1、、4 .ra,咳若1卜胺的為在我的回憶深處有許多美好的事它們好似深山里的青煙久久彌漫有的又像刻在石碑上的短詩刻骨銘心0我記最清楚的一件事唯獨是它了七歲那年我獨自一人去買書天灰豕豕的還下著小雨0我走在去書店的路上街上有許多行人0這時有一個叔叔吃兀令食后隨手把令食袋給扔到了地上0街上的人們都看到了可是卻沒有一個愿息去把它撿起來好像都在想:反正又不是我丟的和我沒關系0忽然刮起了一陣大風讓令食袋跳起了夕中0街上的人們一個個都加快了腳步0我也匆匆忙忙地跑進了書店的大門0我透過書店的雨滴落在她的銀絲里像一棵棵珍珠昭八、耀著我們0風里夾著些許沙子沙子吹進了行人的眼里使他們都紛紛低下了頭此時的心里多了份愧作0

2、1本word為可編輯版本以下內容若不需要請刪除后使用謝謝您的理解篇一:重癥肺炎的診斷標準及治療重癥肺炎概述肺炎是嚴重&害人類健康的一種疾病占感染性疾病中死亡率之首在人類總死亡率中排第56位O重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外,尚有呼吸芨1和其他系統明顯受累的表現,既可發生F社區獲得性肺炎(community -acqured pneumioniaCAP'),亦可發生1醫院獲得性肺炎(hospitaacquiredpneumonia1, HAP)O在HAP中以重癥監護病房(interisivecareunit ,CU)內獲得的肺炎、呼吸機相關肺炎(ventilatorassoc

3、iated pneumonia ,VAP)和健康護理(醫療)相關性肺炎(heailth caire -assocatedpneumonia ,HC:AP)更為常見O免疫抑制宿主發生的肺炎亦常包括其中O重癥肺炎死亡率高在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征在流行病學、風險因素和結局方面有其獨特的特征需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療O重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益O臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者O在爭診科門診最常遇到的是社區獲得性重癥肺炎o本早重占八、介紹重癥社區獲得性肺炎O對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹O診斷首先需明確肺炎的診斷OCAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含

4、肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎O簡單地講,是住院48小時以內及住院刖出現的肺部炎癥OCAP臨床診斷依據包括:新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現膿性痰;伴或不伴胸痛O發執 八、O肺實變體征和(或)濕性啰音OW/BC :,1099 X10 / 1L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎O關于重癥肺炎尚未有公認的7E義O在中華醫學會呼吸病學分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現息識早礙；呼吸頻率>30次/min d)PaC)25d、機械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不兀全符合重

5、癥肺炎規7E標準,亦視為重癥O美國胸科學會(Ars) 2001年對重癥肺炎的診斷標準:主要診斷標準需要機械通氣;入院48h內肺部病變擴大>50%；（D少尿(每日177'mol/L(2mg/dl)O次要標準:呼吸頻率>30次/minPaO2Fi(O22007年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂了新的«社區獲得性肺炎治療指南»,對重癥社區獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正O主要標準:需要創傷性機械通氣需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克O次要標準包括:呼吸頻率>30次/min氧合指數(PaO2FiO2) 2?0 mg/dL)白細胞減少癥(WBC計數&l

6、t;4X 109 /L)血小板減少癥(血小板計數<10()X109 /L)體溫降低(中心體溫<36 c)低血壓需要液體復蘇O符合1條主要標準或至少3項次要標準可診斷O重癥醫院獲得性肺炎(SHTAP)的7E義與SCAP相近O2005年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂了«成人HAP VAP HCAP處理指南。指南中界7E了HCAP的病人范圍在90d內因爭性感染曾住院>2(居住在醫療護理機構;最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療;住過一家醫院或進行過透析治療O因為HC；AP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療故將其列入HAP

7、和VAP的范疇內O臨床表現重癥肺炎可爭性起病部分病人除了發執 八、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀外可在短時間內出現息識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統表現O少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀容易引起誤診O也可起病時較輕病情逐步亞 心、化最終達到重癥肺炎的標準O在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者部分是HC)AP患者O重癥CAP的最常見的致病病原體有:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等其臨床表現簡述如下:肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體占30%，70%O呼吸系統防御功臺匕 目匕損傷(酒相中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物

8、吸入到下呼吸道O病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損導致局部防御功臺匕 目匕下降O充血性心也為細菌性肺炎的先兆因素O脾切除或脾功臺匕 目匕亢進的病人可發生暴發性的肺炎鏈球菌肺炎O多發性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素O典型的肺炎鏈球菌肺炎表現為肺實變、寒戰體溫大于39.4C多汗和胸膜痛疼多見于原先健康的年輕人O而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現隱匿常缺乏典型的臨床癥狀和體征O典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現為肺葉、肺段的實變O肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥O肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%比無菌血癥者高9倍O金葡菌肺炎為重癥CAP的一個

9、重要病原體O在流行性感冒時期CAP中金葡菌的發生率可高達25%約50%的病例有某種基礎疾病的存在O呼吸困難和低氧血癥較普遍死亡率為64%O胸部X線檢查常見密度增高的實變影O常出現空腔可見肺氣衰病變變化較快常伴發肺膿腫和膿胸OMRSA(耐甲氧西林金葡菌)為CAP中較少見的病原菌但一旦明確診斷則應選用萬古霉素治療O革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等O肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%,5%但其臨床過程較為危重O易發生于酗酒者、慢性呼吸系統疾病病人和弱者表現為明顯的中毒癥狀O胸部X線的典型表現為右上葉的濃密浸潤陰影、邊

10、緣清楚早期可有膿腫的形成O死亡率高達40%，50%O(4)非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%O大多數研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位在成人中占2%30%肺炎衣原體占6%22%嗜肺軍團菌占2%15%O但是肺炎衣原體感染所致的CAP其臨床表現相對較輕死亡率較低O肺炎衣原體可表現為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀其他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸O肺炎衣原體可與其他病原菌發生共同感染特別是肺炎鏈球菌O老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重有時可為致死性的O肺炎衣原體培養、DNA檢測、PCR、血清學(微熒光免疫抗體檢測)可提示肺炎衣原體感染的存在O軍團菌肺炎占重癥CAP

11、病例的12%，23%僅次于肺炎鏈球菌多見于男性、年邁、體和抽煙者原患有心肺疾病、糖尿病和腎功臺匕 目匕竭者患軍團菌肺炎的危險性增加O軍團菌肺炎的潛伏期為210天O病人有短暫的不適、發執 八、寒戰和間斷的干咳O肌痛常很明顯胸痛的發生率為33%呼吸困難為60%O胃腸道癥狀表現顯者惡心和腹痛多見33%的病人有腹瀉O不少病人還有肺外癥狀爭性的相神神志變化、爭性腎功臺匕 目匕竭和黃疸等O偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢O50%的病例有低鈉血癥此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷O軍團菌肺炎的胸部X線表現特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤O有時難以與A

12、RDS區別O胸腔積液相對較多O此外20%，40%的病人可發生進行性呼吸1約15%以上的病例需機械通氣O流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%老年人和COIPD病人常為高危人群O流感嗜血桿菌肺炎發病刖多有上呼吸道感染的病史起病可爭可慢爭性發病者有發執 八、咳嗽、咳痰OCO)PD病人起病較為緩慢表現為原有的咳嗽癥狀加重O嬰幼兒肺炎多較爭重臨床上有高執 八、驚厥、呼吸爭促和紫有時發生呼吸3O聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音但大片實變體征者少見O胸部X線表現為支氣管肺炎約1/4呈肺葉或肺段實變影很少有肺膿腫或膿胸形成O6卡氏抱子蟲肺炎(PCP)PCP僅發生于細胞免疫缺陷的病人但PCP仍是一種重

13、要的肺炎特別是HIV感染的病人OPCP常常是診斷AIDS:的依據OPCP的臨床特征性表現有干咳、發執 八、和在幾周內逐漸進展的呼吸困難O病人肺部癥狀出現的平均時間為4周PCP相對進展緩慢可區別于普通細菌性肺炎OPCP的試驗室檢查異常包括:淋巴細胞減少CD4淋巴細胞減少低氧血癥胸部X線片顯示雙側間質浸潤有高度特征的毛玻璃樣表現O但30%的胸片可無明顯異常OPCP為唯一有假陰性胸片表現的肺炎O輔助檢查1.病原學:診斷方法包括血培養、痰革蘭氏染色和培養、血清學檢查、胸水培養、支氣管吸出物培養、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術O此外可以考慮侵入性檢查包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷(PSB)經

14、過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗(BAL）。血培養一般在發執 八、初期采集如已用抗菌藥物治療則在下次用藥刖采集O采樣以無菌法靜脈穿刺防止污染O成人每次10T：0ml嬰兒和兒里0.55mlO血液置于無菌培養瓶中送檢O24小時內采血標本3次并在不同部位采集可提高血培養的陽性率O在大規模的非選擇性的因CAP住院的病人中抗生素治療刖的血細菌培養陽性率為5%-14%最常見的結果為肺炎球菌O假陽性的結果常為凝固酶陰性的葡萄球菌O抗生素治療后血培養的陽性率減半所以血標本應在抗生素應用刖采集O但如果有菌血癥高危因素存在時初始抗生素治療后血培養的陽性率仍高達15%O因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在病原菌極可臺匕 目

15、匕是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌這幾種細菌培養的陽性率高重癥肺炎時每一位病人都應行血培養這對指導抗生素的應用有很高的價值O另外細菌清除臺匕 目匕力低的病人(如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥也應積極行血培養O痰液細菌培養囑病人先行漱口并指導或輔助病人深咳嗽留取膿性痰送檢O約40%病人無痰可經氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本O標本收集在無菌容器中O痰量的要20 X 20求普通細菌>1ml,真菌510mlO標本要盡快送檢遲將減少葡萄球菌、肺性桿菌的檢出率O在培分涂片作革蘭氏染色本是否合格O鏡檢鱗狀就判斷為不合格痰即而非下呼吸道O多核細是否合格息義不大

16、但巨噬細胞的出現提示來大O痰液細菌培養的素的影響很大O痰液培細菌7E植O與痰涂片細和多次培養有一7E價值取的標本不考慮細菌7E也并不息昧著無息義:金葡菌或革蘭氏陰性桿感染的強有力的證據O陰性應停止針對金葡菌和寄生蟲35ml,分支桿菌不得超過2小時O延炎鏈球菌以及革蘭氏陰養刖必須先挑出膿性部低倍鏡下觀察判斷標上皮>10個/低倍視標本很可臺匕 目匕來自口咽部胞數量對判斷痰液標本是纖毛柱狀上皮和肺泡自下呼吸道的可臺匕 目匕性陽性率各異受各種因養陽性時需排除污染和菌是否一致、7E量培養O在氣管插管后立即采植O痰液培養結果陰性合格的痰標本分離不出菌就是排除這些病原菌革蘭氏染色陰性和培養感染的治療O痰涂片染色痰助于初始的經驗性抗生可以在短時間內得到結用針對革蘭氏陽性或陰細菌陽性時常常預示著與培養出的細菌一致時出的細菌為致病菌O結性O真菌感染時痰涂片絲O痰液涂片在油鏡檢球菌或流感嗜血桿菌有其他在軍團2周旅行的病人除了緩沖碳酵母浸膏作軍團可用肺炎球菌和軍團