1、醫護合作提高危重患者的質量管理江蘇盛澤醫院 門急重癥科 張建鳳第一頁，共四十七頁。病人為什么會行此手術？案例一患者，男性，72歲，因“腹脹腹痛伴肛門排氣排便減少三天在全麻下行“右半結腸切除術術后轉入ICU，神志麻醉鎮靜中，帶入經口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸。術后帶入右半結腸引流管一根，帶入左側盆腔引流管一根，引流出血性液體。目前最關注的護理問題是什么？第二頁，共四十七頁。案例二這是什么類別的心電圖圖譜？對病人會有什么影響？第三頁，共四十七頁。第四頁，共四十七頁。ICU醫護之間的關系第五頁，共四十七頁。2022年全國重癥醫學年會護理專場主題：醫護合作第六頁，共四十七頁。什么是醫護合作 ANA:定

2、義為醫生護士之間的一種可靠的合作過程; 即雙方都能認可和接受各自行為和責任的范圍; 能保護雙方的利益和有共同實現的目標.American Nurses Association. Nursing.s social policy statementM.Washington DC:American Nurse.s Publishing,1995:89.2022 年，美國護士協會護理質量大會會議的主題是： 站在質量前沿，暢想健康照護的未來！第七頁，共四十七頁。梁英政.醫護關系的原那么和角色期望J.實用護理雜志,2000,16(7):54.Hojat M,Nasca TJ,Cohen MJ,et al.

3、Attitudes toward physician-nurse collaboration:A cross-cultural study of male and female phys-icians and nurses in the United States and MexicoJ.Nursing Re-search,2001,50:123-128.醫護合作的利害關系觀點1：醫護合作是醫護之間形成了有分工、有密切聯系和信息交換、相互協作、補充和促進的共事過程。觀點2：對醫護合作態度的理解和評估非常重要；因為態度和行為的選擇是聯系在一起的,且不良的態度一旦形成將難以改變。第八頁，共四十七頁

4、。醫護合作的共同要素平等自主相互尊重相互信任共同分擔責任第九頁，共四十七頁。醫護合作的起源有關醫護合作研究始于20世紀60年代的美國. 多學科協作和團隊精神 質量改進的重要組成局部第十頁，共四十七頁。為什么要加強醫護合作？第十一頁，共四十七頁。醫護合作的重要意義加強醫護合作樹立護理人員新形象；提高整體護理質量的重要措施；是現代醫學模式的要求；是護理繼續教育的有效補充方式；周滿臻，張越江加強醫護合作提高整體護理質量解放軍醫院管理雜志，：第十二頁，共四十七頁。醫護合作的重要意義 在ICU病房 積極的醫護合作降低患者病死率降低轉出患者不良預后發生率降低并發癥的發生率第十三頁，共四十七頁。醫護合作的重

5、要意義 有研究報道：醫護合作在對患者健康教育和護士專業培訓中起著重要的促進作用；并對提高護士工作滿意度、降低離職率等方面有積極作用。管理人員應該重視：臨床護士工作滿意度第十四頁，共四十七頁。如何測量醫護合作關系醫護合作的測量工具有哪些第十五頁，共四十七頁。 Ushiro R. Nurse-Physician Collaboration Scale：development and psychometric testingJ. J Adv Nurs，2022，657：1497-1508.醫護合作量表NPCS2022年，日本學者開發了醫護合作量表NPCS，通過考察在為患者提供醫療護理的過程中護士和醫

6、生合作行為的頻率和程度，測量醫護之間的合作狀況，具有良好的信、效度。 第十六頁，共四十七頁。醫護合作量表NPCS “患者信息的交流9個條目“共同參與治療或護理的決策過程12個條目“護士和醫生的關系6個條目 3個維度共計27個條目NPCS量表為自評量表，醫護通用，由日本學者Rei Ushiro基于信息管理理論的指導下研制開發，用于評價醫護之間的合作狀況。 第十七頁，共四十七頁。維度1：患者信息的交流1.護士和醫生都能與患者就其治療和護理的期望達成共識3.護士和醫生都清楚哪些是已經給患者解釋過的病情或治療情況4.護士和醫生對于患者未來的治療方向有共同的認識5.如需改變治療方案，護士和醫生對其原因有

7、相同的認識6.護士和醫生能通過交流相關信息確認治療效果7.護士和醫生能夠互相核查,確認患者是否出現不良反響或并發癥的跡象8.解釋了病情和治療方案后，護士和醫生能夠交流患者對這些解釋的反響9.護士和醫生能通過交流了解患者獨立進行日?；顒拥乃降谑隧摚菜氖唔摗；颊呓Y腸ca術后，吻合口用吻合器吻合；患者減少翻身和運動案例一患者，男性，72歲，因“腹脹腹痛伴肛門排氣排便減少三天在全麻下行“右半結腸切除術術后轉入ICU，神志麻醉鎮靜中，帶入經口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸。術后帶入右半結腸引流管一根，帶入左側盆腔引流管一根，引流出血性液體。最關注的護理問題：由肛門排氣-吻合口漏醫護合作的重要性第十九

8、頁，共四十七頁。維度2：共同參與治療或護理的決策過程12.患者未來的治療或護理方向是在護士和醫生達成一致意見后決定的13.如對患者治療或護理的方向存在分歧，護士和醫生能共同商討并解決分歧14.護士和醫生能交換意見并解決患者治療或護理方面的問題15.如遇到一個不易相處的患者，護士和醫生能共同商討解決方法16.如患者不再信任某位工作人員，護士和醫生能用一致的態度對待患者并解決這一問題17.如患者出現意想不到的副作用或并發癥，護士和醫生能共同商討對策18.如治療方案沒有到達預期效果，護士和醫生能共同商討是否繼續該方案19.護士和醫生能一起考慮各自提出的關于患者未來治療或護理方向的建議20.如患者即將

9、出院，護士和醫生能共同商討患者繼續就醫的地點及患者須遵循的生活方式21.護士和醫生能共同討論如何防止醫療事故的發生第二十頁，共四十七頁。案例二醫護合作的重要性：多問、勤思考第二十一頁，共四十七頁。維度3：護士和醫生的關系24.護士和醫生能夠互相幫助26.當護士或醫生一方出現疲憊時，另一方能表示對對方的關心27.當共同制訂治療方案時，護士和醫生能考慮到對方的日程安排第二十二頁，共四十七頁。醫護合作的影響因素1、意識形態2、社會文化因素3、工作場所和工作年限4、臨床管理5、破壞性行為第二十三頁，共四十七頁。Porter的研究，將醫護相處模式歸納為4種類型：完全附屬型；非正式的秘密決策型；非正式的公

10、開決策型；正式的公開決策型；醫護合作的影響因素意識形態傳統觀念認為：醫生是醫院主力軍,重醫輕護的觀念在我國的多數醫療機構中根深蒂固。第二十四頁，共四十七頁。研究說明;護士的合作態度普遍比醫生更積極，而醫生對合作現狀的滿意度優于護士 。醫護合作的影響因素社會文化因素第二十五頁，共四十七頁。一位偉人曾說過：“你的心態就是你真正的主人。要改變現狀、克服困難，首先要做的就是端正態度，沒有正確的態度，這一切就無從談起。那么，我們應該樹立什么樣的工作態度，才能享受到工作的樂趣，取得事業的成功呢？敬業、勤奮、忠誠、進取是我們應有的工作態度。第二十六頁，共四十七頁。已有研究說明: ICU因其環境的特殊性和復雜

11、性，是醫護合作研究最多的科室。但同時 ，ICU護士相比一般科室護士，在醫護沖突上面臨的壓力也更大。醫護合作的影響因素工作場所第二十七頁，共四十七頁。醫護合作的影響因素破壞性行為第二十八頁，共四十七頁。有研究顯示：上百家醫療機構近3000名醫務人員，醫生和護士是醫療機構破壞性行為的主體人群，破壞性行為已經成為醫療機構中影響醫護合作、工作滿意度、護士離職率、醫護工作質量和患者平安的主要隱患。醫護合作的影響因素破壞性行為破壞性行為是指在醫療效勞機構中 ，同事之間身體性、語言性或情感性的，具有侵略性、欺凌性、恐嚇性或分裂性行為表現的總稱。Rosenstein AH，ODaniel M. Disrupt

12、ive behavior and clinical out-comes：perceptions of nurses and physiciansJ. Am J Nurs，2005，1051：54-65.第二十九頁，共四十七頁。團隊建設的重要性：正能量OR負能量第三十頁，共四十七頁。促進醫護合作的靈魂人物-護士長女主人第三十一頁，共四十七頁。急診科醫護合作不良的對策保證人員編制,合理配備醫護人員提高醫護人員整體素質加強醫護溝通加強護士自身建設建立和諧工作氣氛第三十二頁，共四十七頁。案例分析：感染性休克患者-醫護合作該如何做？第三十三頁，共四十七頁。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥

13、會議上，ESICM和SCCM共同發表了巴塞羅那宣言，方案5年內將膿毒癥患者的死亡率減少25%。感染性休克指南更新2022年10月更新了指南2004年制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南；2022年膿毒癥患者的死亡率從38.8%下降至31%；下降20.1%第三十四頁，共四十七頁。2022年重癥醫學：2022版SSC指南解讀第三十五頁，共四十七頁。2022年重癥醫學：膿毒癥的集束化治療-依從性是關鍵第三十六頁，共四十七頁。2022年重癥醫學：糖皮質激素的應用-時機可能是關鍵第三十七頁，共四十七頁。加強醫護合作的關鍵：加強護士自身建設試問：作為護理人員，如果熟讀?？浦改?， 醫護合作關系會改善嗎？第三十

14、八頁，共四十七頁。感染性休克早期復蘇目標目標1CVP8-12mmHg(1mmHg=0133kPa)MAP65mmHg尿量0.5ml(kgh)中心靜脈壓上腔靜脈或混合靜脈氧飽和度70目標2乳酸2mmol/L第三十九頁，共四十七頁?？焖賳蛹委煵呗员M快實現復蘇目標改善預后，降低病死率醫護合作-護理目標與醫療目標一致第四十頁，共四十七頁。1h內目標建立有效靜脈通路，補液20-30ml/kg抽取動脈血氣標本抗生素使用前留取病原學標本使用抗生素留置尿管醫護合作-護理目標與醫療目標一致第四十一頁，共四十七頁。1-3小時目標配合建立CVC配合動脈置管或PICCO復查動脈血氣分析監測CVP 、SCVO2 、SVO2 、MAP 、尿量調整補液量及速度，補液30ML/KG醫護合作-護理目標與醫療目標一致第四十二頁，共四十七頁。3-6小時目標監測CVP SCVO2 SVO2 MAP 尿量復查動脈血氣分析調整補液量及速度醫護合作-護理目標與醫療目標一致對治療目標做到心中有數，加強醫護合作第四十三頁，共四十七頁。醫護配合影響指南的實施58%的急診室主任和48%的護士長認為，要求護士執行EGDT是影響指南實施的關鍵；第四十四頁，共四十七頁。小 結采用醫護合作策略：醫護共同參與培訓、共同決策實施方法、采用多種形式的溝通方式及共同討論過失隱患等，可以有效降低過失事故的發生，保證患者的醫護質量。第四