1、慢性(Xing)心衰指南診斷和治療第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。心臟結(jié)構(gòu)功能異常 心室充盈或射血能力(Li)受損；癥狀：呼吸困難，乏力；體征：肺部羅音，頸靜脈壓力升高，水腫；引起心衰的原發(fā)病：冠心病，高血壓，風(fēng)濕性瓣膜病等。心力衰(Shuai)竭定義第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF） 收縮(Suo)性心衰，EF40 ，有效的治療已經(jīng)得到證實(shí)；射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF） 舒張性心衰，EF45，有效的治療尚未明確。心(Xin)衰的分類(lèi)依據(jù)LVEF第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。慢性心衰(Shuai) 穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）急性心衰急性失代償性新發(fā)心衰心衰的分類(lèi)依據(jù)(Ju)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度第

2、四頁(yè)，共三十六頁(yè)。A 心衰的高危人群，尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)功能異常，也無(wú)心衰的癥狀體征B 無(wú)心衰的癥狀體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病C 已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或者目前有心衰的癥狀和體征D 患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息(Xi)時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。慢性心衰發(fā)生(Sheng)發(fā)展的各階段重在預(yù)防第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。常(Chang)規(guī)檢查必做 心電圖，心超，血常規(guī)，生化，血電解質(zhì)，胸片，BN， NT-proBNP；特殊檢查選做 心臟核磁，冠脈造影，心肌核素，PET，負(fù)荷超聲，食道超聲，心肌活檢心衰(Shuai)患者需要完善的檢查第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。診斷和鑒別診斷：1.急性心

3、衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100pg/ml， NT-proBNP 300pg/ml；2.慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP 35pg/ml NT-proBNP 125pg/ml；評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后： 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作(Zuo)為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段 BNP/ NT-proBNP 降低30%治療有效的標(biāo)準(zhǔn)BNP和NT-proBNP的(De)運(yùn)用第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療目標(biāo)改善癥狀防止和延緩心室重構(gòu)減少住(Zhu)院改善生存率注：以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面，現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀，提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的。慢性心衰的治療目標(biāo)和推(Tui)薦藥物第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。推薦藥物ARBs

4、/ACEI受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑注：心衰(Shuai)治療的金三角，針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥(Yao)物第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。ARBs/ACEI和受體阻滯劑開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)間過(guò)去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑是液體潴留消除后(Hou)才開(kāi)始加用，新指南去掉這一要求，對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。ARBs/ACEI和受體阻滯劑誰(shuí)先誰(shuí)后的問(wèn)題兩藥孰先孰后不重要，關(guān)鍵是盡早合用。盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓，高血鉀癥，腎功能損害實(shí)施慢(Man)性HF-REF新流程的具體建議第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。限鈉穩(wěn)定期限鈉不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能-級(jí)患者有

5、益心衰急性發(fā)作伴容量負(fù)荷過(guò)重(Zhong)的患者，通常要限制鈉攝入2g/d限水嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉 30mmol/L），液體攝入量應(yīng)2L/d輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒(méi)有益處慢性心力衰竭治療新進(jìn)(Jin)展限鈉限水的觀念更新第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。改善預(yù)后的三種藥物“金三角”ARBs/ACEI （類(lèi) A級(jí)）受體阻滯(Zhi)劑（類(lèi) A/B級(jí)）醛固酮受體拮抗劑（類(lèi) A/B級(jí)）改善癥狀的藥物利尿劑（類(lèi) C級(jí)）地高辛（ 類(lèi) B級(jí)）伊伐布雷定（ 類(lèi) B級(jí)）其他HF-REF藥物(Wu)治療第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。適應(yīng)癥(Zheng)所用EF值下降的心衰患者，必須終身使用，除非有禁忌癥（類(lèi) A級(jí)）階段A，

6、即心衰高危人群，應(yīng)該考慮使用ACEI來(lái)預(yù)防心衰（類(lèi) A級(jí)）不能耐受ACEI的患者使用ARB （類(lèi) A級(jí)）禁忌癥曾發(fā)生喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭，妊娠HF-REF藥物治(Zhi)療 ARBs/ACE I第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。慎(Shen)用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐 3mg/dl血鉀5.5mmol/l收縮壓 90mmHg左室流出道梗阻應(yīng)用方法小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量HF-REF藥物(Wu)治療 ARBs/ACE I第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。適應(yīng)癥所有慢性收縮性心衰患者均應(yīng)終身應(yīng)用，除非有禁(Jin)忌癥或不能耐受（類(lèi) A級(jí)）禁忌癥伴度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用哮喘急性期HF-REF藥物治療受

7、體(Ti)阻滯劑第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。分類(lèi)高心臟選擇性(Xing)美托洛爾 比索洛爾 阿替洛爾非心臟選擇性普萘洛爾 索托洛爾 兼有及受體阻滯卡維地洛 拉貝洛爾HF-REF藥物治療(Liao)受體阻滯劑第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。適應(yīng)癥所有EF 35%，已用ARBs/ACEI 和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀（NYHA -級(jí)） （類(lèi) A級(jí)）AMI后，LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用（類(lèi) B級(jí)）禁忌癥血肌酐 2.5mg/dl或EGFR 30ml/min血鉀5.0mmol/l使用方法(Fa)小劑量開(kāi)始，螺內(nèi)酯 10-20 mg/d，依普利酮 12.5-25mg/dHF-REF藥(Yao

8、)物治療 醛固酮受體拮抗劑第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。適應(yīng)癥有液體潴留證據(jù)或曾有液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（類(lèi) C級(jí)）應(yīng)用方法從小劑量開(kāi)始，體重每日減輕0.5-1.0kg為宜病情控制后以最小劑量長(zhǎng)期維持每日體重變化(Hua)是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)HF-REF藥物治療 利尿(Niao)劑第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。首選袢利尿劑適用于明顯液體(Ti)潴留或有腎功能受損噻嗪類(lèi)適用于有輕度液體潴留或伴有高血壓袢利尿劑或噻嗪類(lèi)常見(jiàn)不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂可合用保鉀利尿劑HF-REF藥物治療 利尿(Niao)劑第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。新型利尿劑托(Tuo)伐普坦 血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿

9、劑拮抗低鈉血癥頑固性水腫有腎功能損害傾向HF-REF藥物治(Zhi)療 利尿劑第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。適應(yīng)癥已用利尿劑， ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍有癥狀者（ 類(lèi) B級(jí) ）LVEF 45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.125-0.25mg/d，老年或腎(Shen)功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用NYHA 級(jí)不應(yīng)用HF-REF藥(Yao)物治療地高辛 第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。伊伐布雷定特異性心臟起搏電流If抑制劑If電流在超級(jí)化過(guò)程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉/鉀離子流，它決定著舒張期去極化曲線(Xian)趨向于閾電位斜率，控制連續(xù)動(dòng)作電位的間隔伊伐布雷定以

10、劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律，由此減慢心率。HF-REF藥(Yao)物治療新進(jìn)展伊伐布雷定第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。竇房結(jié)抑制劑適應(yīng)癥可加用伊伐布雷定（ 類(lèi) B級(jí) ）竇性心律HF-REF患者在使用了ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到最大劑量或(Huo)最大耐受劑量心率仍然大于70次/分持續(xù)有癥狀NYHA -級(jí)HF-REF藥物治療新進(jìn)展伊伐布雷(Lei)定第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。竇房結(jié)抑制劑使用方法 起始劑量2.5mg，2次/日，最大劑量7.5mg， 2次/日根據(jù)劑量調(diào)整劑量，靜息心率控制在60次/分左(Zuo)右，不宜低于55次/分不良反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩，光幻癥

11、，視力模糊，心悸，胃腸道反應(yīng)，均少見(jiàn)。HF-REF藥物治療新進(jìn)展(Zhan)伊伐布雷定第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。中到重度心衰，應(yīng)用CRT降低全因死亡率和(He)再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀，提高生活質(zhì)量和(He)心室功能。輕中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展。CRT適應(yīng)癥：LVEF 35% + NYHA 級(jí)LBBB且QRS150ms (類(lèi)，A級(jí));LBBB且130ms QRS 150ms (類(lèi) ，B級(jí));HF-REF非藥物治療心(Xin)臟再同步化治療（CRT）第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥理想的左室電極導(dǎo)線植入部位（左室胸后壁）起搏參數(shù)優(yōu)化（AV間期和VV間期）維持竇性心律(Lv)及

12、降低心率，盡可能100%雙心室起搏CRT處(Chu)理要點(diǎn)第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。適應(yīng)癥(Zheng)二級(jí)預(yù)防：曾有心臟停搏，心室顫動(dòng)，或室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（ 類(lèi)，A級(jí)）；一級(jí)預(yù)防：缺血性心臟病：MI后至少40天， LVEF 35% ， NYHA 或 級(jí)（類(lèi)，A級(jí)）；非缺血性心臟病： LVEF 35% ， NYHA 或 級(jí)（類(lèi)，B級(jí)）；植入式心(Xin)臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要表現(xiàn)：1.典型的心衰癥狀及體征2.心臟（主要是左室）不大， LVEF 45%3.有心臟的結(jié)構(gòu)性改變（左室肥厚，左房增大）或舒張功能障礙其他考慮因素：4.符合流行病學(xué)特征：老年

13、，女(Nv)性，高血壓，糖尿病，肥胖，房顫5.BNP/NTproBNP輕中度升高，至少在灰區(qū)值之間。射血(Xue)分?jǐn)?shù)保留性心衰第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療原則：主要是針對(duì)癥狀，并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療積極控制血壓收縮壓130/80mmHg （類(lèi)，A級(jí)），優(yōu)選受體阻滯劑或ARBs/ACE I應(yīng)用利尿劑：消除液(Ye)體潴留和水腫（類(lèi)，C級(jí)）治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率（類(lèi)，C級(jí)）改善心肌血供：應(yīng)考慮冠脈學(xué)運(yùn)重建術(shù)（類(lèi)，C級(jí)） 射血分?jǐn)?shù)保留(Liu)性心衰第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。一、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練規(guī)律的進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可改善心功能狀態(tài)和癥狀（類(lèi)，A級(jí)）臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療

14、是有益的（類(lèi)，B級(jí)）二、多學(xué)科管理方案 將心臟專(zhuān)科醫(yī)(Yi)師，基層醫(yī)(Yi)師，護(hù)士，患者及家人結(jié)合在一起，對(duì)患者進(jìn)行整體治療（身體、心理、社會(huì)和精神方面）可以顯著提高臨床治療效果，改善預(yù)后。應(yīng)建立這樣的項(xiàng)目以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（類(lèi)，A級(jí)）慢性心力衰竭新(Xin)理念整體治療第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。一(Yi)、一(Yi)般性隨訪 （每1-2月一次）二、重點(diǎn)隨訪 （每3-6月一次）注意評(píng)估心臟重構(gòu)的嚴(yán)重程度（類(lèi)，C級(jí)）三、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)主要包括臨床評(píng)估和BNP監(jiān)測(cè)四、患者及家庭成員的教育強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、改善預(yù)后的藥物，加強(qiáng)依從性及隨訪可使患者獲益。加強(qiáng)心衰的隨訪(Fang)管理第三十一頁(yè)，共

15、三十六頁(yè)。1.BNP NT-proBNP對(duì)(Dui)心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100pg/ml， NT-proBNP 300pg/ml；慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP 35pg/ml NT-proBNP 125pg/ml；2.限鹽及限水輕中度或穩(wěn)定期的心衰患者不主張限鹽及限水要(Yao)點(diǎn)總結(jié)第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。3.伴有液體潴留的心(Xin)衰患者首選袢利尿劑改善癥狀，對(duì)于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全的患者可使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或受體阻滯劑，盡快兩藥聯(lián)用要點(diǎn)(Dian)總結(jié)第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。4.改善預(yù)后的三種藥物“金三角”ARBs/ACEI （類(lèi) A級(jí)(Ji)）受體阻滯劑（類(lèi) A/B級(jí)）醛固酮受體拮抗劑（類(lèi) A/B級(jí)）改善癥狀的藥物利尿劑（類(lèi) C級(jí)）地高辛（ 類(lèi) B級(jí)）伊伐布雷定（ 類(lèi) B級(jí)）其他要點(diǎn)(Dian)總結(jié)第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。5.醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應(yīng)癥的擴(kuò)展由NYHA -級(jí) 擴(kuò)大到級(jí)6.推薦竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定在使用了ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和MRA ，已達(dá)(Da)到最大劑