長沙市醫療保險(yīliáobǎoxiǎn)

協議醫療機構醫療服務考核細則

長沙市醫療保險(yīliáobǎoxiǎn)管理服務局制訂2016年3月第一頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀考核(kǎohé)評分

采取日常監管考核、基金智能審核系統考核、年終指標(zhǐbiāo)考核相結合的方式，各項均按百分制記分。

協議醫療機構年度考核總分=日常監管考核得分×60%+審核系統考核得分×20%+年終指標考核得分×20%。第二頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀考核(kǎohé)結果協議醫療機構年度考核總分與兌付醫療服務質量保證金掛鉤。1、得分90分及以上，兌付100%的保證金，通報表揚；2、得分80分至89分，兌付80%的保證金；3、得分70分至79分，兌付70%的保證金；4、得分60分至69分，兌付60%的保證金；5、得分50分至59分，兌付40%的保證金；6、得分30分至49分，兌付20%的保證金；7、得分不滿30分的，不兌付保證金，并提出(tíchū)警告，給予通報批評。第三頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀長沙市醫療保險(yīliáobǎoxiǎn)協議醫療機構日常醫療服務考核表醫療保險服務管理（40分）藥品及診療(zhěnliáo)項目管理（25分）收費管理（5分）信息管理傳輸及財務管理（15分）病案檔案管理（10分）其他（5分）第四頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀醫療保險(yīliáobǎoxiǎn)服務管理（40分）編號考核內容評分標準1無掛床住院、冒名頂替，無虛造費用、虛假住院等違規行為掛床住院，每例扣5分；冒名頂替、虛造費用，每例扣10分；虛假住院，每例扣20分2嚴格掌握入院指征，不得拒收符合住院條件的參保人員違反本條，每例扣10分3不得將病種分值、單病種包干費用標準和家庭病床包干費用標準作為病人費用限額執行，無分解住院和催趕病人的現象，不得要求參保人員在門診或另設自付帳號交費違反本條，每例扣5分4不得升級診斷、高套病種分值違反本條，每例扣5分第五頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀醫療保險服務(fúwù)管理（40分）編號考核內容評分標準5嚴格把握醫療保險政策，不得將不符合醫保政策范圍的醫療費用納入醫保報銷違反本條，每例扣5分6不得擅自減免參保人員自付費用，不得有誘導參保人員住院的行為違反本條，每例扣5分7嚴格執行單病種包干結算政策違反本條，每例扣2分8住院前72小時內的不間斷的急診搶救費用（同一家醫院）必須納入住院費用結算違反本條，每例扣2分第六頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀藥品(yàopǐn)及診療項目管理（25分）編號考核內容評分標準9藥品及診療項目的使用必須嚴格按照“三個目錄”規定執行違反本條，違約違規金額每100元扣1分10藥品及診療項目的使用符合“四吻合”原則：即住院醫囑、治療單、住院費用明細清單、病程記錄相吻合違反本條，違約違規金額每100元扣1分11治療期間用藥連續，藥物轉換合理，無重復用藥、超量用藥及開具與病種無關藥品的現象違反本條，違約違規金額每100元扣1分12診療項目必須與疾病相符，檢查結果必須有相應的分析及處理違反本條，每例扣2分第七頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀藥品(yàopǐn)及診療項目管理（25分）編號考核內容評分標準13使用內置材料必須與診療項目相符，有嚴格的使用指征，并履行相應的審批手續違反本條，違約違規金額每100元扣1分14出院帶藥情況必須在醫囑及出院記錄中詳細記錄，出院帶藥（限口服藥）不超過4種，急性病不超過7天的量，慢性病不超過15天的量，不得帶檢查和治療項目出院違反本條，違約違規金額每100元扣1分15特殊病種門診實行按批準病種用藥，無超量開藥（不超過1個月的用量）、無開處與特門批準病種無關的藥物和診療項目違反本條，違約違規金額每100元扣1分第八頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀收費(shōufèi)管理（5分）編號考核內容評分標準16嚴格按照協議約定的物價標準收費，無亂收費、超標收費、分解收費現象違反本條，違約違規金額每100元扣1分17費用歸類準確，無費用沖抵、挪移現象違反本條，違約違規金額每100元扣1分第九頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀信息管理傳輸(chuánshū)及財務管理（15分）編號考核內容評分標準18建立信息安全管理制度。不得泄漏醫保信息系統中參保人員個人隱私信息；接入市醫保局域網的設備不得再次接入Internet或其他不安全網絡；不得對中心服務器進行惡意掃描或攻擊違反本條，扣5分19實現HIS系統與醫保信息系統對接，參保患者的費用信息必須通過接口進行數據傳輸，但不得有多個不同接口程序版本切換管理的情況違反本條，扣5分20不得擅自在后臺修改醫院本地醫保數據庫違反本條，扣5分21要準確上傳參保患者的聯系電話、出院診斷、住院床位號、病區科室、主治（處方）醫生、死亡信息等信息，并與對接好的HIS系統數據保持一致違反本條，每例扣1分第十頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀信息管理傳輸(chuánshū)及財務管理（15分）編號考核內容評分標準22每日產生的醫療費用必須按實際情況實時上傳至醫保信息系統，有特殊情況的不得超過3個工作日，并與對接好的HIS系統數據保持一致違反本條，扣5分23上報費用明細（清單）編碼必須與匹配通過的目錄編碼保持一致，與醫院HIS系統實際編碼保持同步，不得進行中間轉換或篡改違反本條，扣5分24按規定據實開支現金，不得坐支現金違反本條，扣5分25必須真實完整地記錄庫存藥品及材料的購入、領用、結存情況，并妥善保管好臺賬及相關憑證違反本條，扣5分26必須及時準確提供參保人員住院押金收據和個人自付費用發票等會計資料違反本條，扣5分第十一頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀病案(bìngàn)檔案管理（10分）編號考核內容評分標準27病案資料必須連續完整，能真實反映醫療行為及醫療內容全貌違反本條，每例扣2分28特殊病種門診必須建立全面系統的原始檔案，保管好相應的憑證資料備查違反本條，每例扣2分29兩次住院間隔小于28天的必須嚴格審批程序，并存有書面手續備查違反本條，每例扣2分30嚴格意外傷害審批流程，且門急診資料、意外傷害審批表等審批資料必須妥善歸檔備查違反本條，每例扣2分第十二頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀長沙市醫療保險協議(xiéyì)醫療機構年終考核指標醫療機構等級考核內容考核指標評分標準說明三級住院患者抗菌藥物使用率（住院患者使用抗菌藥物的人次/總出院人次）≤60%每高于一個百分點，扣2分其中綜合醫院、兒童醫院、婦產醫院不超過60%，口腔醫院不超過70%，腫瘤醫院不超過40%，精神病醫院不超過5%藥品比例（藥品費用/總費用）≤40%每高于一個百分點，扣2分其中腫瘤醫院不超過50%化驗檢查比例(化驗檢查及特殊檢查費用之和/總費用）≤20%每高于一個百分點，扣2分

第十三頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀長沙市醫療保險協議醫療機構年終考核(kǎohé)指標醫療機構等級考核內容考核指標評分標準說明二級住院患者抗菌藥物使用率（住院患者使用抗菌藥物的人次/總出院人次）≤60%每高于一個百分點，扣2分其中綜合醫院、兒童醫院、婦產醫院不超過60%，口腔醫院不超過70%，腫瘤醫院不超過40%，精神病醫院不超過5%藥品比例（藥品費用/總費用）≤50%每高于一個百分點，扣2分

化驗檢查比例(化驗檢查及特殊檢查費用之和/總費用）≤20%每高于一個百分點，扣2分

第十四頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀長沙市醫療保險協議(xiéyì)醫療機構年終考核指標醫療機構等級考核內容考核指標評分標準說明一級住院患者抗菌藥物使用率（住院患者使用抗菌藥物的人次/總出院人次）≤60%每高于一個百分點，扣2分其中綜合醫院、兒童醫院、婦產醫院不超過60%，口腔醫院不超過70%，腫瘤醫院不超過40%，精神病醫院不超過5%藥品比例（藥品費用/總費用）≤55%每高于一個百分點，扣2分

化驗檢查比例(化驗檢查及特殊檢查費用之和/總費用）≤15%每高于一個百分點，扣2分

第十五頁，共十七頁。醫保考核細則條款解讀謝謝(xièxie)大家！第十六頁，共十七頁。03十一月2022醫保考核細則條款解讀內容(nèiróng)總結長沙市醫療保險

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