1、評(píng)估和觀察要點(diǎn) 病情、配合情況、自理能力、心理狀況 生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等 女性患者是否在月經(jīng)期、指甲、飾品，義齒 患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)知程度第1頁/共58頁術(shù)前護(hù)理 術(shù)前了解病人、親屬的心理活動(dòng)，采取針對(duì)性護(hù)理措施，以消除其不良心理反應(yīng)，以便配合保證手術(shù)順利進(jìn)行。第2頁/共58頁術(shù)前護(hù)理 遵醫(yī)囑完善術(shù)前各種檢查、化驗(yàn)、備血、備皮、藥物過敏試驗(yàn)等操作。第3頁/共58頁若出現(xiàn)皮試陽性應(yīng)通知醫(yī)生、告知病人、做好交接班，并在電腦，病志做好皮試結(jié)果標(biāo)識(shí)同時(shí)在床頭卡、病志做好特殊標(biāo)識(shí)第4頁/共58頁術(shù)前護(hù)理 依據(jù)不同疾病對(duì)病人進(jìn)行健康宣教和術(shù)前功能訓(xùn)練1.呼吸道：深呼

2、吸、有效咳嗽咳痰；戒煙酒2.胃腸道：禁食水、床上排便、腸道準(zhǔn)備3.備皮第5頁/共58頁為何進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽 深呼吸可以鍛煉呼吸肌，改善呼吸功能 有效咳嗽可以促進(jìn)氣道遠(yuǎn)端的分泌物排出第6頁/共58頁如何進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽 病人坐位，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個(gè)枕頭 進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣3-5秒，然后縮唇(撅嘴呈吹口哨樣)，緩慢通過口腔盡可能呼氣。 再深吸一口氣后屏氣35秒，身體前傾，進(jìn)行23次短促有力咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出。第7頁/共58頁術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。如有發(fā)熱、血壓過高、有月經(jīng)來潮等情況均應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生

3、。第8頁/共58頁術(shù)前護(hù)理術(shù)晨護(hù)理 取下義齒、眼鏡、手表、發(fā)夾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等飾物（女病人不化妝，禁止使用發(fā)膠一類的化妝品），更換清潔衣褲。 遵醫(yī)囑留置胃管，術(shù)前用藥，備好病歷、術(shù)中帶藥、CT片、磁共振片、導(dǎo)尿包、胸腹帶等術(shù)中物品，讓病人排尿后，送往手術(shù)室。第9頁/共58頁術(shù)前護(hù)理術(shù)晨護(hù)理 準(zhǔn)備好麻醉床、術(shù)后所需物品，如氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、軟墊、尿不濕等。麻醉床圖片第10頁/共58頁術(shù)后護(hù)理麻醉復(fù)蘇護(hù)理 全身麻醉未清醒者，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時(shí)清理口腔分泌物或嘔吐物，防止舌后墜。注意保暖和避免意外損傷； 椎管內(nèi)麻醉者去枕平臥6-8h； 全麻清醒后及局麻者，視手術(shù)和病情需求安置體位。

4、上雙側(cè)床檔保護(hù)上雙側(cè)床檔保護(hù)第11頁/共58頁術(shù)后護(hù)理 同手術(shù)室護(hù)士全面交接術(shù)中及術(shù)后情況。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)保護(hù)各種管道。第12頁/共58頁術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察生命體征，定時(shí)監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄。第13頁/共58頁術(shù)后護(hù)理警惕生命體征變化 收縮壓160mmHg或90mmHg或動(dòng)態(tài)迅速上升或下降30mmHg。 心率120次/分或60次/分或動(dòng)態(tài)迅速變化20次/分。 呼吸次數(shù)30次/分或10次/分。 腋溫39或36。 SPO290%。第14頁/共58頁術(shù)后護(hù)理切口護(hù)理 觀察切口有無出血、滲血、滲液，如傷口敷料有滲血或引流管內(nèi)有新鮮血流出，每小時(shí)超過100ml，并出現(xiàn)脈速、煩躁、面色蒼

5、白、上肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快輸液速度、補(bǔ)血等治療，并做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備，同時(shí)作好記錄。第15頁/共58頁術(shù)后護(hù)理引流護(hù)理 保持引流管通暢，防止引流管阻塞、打折、扭曲、脫落等，嚴(yán)密觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。每日更換引流袋一次。第16頁/共58頁術(shù)后護(hù)理疼痛護(hù)理 護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及疼痛的因素做出正確評(píng)估，及時(shí)向醫(yī)生反饋，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥。第17頁/共58頁術(shù)后護(hù)理口腔、會(huì)陰護(hù)理 禁食病人每日兩次口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑霧化吸入。 留置導(dǎo)尿病人每日會(huì)陰擦洗兩次，更換尿袋一次。第18頁/共58頁術(shù)后護(hù)理運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后無

6、禁忌癥，指導(dǎo)病人早期下床活動(dòng)，并每日逐漸增加活動(dòng)量，防止并發(fā)癥的發(fā)生，以促進(jìn)身體各機(jī)能的恢復(fù)。第19頁/共58頁術(shù)后護(hù)理飲食指導(dǎo) 局麻病人術(shù)后6h可進(jìn)正常飲食； 全麻非消化道手術(shù)病人，術(shù)后6h無惡心、嘔吐，流食半流食普食。 胃腸手術(shù)禁食水，第三日腸蠕動(dòng)恢復(fù)、排氣排便、胃管拔除后，指導(dǎo)病人進(jìn)少量流食，2-3d后進(jìn)全流食，1-2w半流食。第20頁/共58頁術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理胃腸道并發(fā)癥：持續(xù)不止的惡心、嘔吐、腹脹、便秘，應(yīng)根據(jù) 醫(yī)囑相應(yīng)護(hù)理第21頁/共58頁術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理切口感染： 術(shù)后3-5d 切口疼痛加重，體溫升高、脈快、WBC增高 通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑執(zhí)行各種護(hù)理處置第22頁/共58頁術(shù)后護(hù)

7、理并發(fā)癥護(hù)理切口裂開： 腹部切口裂開常發(fā)生于術(shù)后1w左右 突然增加腹壓，如起床、用力排便、咳嗽、嘔吐時(shí)，切口劇痛和松開感 安慰，臥床休息，通知醫(yī)生做好相應(yīng)處置第23頁/共58頁術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理肺部感染： 發(fā)熱、呼吸、心率增快、呼吸困難、紫紺、呼吸音減弱或消失 鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽咳痰，叩背、霧化促進(jìn)排痰，必要時(shí)吸痰第24頁/共58頁術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理尿路感染： 病情允許情況下，鼓勵(lì)病人多飲水1000ml/d以上，保持尿量1500ml/d以上400ml第25頁/共58頁術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理血栓性靜脈炎： 術(shù)后長期臥床、活動(dòng)減少的老年病人或肥胖者 患肢抬高、制動(dòng)，忌患肢靜脈輸液，嚴(yán)禁局部按摩，防血

8、栓脫落 預(yù)防：術(shù)后多做下肢活動(dòng)，早日離床第26頁/共58頁術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理褥瘡的防護(hù)： 術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)病人床上活動(dòng)，鼓勵(lì)每2h翻身一次 神志不清、老年、體弱、消瘦病人予軟墊、氣墊床 保持床單元整潔，定時(shí)按摩受壓部位第27頁/共58頁健康教育 根據(jù)病情指導(dǎo)患者適量活動(dòng)，合理膳食。 指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。 指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)傷口、造口（瘺口）及各種引流管的方法。 根據(jù)患者病情及手術(shù)方式，指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。第28頁/共58頁病例11甲狀腺乳頭狀癌患者，男，51歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺腫物伴鈣化2周”入院。腫物直徑約2.0cm，隨吞咽上下移動(dòng)，無頸部壓迫感，無呼吸費(fèi)力，入院診

9、斷：右甲狀腺癌。10月20日在全麻下行右甲狀腺癌根治術(shù)+右頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中病理診斷：右甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)后患者恢復(fù)良好，10月26日患者及其家屬滿意出院。第29頁/共58頁評(píng)估與觀察要點(diǎn) 評(píng)估病人生命體征，有無脈速、血壓升高等甲亢征象。 評(píng)估病人的心理狀態(tài)，能否配合手術(shù)。 觀察頸部腫塊的大小、質(zhì)地、是否隨吞咽上下活動(dòng)，有無聲帶嘶啞、呼吸困難等氣道壓迫征象。第30頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理 耳鼻喉科會(huì)診，檢查聲帶情況。 訓(xùn)練頭頸過伸體位，每日2次，每次0.5-1h，以適應(yīng)手術(shù)。 測量基礎(chǔ)代謝率 基礎(chǔ)代謝率%=(脈率+脈壓)-111 備皮第31頁/共58頁頸過伸體位第32頁/共58頁甲狀腺患

10、者備皮范圍 上起下唇，下至乳頭水平線，兩側(cè)至斜方肌前緣第33頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理吸氧，局部沙袋壓迫4-6h，以防出血，遵醫(yī)囑備氣管切開包第34頁/共58頁 體位，全麻未清醒者，去枕平臥位 6h后或麻醉清醒，病情平穩(wěn)后取斜坡位或半臥位護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理第35頁/共58頁生命體征觀察，特別是呼吸情況頸部腫脹呼吸困難胸悶氣管切開包護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理第36頁/共58頁并發(fā)癥1.局部敷料滲血、流血2.引流血性液100ml/h 持續(xù)3-4h不止 出血1.嗆咳、誤咽2.音調(diào)降低喉上神經(jīng)損傷1.聲音嘶啞（較術(shù)前）2.失音、呼吸困難，甚至窒息喉返神經(jīng)損傷術(shù)后1-4日出現(xiàn)口角麻木、肌肉抽搐等甲狀旁腺損傷高熱3

11、9、脈搏細(xì)速160次/min、嘔吐和精神癥狀等甲狀腺危象第37頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo) 生命體征平穩(wěn)，術(shù)后6h離床活動(dòng) 術(shù)后24h內(nèi)不宜劇烈咳嗽，過頻活動(dòng)，應(yīng)少說話，咳嗽時(shí)按壓頸部傷口第38頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理飲食指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)日禁食水 術(shù)后第1日半流食普食第39頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理健康教育 術(shù)前對(duì)測量基礎(chǔ)代謝率者，告知方法及注意事項(xiàng) 告知術(shù)后引流管護(hù)理 出院指導(dǎo)第40頁/共58頁病例2胃癌 患者，男性，70歲，進(jìn)展期胃癌。“上腹部飽脹不適2月余”為主訴于入院。于10.8在全麻腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃切除、畢I消化道重建術(shù)，術(shù)終回病房，術(shù)中置入三腔喂養(yǎng)管一枚、右頸內(nèi)靜脈置管一

12、枚、肝下引流一枚、留置導(dǎo)尿管一枚。術(shù)后第1日遵醫(yī)囑腸內(nèi)營養(yǎng)治療，停留置導(dǎo)尿，協(xié)助離床活動(dòng)。術(shù)后第5日排氣排便，遵醫(yī)囑拔除三腔喂養(yǎng)管，逐漸恢復(fù)飲食。10.21日患者出院。第41頁/共58頁評(píng)估與觀察要點(diǎn) 健康史：包括年齡、性別、藥物使用情況等。 身體狀況： 癥狀和體征：了解腹部情況。 輔助檢查：了解各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果。 心理-社會(huì)狀況： 了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度。 親屬對(duì)病人的關(guān)心程度等。第42頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理。 加強(qiáng)營養(yǎng)： 給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物 遵醫(yī)囑靜脈輸液。 胃腸道準(zhǔn)備：對(duì)有幽門梗阻的病人，在禁食的基礎(chǔ)上，術(shù)前遵醫(yī)囑用溫生理鹽水洗胃，

13、以減輕胃粘膜的水腫。必要時(shí)清潔灌腸。 術(shù)晨留置胃管，術(shù)中留置尿管。第43頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：觀察病情密切觀察生命體征、神志、尿量、切口滲血、滲液和引流液情況等。第44頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：體位全麻清醒前全麻清醒、血壓平穩(wěn)后第45頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：引流管護(hù)理胃腸減壓： 妥善固定，保持通暢有效，每日兩次口腔護(hù)理、霧化吸入。 注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。第46頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：引流管護(hù)理枕側(cè)或肩側(cè)第47頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：引流管護(hù)理腹腔引流管： 做好心理護(hù)理。 妥善固定管道：避免計(jì)劃外脫管。 保持引流通暢：有無打折、受壓、扭曲、堵管等。 加強(qiáng)無

14、菌管理：定期更換引流袋。 注意觀察記錄：顏色、性質(zhì)、量。第48頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持：補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素。腸內(nèi)營養(yǎng)支持（三腔喂養(yǎng)管）： 妥善固定，保持通暢，防止堵塞，定 時(shí)沖管。 控制輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度和速度。 觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質(zhì) 紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。第49頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：飲食護(hù)理禁食水不脹氣流食軟食普食全流半流食禁忌生、冷、硬、刺激性食物！第50頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：飲食護(hù)理 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可遵醫(yī)囑拔除胃管，逐漸恢復(fù)飲食。 注意少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。 少量多餐。 每次飲食后需觀察病

15、人有無腹部不適。第51頁/共58頁護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理：活動(dòng) 除年老體弱或病情較重者，鼓勵(lì)并協(xié)助病人術(shù)后第1日坐起輕微活動(dòng)。 第2日協(xié)助病人于床邊活動(dòng)。 第3日可在病室內(nèi)活動(dòng)。 活動(dòng)量根據(jù)個(gè)體差異而定，避免過度勞累。第52頁/共58頁護(hù)理措施并發(fā)癥1.胃管引出新鮮血液，24h后仍未停止2.出現(xiàn)嘔血、黑便出血1.術(shù)后2448h。突發(fā)上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征 2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加3.腹腔穿刺出膽汁樣液體1.術(shù)后1周內(nèi) 2.高熱、脈速 3.腹膜炎4.腹腔引流引出含腸內(nèi)容物的渾濁液體吻合口破裂或吻合口瘺十二指腸殘端破裂第53頁/共58頁護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥并發(fā)癥1.術(shù)后410日2.上腹飽脹、鈍痛和嘔吐

16、，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物胃排空障礙（胃癱）大量嘔吐，不能進(jìn)食大量嘔吐，不能進(jìn)食梗阻1.進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)心悸、出汗、全身無力、面色蒼白等2.進(jìn)餐后24小時(shí)，出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫等傾倒綜合征第54頁/共58頁并發(fā)癥1.胃管不斷引出新鮮血液，24h后仍未停止2.出現(xiàn)嘔血、黑便出血十二指腸殘端破裂吻合口破裂或吻合口瘺梗阻胃排空障礙（胃癱）1.術(shù)后術(shù)后2448h2.突發(fā)上腹部劇痛、發(fā)熱突發(fā)上腹部劇痛、發(fā)熱 和腹膜刺激征和腹膜刺激征3.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加4.腹腔穿刺腹腔穿刺出出膽汁樣液體膽汁樣液體傾倒綜合征1.術(shù)后1周內(nèi)2.高熱、脈速3.腹膜炎4.腹腔引流引出含腸內(nèi)容物的渾濁液體1.進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)