乙肝母嬰傳播(chuánbō)的防治策略棗莊市婦幼保健院感染(gǎnrǎn)科董加秀第一頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略乙肝現狀(xiànzhuàng)2006年全國乙型肝炎流行病學調查(diàochá)表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%，據此推算，我國現有的慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例，感染者與患者的比例是4.65:1。——《2010年乙肝防治指南》第二頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略乙肝現狀(xiànzhuàng)乙型肝炎的傳播途徑包括垂直傳播和水平傳播，而母嬰垂直傳播是我國目前慢性HBV感染的主要(zhǔyào)傳播途徑。目前恰值生育高峰，成人期感染率高，更增加了母嬰傳播的機會。第三頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略乙肝攜帶者--妊娠(rènshēn)妊娠期間慢性ＨＢＶ感染對妊娠的影響尚無定論。有研究將ＨＢｓＡｇ陽性的孕婦與對照組比較，在胎齡、出生(chūshēng)體重、早產率、新生兒黃疸發生率、先天性畸形、圍生期死亡率等方面差異均無統計學意義。第四頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略母嬰傳播(chuánbō)風險母嬰垂直傳播包括3個層面的感染：圍產期感染、子宮內感染、哺乳期感染。圍產期感染因涵蓋了妊娠２８周到產后１周的時間段，不利于研究傳播機制另外有的分為(fēnwéi)三個階段，即宮內傳播、產時傳播、產后傳播。宮內傳播又可根據妊娠齡進一步劃分為(fēnwéi)妊娠早期、中期和晚期傳播。第五頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略傳播(chuánbō)機制宮內傳播：ＨＢＶ直接感染(gǎnrǎn)胎盤并通過胎盤進一步感染(gǎnrǎn)胎兒，已有研究發現ＨＢＶ能夠“感染(gǎnrǎn)”各種胎盤細胞，包括母體蛻膜細胞、胎盤滋養細胞和絨毛毛細血管內皮細胞。宮內傳播也可能由母體與胎兒血液直接接觸引起。ＨＢＶ是否通過直接感染生殖細胞，以致在胚胎形成之初就已感染尚不清楚。第六頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略傳播(chuánbō)機制產時傳播：包括嬰兒暴露于宮頸分泌物及產婦的血液中。對HBsAg陽性的孕婦。應避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間。保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會.產后傳播：可能有密切接觸、哺乳(bǔrǔ)等，但流行病學依據不足。

第七頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略慢性(mànxìng)化機制感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素(yīnsù)。在圍生(產)期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5~10％發展為慢性感染。第八頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略感染的危險(wēixiǎn)因素母親血清HBeAg陽性、高HBsAg滴度、高HBVDNA水平。ＨＢｅＡｇ陽性孕婦所生的嬰兒有近９０％的概率發展成為慢性ＨＢＶ感染；但現在認為ＨＢＶＤＮＡ水平是最重要(zhòngyào)的因素，產婦HBV-DNA≥108copies/ml與宮內傳播明顯升高有相關性。第九頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略感染的危險(wēixiǎn)因素目前為止，流行病學證據表明，在充分主被動免疫的條件下，分娩方式（自然生產(shēngchǎn)／剖宮產／會陰側切）與母嬰傳播的風險無明顯相關性。第十頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略措施(cuòshī)（嬰兒）目前采取的新生兒主動免疫及被動免疫主要是盡可能減少圍產期感染(gǎnrǎn)及哺乳期感染(gǎnrǎn)，可使感染(gǎnrǎn)率降低80%～95%。即使采取了上述免疫接種措施，仍有５％～１０％的ＨＢｅＡｇ陽性孕婦所生的嬰兒感染ＨＢＶ。第十一頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略妊娠晚期(wǎnqī)注射HBIG的問題在我國，以婦產科醫師和婦幼保健人員為主的醫務工作者經研究后認為，在妊娠晚期，給HBV慢性感染的妊娠婦女注射HBIG，可以降低(jiàngdī)HBV母嬰傳播危險。因此，有些學者主張妊娠婦女在妊娠晚期接受HBIG注射。第十二頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略妊娠晚期注射(zhùshè)HBIG可預防母嬰傳播嗎？但是，這些相關文獻均是來自我國的研究，而且這些研究并非隨機對照研究。另外，世界衛生組織及我國衛生部也都沒有(méiyǒu)建議采用該方法預防HBV的母嬰傳播。第十三頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略妊娠晚期注射HBIG可預防(yùfáng)母嬰傳播嗎？1、量的問題？是否真的可中和妊娠婦女體內的大部分病毒。2、可能會導致HBV免疫逃逸株的產生？如果該免疫逃逸株在人群中傳播，那么，目前的乙肝疫苗就可能無法成功預防(yùfáng)HBV感染。——有個案報道使用ＨＢＩＧ后Ｓ基因發生突變（如典型的Ｇ１４５Ｒ變異），使其逃避ＨＢＩＧ的中和作用，并引起新生兒暴發性肝炎或慢性感染。因此，不建議采用該方法來阻斷HBV母嬰傳播。第十四頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略免疫阻斷(zǔduàn)方法（新生兒）一、單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播(chuánbō)的阻斷率為87.8%。0、1、6的乙肝疫苗接種：接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞(CHO)乙型肝炎疫苗。第十五頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略免疫阻斷(zǔduàn)方法二、在出生后4-6h內注射乙型肝炎免疫(miǎnyì)球蛋白(HBIG)，劑量應≥100IU，在半月時加強一支HBIG，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。第十六頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略接種乙型肝炎疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少可持續12年因此，一般人群不需要(xūyào)進行抗-HBs監測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監測，如抗-HBs<10mIU/mL，可給予加強免疫第十七頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略妊娠(rènshēn)合并慢性乙型肝炎的預防/治療策略母體妊娠期間全程(quánchéng)定期監測肝功能、HBVDNA水平，評估母體是否有肝病進展，是否需要抗病毒治療等；按標準給新生兒主動與被動免疫，以減少圍產期HBV感染。第十八頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略計劃(jìhuà)妊娠（1）如果基線HBVDNA水平(shuǐpíng)較低（對于HBeAg陽性者HBVDNA<105copies/ml；對于HBeAg陰性者HBVDNA<104copies/ml），且沒有明顯纖維化者，暫不進行抗病毒治療，妊娠期間進行監測。第十九頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略計劃(jìhuà)妊娠（2）如果基線HBVDNA水平較高，且有明顯肝纖維化但沒有肝硬化，建議先進行抗病毒治療。如果停藥后能持續應答，則可妊娠(rènshēn)，妊娠(rènshēn)期間進行監測。第二十頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略計劃(jìhuà)妊娠（3）如果(rúguǒ)妊娠前已有肝硬化，則建議妊娠前先進行抗病毒治療，并選用LMV或TDF或LDT。第二十一頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略計劃(jìhuà)妊娠一種是暫時停藥，全程監測HBVDNA和ALT水平，妊娠第三階段再根據具體情況決定是否抗病毒治療，但只適用于肝炎程度輕，出現嚴重(yánzhòng)反彈或疾病進展的危險性較小的患者；第二十二頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略計劃(jìhuà)妊娠另一種是全程持續(chíxù)抗病毒治療，但應改為LMV或TDF或LDT。第二十三頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略產后(chǎnhòu)管理問題之一是，產后母體(mǔtǐ)是否繼續抗病毒治療？產后停用核苷類藥物治療可能會導致肝炎反彈，因此應該在產后繼續密切監測HBVDNA水平，根據具體情況決定口服抗病毒治療是否繼續。第二十四頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略產后(chǎnhòu)管理問題之二是，產后可否給新生兒哺乳？

一般來說，如果產婦沒有(méiyǒu)抗病毒治療，新生兒已經及時接受主動和被動免疫預防，母乳喂養不會增加新生兒感染HBV的危險；如果產婦已接受了抗病毒治療，則需謹慎決定是否哺乳，因為這些藥物在哺乳期暴露對新生兒的安全性尚未得到證實。第二十五頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略措施(cuòshī)(父親）1、對于計劃授孕的處理：可以(kěyǐ)先予抗病毒治療，等待獲得持續治療應答，停藥一段時間后授孕；或抗病毒治療前先授孕，后進行抗病毒治療。第二十六頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略措施(cuòshī)(父親）2、對于正在接受抗病毒治療者的計劃授孕，干擾素類藥物必須在停藥3個月以上(yǐshàng)才能授孕；而核苷類藥物治療后，對于病情較輕者可停藥2周以上(yǐshàng)，后授孕，而對于病情較重者不能停藥者可換成LMV或TDF或LDT一段時間后，后授孕。第二十七頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略措施(cuòshī)(父親）3、對于口服核苷類藥物期間(qījiān)男性意外授孕者，在充分知情溝通后，女方可繼續妊娠，并密切觀察；但對于干擾素治療期間(qījiān)男性意外授孕者，建議女方終止妊娠。第二十八頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略總結(zǒngjié)1、乙肝感染者是可以懷孕生孩子(háizi)。2、主被動免疫可以降低新生兒感染乙肝—80-95%.3、經過免疫阻斷后的新生兒可以母乳喂養。4、第一胎免疫阻斷失敗的，第二胎懷孕后第28-32周可以進行服用核苷類藥物至出生。至于哺乳期是否繼續服用尚無詢證醫學證明，本人認為可以停掉。5、乙肝孕婦懷孕后期不需注射乙肝免疫球蛋白。第二十九頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略臨床醫生面臨的不僅是一個病人的疾病問題，而且更是面臨來自一個家庭、甚至一個家族的社會問題！針對妊娠與抗HBV治療這個嚴峻的醫學與社會問題，如何最大限度地避免風險、最大限度地獲得收益，尚需要不斷積累更多的循證醫學證據。對于迫切渴望(kěwàng)孩子的家庭，應在充分告知患者的收益與風險，在充分權衡利弊的情況下，仍由患者及其家庭做出決定!

第三十頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略妊娠合并(hébìng)慢性乙型病毒性肝炎管理線路圖第三十一頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略孕婦篩查：HbsAg（+）早孕基線評估：ALT/HBVDNA/血清標記物，肝硬化中孕評估（26-28W）：ALT/HBVDNANOYESHBVDNA>107copies/mlHBVDNA>106copies/ml晚孕（26-29W）:考慮LAM/LDT/TDF抗病毒治療產后1月根據病情決定是否停藥，并于產后1、3、6月監測ALT/HBVDNA如果出現肝炎活動，觀察血清學轉換情況ALT>2倍ULN,HBVDNA>105copies/ml或伴有肝硬化，考慮LAM、LDT、TDF抗病毒治療新生兒出生后予乙肝疫苗和HBIG聯合免疫新生兒于0、7月抽血查HBVDNA/HBV血清標記物既往有HBV(+)嬰兒生產史第三十二頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略謝謝(xièxie)第三十三頁，共三十五頁。乙肝母嬰傳播的防治策略思考題1、乙肝免疫阻斷的方法是什么？2、孕產婦查出乙肝要做哪些(nǎxiē)相關處理？第