1、表C017 _ _ _報驗申請表工程名稱 標段編號 土地平整-01 致： 工程建設監理有限責任公司 我單位已完成了 1號地塊 土地平整工程，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件：承包單位（章）： 項 目 經 理：日 期： 年 月 日審查意見： 依據 省土地整治工程質量檢驗評定標準及有關標準審查該檢驗批：1、 主控項目和一般項目經抽檢檢查合格/不合格；2、 具有完整/不完整施工操作依據；3、 質量檢查記錄齊全/不齊全；4、 同意/不同意下道工序施工。項 目 監 理 機 構：（章） 工程建設監理有限責任公司總/專業監理工程師： 日 期： 年 月 日表C030 隱蔽工程驗收記錄工程名稱

2、標段編 號 土地平整-01 隱檢項目土地平整隱檢日期 年 月 日隱檢部位 1號地塊隱檢依據：設計文件，及有關國家現行標準等。主要材料名稱及規格/型號： 土地平整 隱檢內容：1、表土剝離后，地表含少量砂石，無樹根等雜物，剝離程度、土層厚度檢查結果在合格范圍內。2、填筑部分采用生土分層填實。3、地面起伏高差、水平布置寬度、長度檢查結果在合格范圍內。恢復后的表土均勻，無砂石帶入。4、表層熟土厚度、截面尺寸、復犁深度、復犁幅度檢查結果在合格范圍內。5、檢驗結論：100% 合格。 檢查結論： 同意隱蔽 不同意隱蔽，修改后復檢復查結論：復查人： 復查日期： 年 月 日簽字欄施工單位 專業技術負責人專業質檢

3、員監理或建設單位 專業工程師土地開發整理項目土地平整單元工程質量評定表 (表) 編號：01單位工程名稱農用土地整理工程位置 村土地平整-01分部工程名稱 土地整理施工單位 檢 查 內 容檢 查 情 況備 注土地平整綜合質量平整程度(坡度) 合 格連片程度(是否便于機械操作)合 格通達性(機耕路、公路、村莊等的距離及達到難易程度)合 格區域布局合理性合 格不同利用方式下的土地質量用作耕作土層厚度(cm)合 格耕作層有機質含量酸堿度及含鹽量排灌保障率(%)土壤質地合 格用作園地土層厚度(cm)土壤酸堿度(PH值)排灌保障率(%)保護地設施(防風帶、防風墻)土壤質地用作林地土層厚度(cm)土壤酸堿度

4、(PH值)洪澇頻率施工單位評定結果施工員(工長)： 各項指標均達到合格工程要求項目專業質量檢驗員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論專業監理工程師： 建設單位代表： 年 月 日 土地開發整理項目土地平整單元工程質量檢驗評定表(表)項目名稱： 標段 工程位置： 1號地塊 施工單位： 編 號：01序號檢查項目規定值或允許偏差(MM)施工單位實測值監理(建設)單位驗收記錄123456789101田塊熟化土層保持厚度±30119-4-2116122221129符合設計要求2平整度±30-22131828-12-202211158符合設計要求3格田劃分形狀合格率98%4田埂坎：順直度±205截面尺寸±20-37-84412627符合設計要求6密實度98%7田塊：復犁幅度98%98.699.298.598.498.799.398.498.498.798.8符合設計要求8復犁深度±30-1731127-21-2521141811符合設計要