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類全麻術后護理低流量吸氧6小時（全麻）心電監護6小時（全麻）靜脈補液止血藥物長期醫囑:婦科子宮全切除術后護理級護理流食陪人一名留置尿管接無菌引流袋會陰擦洗抗生

8、素第一、二代頭孢類、青霉素類補液臨時醫囑:血、尿常規檢查（術后1-3天內完成）必要時查電解質靜脈取血止血藥物（必要時）拔除尿管（留置24小時者）長期醫囑:婦科子宮全切除術后護理級護理陪人一名半流食會陰擦洗（留置48小時者）抗生素第一、二代頭孢類、青霉素類補液（必要時）臨時醫囑:拔除尿管（留置48小時者）換藥（中）主要護理工作囑患者術晨禁食水協助患者做好術前準備術畢回病房，交接患者，了解麻醉及術中情況按醫囑進行治療隨時觀察患者情況術后6小時翻身手術后心理與生活護理晨晚間護理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導并協助患者按時床上翻身及下

9、肢的屈膝運動，鼓勵下地活動術后健康教育術后飲食指導協助患者生活護理晨晚間護理、夜間巡視執行醫囑拔除尿管并協助患者排小便叩背及術后呼吸鍛煉術后飲食指導了解患者術后心理狀態并給予正確的指導給患者講解各項治療及護理措施晨晚間護理、夜間巡視執行常規醫囑。病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名患者姓名 性別 年齡 住院號 時間住院第6-日（術后第3-日）住院第8-9日（術后5-6日）住院第10日（術后7日）主要診療工作 醫師查房 停預防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物 必要時切口換藥 檢查切口愈合情況 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重點醫囑長期醫囑: 婦科子宮全切除術后護理 級護理 陪人一名 普食臨時醫囑：切口換藥（必要時）長期醫囑: 婦科子宮全切除術后護理 級護理 陪人一名 普食臨時醫囑： 通知出院（皮內縫合） 非皮內縫合換藥（中）臨時醫囑： 通知出院 換藥（中