1、歐洲、北美、中國慢性(mn xng)前列腺炎診治指南比較北京大學(bi jn d xu)泌尿外科研究所張凱第一頁，共五十五頁。背景(bijng)歐洲EAU：CPP指南，20032008北美NIH-CPCRN：CP診療共識，1997-中國CUA：前列腺炎(qin li xin yn)診治指南，2007第二頁，共五十五頁。比較(bjio)比較的內容對CP的認識（概念(ginin)、分類）診斷治療實踐比較的意義同：了解共識異：認識爭議變：了解進展第三頁，共五十五頁。前列腺炎(qin li xin yn)NIH分類類型名稱特征急性細菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染癥狀和全身癥狀，菌尿慢性細菌性前列

2、腺炎（CBP）5-8%反復發作下尿路感染，細菌定位在前列腺慢性前列腺炎/慢性骨盆痛綜合征（CPPS）90%骨盆區疼痛和不適，各種排尿癥狀和性功能異常，無明顯感染跡象A炎癥性CPPS約50%EPS/VB3/精液中可見多量的WBCB非炎癥性CPPS約50%EPS/VB3/精液中WBC正常無癥狀炎癥性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3/精液呈炎性表現，但無臨床癥狀第四頁，共五十五頁。第五頁，共五十五頁。第六頁，共五十五頁。EAU指南(zhnn)名詞慢性骨盆疼痛(chronic pelvic pain)男性或女性骨盆相關結構的非惡性疼痛。慢性疼痛的病例，疼痛癥狀應持續或反復6個月以上如果已證實疼痛

3、非急性，或證實存在中樞敏感化(central sensitization)疼痛機制，則無論疼痛時間如何，都可以認為是慢性疼痛幾乎(jh)所有的患者，都存在認知、行為、性功能和情感方面的消極后果。第七頁，共五十五頁。EAU指南(zhnn)名詞骨盆疼痛綜合征(pelvic pain syndrome)持續或反復發作的骨盆疼痛，伴有下尿路、性功能、結腸或婦科疾病的癥狀。未證實(zhngsh)感染或其他明顯的病理情況。第八頁，共五十五頁。EAU指南(zhnn)名詞前列腺疼痛綜合征(prostate pain syndrome)持續或反復發作的前列腺疼痛，伴有尿路或/和性功能障礙的癥狀。未證實感染或其他

4、明顯的病理情況。本定義修正了NIH的前列腺炎定義和分類，且包含了被描述為“慢性骨盆疼痛綜合征”的情況。引用NIH的分類系統，前列腺疼痛綜合征可分為(fn wi)A型（炎癥型）和B型（非炎癥型）第九頁，共五十五頁。EAU指南CP章節(zhngji)：簡介Chronic prostatitis is an obscure and poorly understood disease慢性前列腺炎是一個模糊的知之甚少的疾病身體路徑的限制使研究前列腺存在困難 病因學不確定 沒有突出的臨床特征 沒有統一(tngy)的診斷指標 療程漫長第十頁，共五十五頁。定義(dngy): EAU 03與慢性骨盆疼痛相關(x

5、inggun)的慢性前列腺炎定義為：骨盆區域不適或疼痛，標本培養陰性，前列腺特異的標本（精液、前列腺按摩液、按摩后尿液）白細胞計數無意義（defined as discomfort or pain in the pelvic region with sterile cultures of specimens and insignificant white blood cell counts in prostate-specific specimens）相當于NIH分類之category IIIB第十一頁，共五十五頁。定義(dngy): EAU 08骨盆區域不適或疼痛至少3個月，標本培養陰性(y

6、nxng)，且前列腺特異的標本白細胞計數有意義或無意義（ discomfort or pain in the pelvic region over a minimum of 3 months, with sterile specimen cultures and either significant, or insignificant, white blood cell counts in prostate-specific specimens）相當于NIH分類之category III第十二頁，共五十五頁。定義(dngy) 08目前，無論在診斷還是治療方面，區分(qfn)炎癥性(NIH Ca

7、t. IIIA)和非炎癥性(NIH Cat. IIIB) CP/CPPS都沒有臨床意義（ there are no clinically relevant diagnostic or therapeutic results arising from differentiating inflammatory from non-inflammatory CP/CPPS）因此，認為CP/CPPS Cat. III是一個整體第十三頁，共五十五頁。定義(dngy): CUA07慢性前列腺炎是指：前列腺在病原體或/和某些(mu xi)非感染因素作用下，患者出現以骨盆區域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一

8、組疾病中國指南采用NIH分類 前列腺炎(qin li xin yn)診斷治療指南2007第十四頁，共五十五頁。發病(f bng)機制 EAU03&08CP/CPPS的病因學和病理生理仍是一個(y )迷（remains a mystery）急性細菌性前列腺炎是一個與慢性前列腺炎綜合征不同的疾病CPPS的患者沒有炎癥的證據；患者沒有尿道炎、泌尿生殖腫瘤、尿道狹窄或影響膀胱的神經性疾病，也沒有明顯的上尿路疾病（renal tract disease）第十五頁，共五十五頁。CUA2007:慢性(mn xng)前列腺炎的病原體型前列腺炎(qin li xin yn)以逆行感染為主主要為葡萄球菌屬其次為大

9、腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等前列腺炎診斷(zhndun)治療指南（2007版）, 人民衛生出版社第十六頁，共五十五頁。CUA2007:慢性(mn xng)前列腺炎的病原體a型前列腺炎常規細菌檢查未能分離出病原體局部原核生物DNA檢出率可高達77%可能(knng)與厭氧菌及細菌變異為L型有關也可能是沙眼衣原體、支原體、寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結核分支桿菌等前列腺炎(qin li xin yn)診斷治療指南（2007版）, 人民衛生出版社第十七頁，共五十五頁。拜復樂抗菌更廣譜(un p)、抗菌活性更強第十八頁，共五十五頁。比較(bjio)比較的內容對CP的認識（概念、分類）診斷治療(zhli

10、o)實踐比較的意義同：了解共識異：認識爭議變：了解進展第十九頁，共五十五頁。診治：CUA指南(zhnn)要點是以癥狀為特征的一組疾病(jbng)，臨床綜合征排除性診斷治療以改善癥狀為目標，按NIH分型給予綜合治療前列腺炎前列腺炎癥第二十頁，共五十五頁。診斷(zhndun)：EAU 03/08Despite the implications of the name, chronic prostatitis is a symptomatic diagnosis (03&08) 雖然名詞上提示“炎癥”，但慢性(mn xng)前列腺炎是一個癥狀性診斷第二十一頁，共五十五頁。QoL生活質量評估是有用的(

11、useful) (EAU03)應該進行生活質量評估(should also be measured)，因為患者生活質量可以(ky)如同急性心梗、不穩定心絞痛或Crohns病一樣 (EAU08)第二十二頁，共五十五頁。癥狀(zhngzhung)評分可信的、有效的癥狀和生活質量評分是 CPSI and IPSS (EAU03)推薦使用以上評分進行基本的評估和治療檢測(recommended for the basic evaluation and therapeutic monitoring)， 已翻譯成多種歐洲國家(guji)文字并應用 (EAU08)第二十三頁，共五十五頁。實驗室診斷(zhnd

12、un): EAU 03&08以四杯法細菌定位試驗為基礎 (gold standard)但對絕大多數泌尿外科醫師來說，這個檢查過于復雜 兩杯法(PPMT)可以(ky)提高檢查的效率和性價比，其準確率可達96第二十四頁，共五十五頁。第二十五頁，共五十五頁。第二十六頁，共五十五頁。治療(zhlio): EAU03治愈目前不是一個現實的目標，所以控制癥狀(zhngzhung)是提高生活質量的唯一途徑 （symptom management is the only route to an improvement in quality of life）第二十七頁，共五十五頁。治療(zhlio): EAU0

13、8因CP/CPPS病因不清，許多治療都基于經驗(jngyn)大多數病人需要聯合多種治療法，以主要癥狀為目標，并考慮到合并的疾病過去幾年，RCT研究的結果推進了標準的和新的治療選擇第二十八頁，共五十五頁。治療(zhlio)原則：III型(CUA2007)慢性(mn xng)前列腺炎的臨床進展性不明確，不足以威脅患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治療慢性前列腺炎的治療目標主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質量慢性前列腺炎的療效評價應以癥狀改善為主前列腺炎診斷治療(zhlio)指南2007第二十九頁，共五十五頁。Alpha-blockers來自最近RCT研究的、越來越多的證據顯示，alp

14、ha-blockers, 如 terazosin, alfuzosin, doxazosin, tamsulosin能夠減輕(jinqng)CP/CPPS的排尿癥狀和疼痛 大約50-60% 的患者能夠緩解癥狀第三十頁，共五十五頁。Alpha-blockers9個試驗的meta-analysis (n = 734) 顯示，在至少治療3個月時， NIH-CPSI or I-PSS 顯著(xinzh)降低meta-analysis 顯示，治療對疼痛缺乏有益的作用 沒有經過治療的，或新診斷的患者更可能對alpha-blockers治療有反應嚴重的、反復治療的患者在短期內療效與安慰劑無顯著性差異，在評價

15、alpha-blocker療效前，應至少應用3-6 個月第三十一頁，共五十五頁。Antibiotic therapy因為抗生素治療改善了部分患者的癥狀，所以經驗性的抗生素治療被廣泛應用患者如對抗生素治療有反應，應維持治療4-6周甚至更長時間 前列腺特異的標本的細菌培養(piyng)、白細胞和抗體情況不能預測抗生素治療的效果，前列腺活檢的細菌培養(piyng)與健康對照無差異第三十二頁，共五十五頁。Antibiotic therapytrimethoprim sulphamethoxazole的長期療效仍然不好 More encouraging results have been obtaine

16、d with quinolones 喹諾酮類藥物包括ciprofloxacin, ofloxacin獲得(hud)了較多的令人鼓舞的結果After one unsuccessful course of a quinolone antibiotic over 46 weeks, other therapeutic options should be offered 使用一個療程喹諾酮類藥物4-6周后，如不成功，應提供其他治療選擇第三十三頁，共五十五頁。II型：抗生素根據(gnj)細菌培養結果和藥物穿透前列腺的能力選擇抗生素常用的抗生素是氟喹諾酮類藥物（如環丙沙星、左氧氟沙星 ）、四環素類和磺胺類

17、前列腺炎確診后，抗生素治療療程為46周，其間應對患者進行階段性的療效評價療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素不推薦前列腺內注射抗生素的治療方法前列腺炎(qin li xin yn)診斷治療指南2007第三十四頁，共五十五頁。II型：氟喹諾酮雙盲研究(ynji)Bundrick W, .Urology, 2003, 62(3):537-541. 第三十五頁，共五十五頁。氟喹諾酮擴大(kud)研究II型患者 group 1, 傳統的泌尿系統病原體（大腸桿菌、腸球菌(qijn)等） N=146Group2, 非傳統的泌尿系統病原體（凝固酶陰性的金葡、鏈球菌等） N=115 107 41曾接受其他抗生素

18、治療ciprofloxacin或levofloxacin 4周， 隨訪6個月細菌清除率：74.0% vs 78.3% (p = 0.47)臨床癥狀緩解率：76.6% vs 70.4%, (p = 0.26)隨訪6個月穩定：70.5% vs 72.8% (p = 0.75)Nickel JC, et al. J Urol. 2008. 第三十六頁，共五十五頁。III型：抗生素A型抗生素治療大多為經驗性治療理論基礎(jch)是推測某些常規培養陰性的病原體導致了該型炎癥的發生推薦先口服氟喹諾酮等抗生素24周，然后根據療效反饋決定是否繼續抗生素治療只在臨床癥狀確有減輕時，才建議繼續應用抗生素推薦的總療

19、程為4 6周部分此型患者可能存在沙眼衣原體、溶脲脲原體或人型支原體等細胞內病原體感染，可以口服四環素類或大環內酯類等抗生素治療B型不推薦使用抗生素治療 前列腺炎(qin li xin yn)診斷治療指南2007第三十七頁，共五十五頁。NSAIDsNSAIDs may have favourable results in some patients第三十八頁，共五十五頁。Phytotherapy一個pollen extract (Prostat/Poltit)的RCT研究顯示，治療組的癥狀顯著緩解另一個前瞻性研究顯示，6個月的療程后，Cernilton N有 36% 的治愈率在一個小規模的RCT

20、研究，Quercetin（一種多酚類的生物黃酮）顯著改善NIH-CPSI大劑量口服PPS, 如同在間質性膀胱炎的應用，能顯著減輕CP/CPPS癥狀并提高生活質量(zhling)，提示二者之間有共同的病因學第三十九頁，共五十五頁。Supportive therapies生物反饋、放松鍛煉、改變生活(shnghu)方式（如節食。一個小型的、空白對照的雙盲研究發現，4周的電磁治療有顯著的療效，且可維持1年以上一些患者報告熱療有效，如經直腸或尿道熱療第四十頁，共五十五頁。Surgical managementTUI, TURP, RP作用非常有限，且需要附加的、特殊的適應癥前列腺transurethr

21、al needle ablation (TUNA)的療效(lioxio)僅與空白對照相當第四十一頁，共五十五頁。第四十二頁，共五十五頁。第四十三頁，共五十五頁。TURP患者血清(xuqng)及前列腺組織內的莫西沙星濃度Wagenlehner FME, et al. J. Chemotherapy. 2006, 18 (5 ) :485-489第四十四頁，共五十五頁。患者(hunzh)入選39例BPH行TURP患者，術前尿液無菌（104cfu/ml）排除(pich)標準：已確診為前列腺癌的患者無癥狀性細菌尿或尿路感染4天前使用(shyng)過抗生素（或7天前使用(shyng)過阿奇霉素）有喹諾酮

22、類藥物過敏史嚴重的心、腎、肝功能不全癲癇藥物或酒精成癮者Wagenlehner FME, et al. J. Chemotherapy. 2006, 18 (5 ) :485-489第四十五頁，共五十五頁。標本(biobn)采集所有患者均接受了靜脈單劑莫西沙星400 mg，持續(chx)靜脈滴注1 h（250 ml 液體中），作為TURP圍手術期的預防性治療。術前排空和沖洗膀胱。標本采集靜脈輸液前輸液結束后0 h0.5 h1 h2h血清前列腺*6點位置(wi zhi)取1克前列腺組織第四十六頁，共五十五頁。數據分析莫西沙星的組織穿透能力用AUC組織/AUC血清表示采用線性梯形法則，分別用時間點0（靜脈輸液結束）、0.5 h、1 h和2 h時血清和組織中的平均濃度(nngd)計算AUC0-2h第四十七頁，共五十五頁。第四十八頁，共五十五頁。第四十九頁，共五十五頁。第五十