1、胸痛的(De)診斷第一頁，共四十一頁。 胸痛是臨床上常見的癥狀之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復雜。每一胸痛患(Huan)者表現(xiàn)各異，臨床危險性存在較大差異。胸痛患(Huan)者的診斷與處理對臨床醫(yī)生是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。第二頁，共四十一頁。胸痛發(fā)(Fa)病機制肋間神經(jīng)感(Gan)覺纖維 脊髓后根傳入纖維支配心臟的感覺纖維支配主動脈的感覺纖維支配氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維 支配支氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng) 感覺纖維 其他刺激化學/物理因素第三頁，共四十一頁。 放射痛或牽涉痛 病變(Bian)內臟與分布體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段，并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表

2、區(qū)域的痛覺，如心絞痛時心前區(qū)和胸骨后疼痛時，還可放射至左肩、左臂內側或左頸、左側面頰部。 胸痛(Tong)發(fā)病機制第四頁，共四十一頁。胸痛病因分(Fen)類:炎性病(Bing)變 血供失常 機械壓迫、刺激和損傷 化學刺激 自主神經(jīng)功能失調鄰近器官病變的反射或牽連第五頁，共四十一頁。胸痛(Tong)常見病因胸壁的病(Bing)變 胸腔臟器疾病 其他原因第六頁，共四十一頁。胸痛常見病因 胸壁(Bi)的病變(1)皮膚及皮下組(Zu)織病變： 急性皮炎、帶狀皰疹、皮下蜂窩織炎、硬皮病 (2)神經(jīng)系統(tǒng)病變： 肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)腫瘤、肋間神經(jīng)根炎、胸段脊髓壓迫癥(3)肌肉病變： 外傷、肌炎及皮肌炎、流行

3、性胸痛 (4)骨骼及關節(jié)病變： 類風濕性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)骨髓瘤第七頁，共四十一頁。胸(Xiong)痛常見病因 胸腔臟器疾病()心血管系統(tǒng)疾病 心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主動脈夾層、心 臟神經(jīng)官能征 ()呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣(Qi)胸、肺炎、原發(fā)性肺癌第八頁，共四十一頁。胸痛(Tong)常見病因 胸腔臟器疾病()食管、胃疾病 胃食管反流病、食管動力障(Zhang)礙性疾病（彌漫性食管痙攣、“胡桃夾”食管、賁門失弛緩）、胃炎、潰瘍病、食管裂孔疝、食道癌()肝膽疾病()縱隔疾病 縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫第九頁，共四十一頁。胸痛常見病因(

4、Yin) 其他原因 過度換氣綜合征、膈(Ge)下膿腫、肝膿腫、脾梗死、痛風等 第十頁，共四十一頁。胸痛的(De)危險分層高危、缺血性胸痛、非心源性缺血性胸痛主動脈夾(Jia)層、肺栓塞、氣胸低危第十一頁，共四十一頁。影響胸(Xiong)痛的因素 心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈(Cheng)陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈(Cheng)持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解第十二頁，共四十一頁。影響(Xiang)胸痛的因素心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反(Fan)而好轉第十三頁，共四十一頁。影響胸痛的(De)因素胸膜炎、自發(fā)(Fa)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇第十四

5、頁，共四十一頁。影響(Xiang)胸痛的因素胸壁疾病所致的(De)胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解第十五頁，共四十一頁。影響胸(Xiong)痛的因素胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作(Zuo)或加劇，但多伴有返酸、燒心等癥狀，飲水或服用中和胃酸類藥物常能得到緩解，食管動力障礙性疾病的胸痛硝酸甘油、鈣離子拮抗劑有效第十六頁，共四十一頁。影響胸痛的(De)因素脊神經(jīng)后根疾(Ji)病所致的疼痛則于轉身時加劇第十七頁，共四十一頁。影(Ying)響胸痛的因素 過度換氣綜合(He)征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解第十八頁，共四十一頁。各種(Zhong)胸痛的伴隨癥狀 伴隨癥狀 臨床

6、意義 吞咽困難食道和縱隔疾病咳嗽、咯血和呼吸困難大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、原發(fā) 性肺癌、肺栓塞、滲出性胸膜炎蒼白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈 竇瘤破裂、大塊肺栓塞局部壓痛胸壁疾病發(fā)熱炎性疾病皮膚過敏、成簇壯小丘或皰疹帶狀皰疹第十九頁，共四十一頁。常見心(Xin)源性胸痛臨床表現(xiàn)心絞痛急性心肌(Ji)梗死急性心包炎主動脈夾層第二十頁，共四十一頁。常見(Jian)心源性胸痛臨床表現(xiàn)心絞痛急(Ji)性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層第二十一頁，共四十一頁。常見心源(Yuan)性胸痛臨床表現(xiàn)心絞(Jiao)痛急性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層第二十二頁，共四十一頁。常見心源性胸痛(Ton

7、g)臨床表現(xiàn)心絞(Jiao)痛急性心肌梗死急性心包炎主動脈夾層第二十三頁，共四十一頁。主(Zhu)動脈夾層 是由于各種原因造成的主動脈內膜環(huán)狀或橫向撕裂，血流侵入夾層，繼后隨血腫形成及病變延伸，突然出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后撕裂樣疼痛為主要癥狀的一組臨床癥候群。本病不少見，且無特征性癥狀，易于漏(Lou)診，它是一種發(fā)生在主動脈上的災難性病變 !第二十四頁，共四十一頁。主動脈夾層(Ceng)動脈瘤主動(Dong)脈造影圖第二十五頁，共四十一頁。主動脈夾(Jia)層 臨床表現(xiàn):心前區(qū)或胸骨后出現(xiàn)撕裂樣劇痛，且疼痛部位隨夾層進展的行徑而改變?yōu)槠渲饕Y狀(Zhuang)急性期約1/3休克表現(xiàn)夾層影響各器官的

8、表現(xiàn)體位、呼吸及活動對疼痛無影響，含化硝酸甘油疼痛不緩解 第二十六頁，共四十一頁。非心源(Yuan)性胸痛肺栓塞實質性肺疾病胃、食管源性疾病膽囊疾病骨骼及肌肉疾病外傷各(Ge)類抑郁癥及精神疾病第二十七頁，共四十一頁。非心源性(Xing)胸痛肺栓塞 肺栓塞是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙所致的一組病理生理綜合征，其發(fā)病率，死亡率及臨床誤診率均高 其常見癥狀為：呼吸困難、胸痛、焦慮和咳嗽、咯血，暈厥 體征：呼吸急促、心動過速、發(fā)熱、紫紺、頸靜脈怒張、肺部羅音及P2亢進和突然發(fā)生的循環(huán)衰竭 輔助檢查：心電圖、動脈血氣、D-二聚體、胸片、CT、肺通氣/灌注(V/Q ) 顯(Xian)像

9、等第二十八頁，共四十一頁。非心源性胸痛胃食管源性疾(Ji)病胃食管反(Fan)流病（）導致胸痛機理：、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、膽汁、胰酶等，它們對食管黏膜、肌肉、神經(jīng)造成損傷、食管黏膜對酸的超敏性，可以引起疼痛胃鏡約患者有食管炎及潰瘍，用質子泵抑制劑和受體抑制劑有效第二十九頁，共四十一頁。非心源(Yuan)性胸痛食管源性疾病 食管動力障礙性疾病： 、彌漫性食管痙(Jing)攣 、“胡桃夾”食管 、賁門失弛緩 臨床表現(xiàn)相似，均對硝酸甘油、鈣離子拮抗劑有效，線表現(xiàn)不一樣第三十頁，共四十一頁。非心源性胸痛(Tong)食管源性疾病線表現(xiàn)：、彌漫性食管痙攣強烈的非推進性收縮，嚴重病例食管外形呈彎曲狀

10、、螺旋(Xuan)狀或串珠狀狹窄、“胡桃夾”食管線檢查無特異表現(xiàn)、賁門失弛緩早期食管下端狹窄呈漏斗狀，晚期食管下端狹窄呈圓錐狀，上段擴張呈“鳥嘴”狀第三十一頁，共四十一頁。非心源性胸痛食管(Guan)源性疾病食管測壓(Ya)：、彌漫性食管痙攣中下段食管出現(xiàn)高大、寬幅畸形蠕動波，食管下段括約肌壓力及功能正常、“胡桃夾”食管食管下端高幅收縮波，收縮時限延長、賁門失弛緩吞咽時食管下段括約肌不能正常松弛或完全不能松弛，并伴有食管體部擴張第三十二頁，共四十一頁。胸痛常用的診(Zhen)斷方法 (一)無創(chuàng)檢查 ()三大常規(guī)、生化檢查、肌鈣蛋白T或I、心肌酶譜、血沉、 D-二聚體等 ()常規(guī)心電圖 ()胸部

11、X線(Xian)片、CT、鋇餐 ()運動心電圖：對冠心病的敏感性70%，特異性90% 第三十三頁，共四十一頁。胸(Xiong)痛常用的診斷方法 (一)無創(chuàng)檢查 ()動態(tài)心電圖：ST段變化診斷冠心病的敏感性和(He)特異性 低于運動心電圖 ()超聲心動圖 ()負荷影像學檢查（超聲心動圖和核素心肌顯像） (8)食管測壓、食管下段小時監(jiān)測，內鏡檢查第三十四頁，共四十一頁。胸痛常用的(De)診斷方法心電(Dian)圖、肌鈣蛋白T或I及影像學檢查，對高危胸痛患者檢出有重要價值 第三十五頁，共四十一頁。(二)有創(chuàng)檢查： 冠狀動脈造影對可疑心絞痛或心肌梗死的患者可行冠狀動脈造影檢查，以明確(Que)診斷，有

12、利于下一步治療胸痛常用的診斷(Duan)方法第三十六頁，共四十一頁。胸痛診斷思(Si)路 疼痛的部位、放射、疼痛的性質、時間、誘發(fā)和影響因素、伴發(fā)癥狀及輔助檢查進(Jin)行綜合分析第三十七頁，共四十一頁。胸 痛 患 者 診 斷(Duan) 流 程 圖胸 痛18導聯(lián)心電圖心電圖正常或無特異性改變在急診科留觀,進一步檢查*血液心肌標志物 必要時作超聲心動圖無缺血/梗死證據(jù) 雙上肢血壓、脈搏差別明顯呼吸困難、低氧血癥、右心負荷加重表現(xiàn)心包摩擦音腹部臟器病史腹部體征劇烈運動胸部外傷其他非心源性疾病磁共振異常主動脈夾層放射性核素肺通氣灌注掃描陽性肺動脈栓塞超聲心動圖陽性急性心包炎腹部B 超陽性急腹癥胸

13、部X線片陽性氣胸根據(jù)相應診斷處理心電圖有缺血改變按缺血性胸痛處理有缺血/梗死證據(jù)第三十八頁，共四十一頁。急性(Xing)冠脈綜合征的誤診和漏診年齡(Ling)較大的患者、糖尿病、慢性腎功能不全患者和女性患者其胸痛癥狀往往不明顯，易造成漏診 心電圖中新出現(xiàn)或可能為新出現(xiàn)的束支傳導阻滯，提示患者處于高危狀態(tài)；陳舊性束支傳導阻滯提示患者可能有潛在的冠脈疾病起搏節(jié)律患者可結合放射性核素成像或超聲心動圖等其他檢查方法第三十九頁，共四十一頁。缺血性胸痛患者診(Zhen)斷處理流程圖可能為缺血性胸(Xiong)痛無ST段抬高ECG不具備診斷性,初次血清標志物正常ECG高度懷疑缺血觀察隨訪4 8小時ECG、 心臟標志物胸痛進行性加重和(或)心臟標志物陽性無胸痛發(fā)作隨