1、腸內腸外營養制劑及特點范 輝浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院人體正常的生命活動和各種生理功能必須依賴各種必要的營養成分。這些營養包括蛋白質、脂肪、糖類、維生素、電解質、微量元素和水，它們對保證人體的生長發育，維持恒定的體溫，補充人體的物質消耗，增強機體對疾病的抵抗力，提高各種生理功能和延長壽命等，有著極為重要的作用。營養制劑系指維持機體正常營養或糾正異常營養缺乏狀態的制劑，分為腸內營養制劑與腸外營養制劑。選擇腸內營養抑或腸外營養依患者的胃腸功能及疾病的種類而定。腸內營養 enteral nutrition一、 腸內營養概念與發展歷史腸內營養（EN）是指將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液

2、注入到患者的胃腸道內，提供患者所需要營養素的方法。二、 腸內營養的適應癥凡有營養支持指征、胃腸道功能存在并可利用的病人都可接受腸內營養支持。 吞咽和咀嚼困難； 意識障礙或昏迷、無進食能力者； 消化道疾病穩定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等； 高分解代謝，如嚴重感染、手術、創傷及大面積灼傷病人； 慢性消耗性疾病，如結核、腫瘤等。三、 腸內營養制劑的組成1、 氮源形式：L-氨基酸，蛋白質及其完全水解物或部分水解物。 來源：精肉、雞蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等。2、 糖類形式：單糖（葡萄糖、果糖等）、雙糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。來源：牛奶、水果和（或）蔬菜、大豆和

3、水化的大豆淀粉。3、 脂肪 類型：長鏈甘油三酯（LCT）、中鏈甘油三酯（MCT）和甘油單酯或甘油二酯。 來源：玉米油、大豆油、向日葵油、椰子油、紅花油或花生油等。4、 維生素和微量元素全面、豐富，高于美國推薦的膳食需要量（recommended dietary allowances，RDA）。5、 纖維素膳食纖維（dietary fibre，DF），正常飲食纖維攝取量為30g/天。種類：可溶性纖維（solventable dietary fiber，SDF），如果膠、樹膠和植物多糖等 不溶性纖維（insolventable dietary fiber，IDF）如-纖維素、木質素和半纖維素 生理

4、作用：可溶性纖維：（1）緩解葡萄糖在小腸的吸收； （2）降低血清膽固醇； （3）延緩胃排空。 不溶性纖維：（1）吸收水分，增加糞便的重量； （2）促進腸蠕動，減少糞便在結腸內的停留時間； （3）刺激胃腸粘膜的增殖，促進腸壁肌層的生長。四、 腸內營養用制劑的性質1、 滲透壓滲透壓形成：（1）除水外，所有營養素均參與滲透壓形成； （2）電解質是滲透壓形成的主要因素； （3）大分子糖類（如多糖，低聚糖）滲透壓比小分子糖類（如葡萄糖）低； （4）糖快速降解，對滲透壓有顯著的影響； （5）蛋白質因分子量較大，對滲透壓的影響很小； （6）氨基酸分子小，對滲透壓有較大的影響； （7）脂肪對滲透壓的影響不顯著

5、。 滲透壓對生理的影響有：（1） 當滲透壓超過320 mOsm/l時，胃的排空延緩；（2） 滲透壓越高，對胃腸道的抑制作用越明顯；（3） 高滲（>550 mOsm/l）的腸內營養液可導致胃潴留、惡心、嘔吐和嚴重的腹瀉，以及由于上述副作用引起的脫水和電解質不足。2、 酸堿度（pH值）：微酸性至中性，pH范圍為4-7。3、溶解度：溶液或混懸液4、可口性與色澤性狀五、 腸內營養制劑的類型腸內營養制劑不同于通常意義的食品，前者更被強調易消化吸收或不需消化即能吸收。美國食品藥物署（FDA）使用"醫療食品（medical foods，MF）"定義腸內營養劑。所謂MF，系指具有特殊

6、飲食目的或為保持健康的食品，需在醫療監護下使用而區別于其他食品。必須至少滿足以下標準：是一種口服或管飼產品；產品必須標明用于健康狀態紊亂、疾病等狀態；必須標明在醫療監護下應用。（一） 勻漿制劑勻漿飲食是根據病情隨時修改營養素的糊狀濃流體飲食，可經鼻飼、胃或空腸置管滴入，或以灌注的方式給予的經腸營養劑。1、特點：正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速搗碎機攪成糊狀，所含營養素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；可調配成能量充足和各種營養素齊全的平衡飲食；口感良好，滲透壓不高，對胃腸無刺激；可避免長期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過過

7、所致的腹脹、腹瀉等等反應；含有較多粗纖維，可預防便秘；在醫院或家庭中均可長期使用，且無不良反應。2、商品制劑和自制制劑前者為無菌、即用的均質液體，成分明確，可通過細孔經鼻飼管喂養，使用較為方便。缺點是營養素不易調整，價格較高。后者選擇多種食物混合配制而成，含有動植物蛋白、動植物脂肪、雙糖和單糖、礦物質和維生素。優點是生熱營養素及液體量明確；可根據實際情況調整營養素成分；價格較低，制備方便靈活。缺點：維生素和礦物質含量不明確或差異較大；固體成分易沉降，濃度較高，不易通過細孔徑鼻飼管；衛生及配制后的保存。商品制劑：立適康（勻漿膳）（LESCON，西安力邦）3、能量及營養素勻漿飲食能量和蛋白質要求可

8、按病情配制多種配方，蛋白質占總能量的15.2%，脂肪占25-30%，糖占55-60%。（二） 大分子聚合物腸內營養配方（polymeric formulas） 以全蛋白質、脂肪和糖等大分子為主要成分的營養制劑，所含的蛋白質系從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等水解、分離而來；糖類通常是淀粉及其水解物形式的葡萄糖多聚體；脂肪來源于植物油，如谷物油、紅花油、葵花油等；配方中蛋白質、糖類和脂肪分別占總能量的12%18%、40%60%和30%40%。此外配方中尚含有多種維生素和礦物質，通常不含乳糖。有些還含有膳食纖維，含量自614g/4180kJ不等。大分子聚合物制劑可經口攝入或經喂養管注入，適合于有完整胃或

9、胃腸功能基本正常者。、標準的大分子聚合物腸內營養制劑特點：不含乳糖、等滲、殘渣少、宜通過小孔徑的腸內喂養管，含有完整的蛋白、多聚糖、長鏈和（或）中鏈脂肪酸，其營養素組成為：糖占50-55%，蛋白質占10-15%，脂肪占25-30%。該類制劑調配成液體時，標準能量密度為1kcal(4.18kJ)/ml，非蛋白質能量與氮的比例約為150kcal(627kJ)1g，滲透壓自300450mOsm/kg·H2O不等，適用于多數病人。主要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞） 安素（Ensure，雅培） 瑞素（Fresubin，華瑞） 立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）、高能量、高氮

10、大分子聚合物腸內營養制劑高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.52kcal(6.278.36kJ)/ml，適用于需限制液體入量的病人。高氮配方中的熱氮比約為313kJ1g，適用于需補充大量蛋白質的病人。主要制劑：瑞高（Fresubin 750 MCT，華瑞）倍力安力加（Enercal Plus，惠氏）、含膳食纖維的大分子聚合物腸內營養制劑特點：在標準型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時應采用口徑較大的輸注管。主要制劑：能全力（Nutrison Multi Fibre，紐迪希亞） 瑞先（Fresubin Energy Fibre，華瑞） 紐迪

11、希亞）（三）預消化腸內營養配方（predigested formulas）含有1種或1種以上的部分消化的大分子營養素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖類為部分水解的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常為植物來源的MCT和LCT，少數制劑含有短鏈脂肪酸；不含乳糖和膳食纖維。氨基酸、糖和脂肪分別約占總能量的12%20%、80%和1%5%。標準密度為11.27kcal(4.186.27kJ)/ml。這類配方亦含有足夠的礦物質、微量元素和維生素。該類配方的滲透壓一般為400700mOsm/kg·H2O。適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術后、胰

12、腺炎、腸粘膜萎縮等。1、以氨基酸為基礎的配方 特點：（1）蛋白質來源于結晶氨基酸； （2）糖來源于多聚糖或雙糖； （3）脂肪來源于植物油； （4）組成分子量最小，滲透壓高。主要制劑：維沃（Vivonex TEN，北京諾華） 愛倫多（Elental，日本味之素）2、以肽類為基礎的配方 特點：（1）氮源為雙肽或三肽； （2）脂肪主要來源于植物油； （3）糖主要來源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。主要制劑：百普素（Pepti-2000，紐迪希亞） 百普力（Peptison，紐迪希亞） 立適康（短肽型）（LESCON，西安力邦）（四）特殊腸內營養配方（specialized formulas）為臟器功

13、能不全或衰竭、代謝障礙、機體對某一營養素的需求增加或機體限制某一營養素的攝入，而設計的腸內營養配方稱為疾病特殊腸內營養配方。1、 肝功能衰竭用腸內營養配方 特點為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的35%40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低。支鏈氨基酸可經肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負擔，且可與芳香族氨基酸競爭性進入血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養支持。如Hepatic-Aid，Travasorb Hepatic等。2、 腎功能衰竭用腸內營養配方該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質，適用于腎衰竭病人。目的

14、是通過提供適合腎衰竭代謝特點的營養物質，使體內氮質性產物通過再利用，將受損腎臟處理代謝產物的負荷降至最低。如立適康（腎臟疾病專用），Amin-Aid，Travasorb Renal等。3、 糖尿病用腸內營養配方主要涉及碳水化合物來源和脂肪構成。較合適的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜，再加上足夠的膳食纖維，有利于減緩血糖的上升速度和幅度。此外，含相對高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營養液在胃內的排空速度。如：瑞代（Fresubin diabetes，華瑞） 安素益力佳（GLUCERNA，雅培） 立適康（纖維型）（LESCON，西安力邦）4、 肺疾患用腸內營養配方特點是脂肪含量較高，糖類含量很低，

15、蛋白質含量應足以維持瘦體組織（lean body mass）并滿足合成代謝需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。5、 高代謝腸內營養配方適用于大手術、燒傷、多發性創傷及膿毒病等高代謝的患者，以盡快維持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。6、 癌癥病人營養配方 這種配方添加了-3多不飽和脂肪酸、RNA、鋅和精氨酸，可增強患者免疫防御能力。如：瑞能（Supportan，華瑞）7、 嬰兒腸內營養配方 仿造人乳設計，以確保嬰兒正常的生長發育。如Nutramigen，Pregestimil等。（五）單體腸內營養配方

16、（modular formulas）由單一營養素組成的腸內營養配方稱為單體腸內營養配方。臨床上，常用以增加某一營養素的含量或對腸內營養配方進行個體化設計。1、 蛋白質配方 氮源為氨基酸混合物、蛋白質水解物或整蛋白，適用于創（燒）傷、大手術等需要增加蛋白質的情況。亦可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質病人。如立適康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-Mix RDP，Pro Mod，Gerval等。2、 脂肪配方 原料包括長鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）。LCT的熱值為9kcal/g，且含較為豐富的必需脂肪酸，如Microlipid，Lipomol 等。MCT的熱值為8.4kcal

17、/g，且不含必需脂肪酸，主要用于脂肪吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。3、 糖類配方 原料可采用單糖、雙糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麥芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚體）、Nutrisouse CHO（玉米糖漿固體）、Sumacal（麥芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。4、 維生素及礦物質配方 如Ketovite（維生素），Nutrisource（維生素與礦物質）等。六、 腸內營養制劑的評價與選擇標準1、腸內營養制劑的評價參數主要參數次要參數（1） 熱量密度（2） 蛋白質含量（3） 蛋白質來源（4） 投給途徑（1） 滲透壓（2） 脂肪含量（3） 脂肪來源（4） 膳食纖維

18、含量（5） 糖類含量（特別是乳糖含量）（6） 電解質、礦物質及維生素含量（7） 劑型（8） 臨床驗證（9） 價格2、腸內營養制劑的選擇標準 （1）病人年齡；（2）臨床診斷及治療（包括藥物與營養素關系，配伍禁忌等）；（3）病人營養狀況（性質和程度）；（4）病人代謝狀況，其熱量及營業素需要量；（5）能影響胃腸道功能的膳食物理性質（如滲透壓等）；（6）病人胃腸道功能；（7）能引起變應性的蛋白質原料；（8）有無乳糖不耐受性；（9）有無脂肪吸收不良；（10）投給途徑（口服或管飼）。腸外營養 parenteral nutrition一、 腸外營養的概念和發展史全腸外營養（total parenteral

19、nutrition，TPN），現統稱為腸外營養（parenteral nutrition，PN），是指由胃腸外途徑（通常是靜脈）供給機體足夠的蛋白質（氨基酸）、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質和水分。即使在不進食的情況下，患者也能獲得正常生長。1961年瑞典Wretlind用大豆油、卵磷脂、甘油等首次制成脂肪乳劑，1967年美國費城醫學院附屬醫院外科Stanley Dudrick首先通過中心靜脈行營養支持，發明了通過中心靜脈給機體提供高濃度葡萄糖、脂肪和氨基酸等的途徑。二、 腸外營養的適應癥n 強適應征： 1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙 3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人 4.中

20、重急性胰腺炎 5.嚴重營養不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復者無須PN） 6.嚴重的分解代謝狀態（5-7天內胃腸道無法利用者）n 中適應征 1.大手術創傷和復合性外傷（5-7天內胃腸道無法利用者于手術后48小時內開始） 2.中度應激狀態 3.腸瘺 4.腸道炎性疾病 5.妊娠劇吐或神經性拒食 6.需接受大手術或強烈化療的中度營養不良（大手術前7-10天開始） 7.入院后7-10內不能建立充足的腸內營養 8.炎性粘連性腸梗阻n 弱適應征 1.營養良好的病人于輕度應激或創傷情況下，消化道功能10天內可恢復 2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間三、 腸外營養制劑的質量要求和特征腸外營養制劑既有普

21、通輸液制劑的一些共同特點，但又不同于普通輸液制劑，比普通輸液制劑有更高的質量要求。其具體質量要求和特征如下：1、pH值應調整在人體血液緩沖能力范圍內：血液的pH值約為7.4；2、適當的滲透壓：血漿滲透壓280-320mmol/l；3、 必須無菌、無熱源；4、微粒異物不能超過規定：微粒最大直徑應不超過10mm；5、無毒性：某些輸液如水解蛋白質，要求不能含有引起過敏反應的異型蛋白質；6、相容性良好、穩定性良好；7、使用方便、安全。四、 氨基酸制劑氨基酸構成腸外營養配方中的氮源，用于合成人體的蛋白質。人體蛋白質由20種不同的氨基酸組成，其中8種人體不能合成(亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、苯丙氨酸

22、、蛋氨酸、蘇氨酸、色氨酸)，必須由外界提供，稱必需氨基酸?，F有的復方結晶氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，可歸納為二類：平衡型與非平衡型氨基酸溶液。平衡型氨基酸溶液中所含必需與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，適用于多數營養不良病人；非平衡型氨基酸溶液的配方系針對某一疾病的代謝特點而設計，兼有營養支持和治療的作用。臨床選擇須以應用目的、病情、年齡等因素為依據。每天提供的氨基酸量約11.5g/kg體重；約占總能量的15%20%。（一） 營養用氨基酸制劑1、 特點由8種必需氨基酸及其他多種非必需氨基酸組成，經靜脈給藥時，可供機體有效利用，糾正負氮平衡及減少蛋白質的消耗，增強機體抵抗力

23、及促進傷口愈合。2、 適應癥（1）改善大型手術前的營養狀態；（2）供給攝入減少、消化吸收障礙、代謝增加的患者的蛋白質營養成分；（3）用于創傷、燒傷、骨折、化膿及術后蛋白質嚴重損失的患者；（4）用于低蛋白血癥。3、 常用制劑凡命（Vamin 7%，華瑞）樂凡命（Novamin 8.5% 11.4%，華瑞）氨復命15HBC（6.9%,天津氨基酸公司）德安能（Vitaplasma 5%，德國貝朗）（二） 肝用氨基酸1、 特點 含有大量的支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸），部分制劑尚含有鳥氨酸、門冬氨酸、精氨酸、蘋果酸等。2、 適應癥肝性腦病、慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎及亞急性與慢性重型肝炎引

24、起的氨基酸代謝紊亂，是慢性嚴重肝功能衰竭者的必需營養補充品。3、 常用制劑安平（Aminoplasmal-Hepa 10%，德國貝朗）肝腦清HE-1(3.4%) 肝安注射液(Hepatamine 8%)（三） 腎用氨基酸1、 特點含8種必需氨基酸和組氨酸。其特點是蛋白攝入量低（約20-25g），但能滿足身體對必需氨基酸的需要，減少因必需氨基酸與非必需氨基酸比例不當所致的氮代謝產物增加，增加蛋白合成，使氮質血癥減輕及營養狀況好轉。2、 適應癥（1）慢性非終末期腎功能衰竭患者，特別是呈負氮平衡而單用飲食療法不能糾正者及各種透析病人營養不良者；（2）非高分解狀態的急性腎功能衰竭。3、 常用制劑 復合

25、氨基酸9R注射液（腎安，腎必氨 5.53%）（四） 單一氨基酸制劑1、谷氨酰胺（Glutamine，Gln） 作用：（1）小腸的主要能量來源，以維持消化道的正常功能； （2）能幫助肝臟和腎臟清除體內廢物； （3）與白細胞的增殖有關，增強機體的防御機能； （4）同時還幫助其他的免疫細胞殺滅細菌。制劑：力肽（Dipeptiven 20%，華瑞） 多蒙特（20%，四川科倫）2、精氨酸（arginine，Arg） 具有免疫調變作用，有助增強免疫功能。五、 脂肪制劑（一） 脂肪乳劑的特點（1） 脂肪含熱量高，氧化1g脂肪可提供9kcal的熱量；（2） 脂肪乳劑提供人體必需脂肪酸和三酰甘油，可維持人體脂肪

26、組織的恒定，防止單獨使用糖進行腸外營養引起的必需脂肪酸缺乏；（3） 脂肪乳劑基本上是等滲液，特別適用于外周靜脈營養；（4） 脂肪乳劑可作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素；（5） 脂肪乳劑無利尿作用，亦不會自尿和糞中丟失。（二） 常用的脂肪乳劑長鏈甘油三酯制劑：英脫利匹特（Intralipid 10% 20% 30%，華瑞） 力基（Intralipos 10% 20%，廣州綠十字） 長/中鏈甘油三酯制劑：力能MCT（Lipovenros MCT 10% 20%，華瑞） 力保肪寧（Lipofundin 10% 20%，德國貝朗）六、 維生素制劑 維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類

27、。前者包括維生素B族、C和生物素等，后者包括維生素A、D、E、K；水溶性維生素在體內無儲備，長期TPN時常規提供多種維生素可預防其缺乏。脂溶性維生素在體內有一定的儲備，短期禁食者不致缺乏。在應激狀態下，人體對部分水溶性維生素，如C、B6等的需要量增加。（一） 水溶性維生素制劑：水樂維他（Soluvit N，華瑞）（二） 脂溶性維生素制劑：維他利匹特（Vitalipid，華瑞）（三） 復合維生素制劑：施尼維他（Cernevit，百特）七、 微量元素和電解質制劑（一） 微量元素制劑 對臨床較具實際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養物質的代謝、上皮生長、創傷

28、愈合等生理過程。制劑：安達美（Addamel N，華瑞） 派達益爾（Ped-el，華瑞）（二） 電解質制劑TPN病人，鈉的供應量約為40120mEq/d。在有大量引流、額外喪失時需相應增加。鉀氮的基本比例為510mEq1g，能量與鉀的比例約為4180kJ50mEq。合成代謝時，磷進入骨胳肌和肝細胞，可致血磷水平下降；可按4180kJ1820mEq磷的比例補充；同時勿忘鈣的補充。長期TPN，尤其胃腸減壓致胃腸液大量丟失時可發生鎂缺乏。鎂的每天補充量約為25mEq。制劑：各種濃度的氯化鉀（10%）、乳酸鈉（11.2%）、氯化鈉（10%）、葡酸鈣（10%）、硫酸鎂（25%）、碳酸氫鈉、氯化鈣等，必要時也用谷氨酸鈉和谷氨酸鉀。有機磷酸鹽制劑格列福斯（Glycophos，華瑞）。八、 糖類制劑（一）葡萄糖葡萄糖是腸外營養時主要的非蛋白質能源之一，成人每天需要量為45g/kg體重，每天葡萄糖的供給量不宜超過30