1、普外科手術經驗指導 闌尾切除術1、 即使術前已經明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過一半的病例可以觸及異常，即可進一步確診，又可指示闌尾位置。2、如果觸及腫塊，以麥氏點為中心，腫塊位于外下方多為闌尾與髂窩腹膜形成膿腫，約5*7大小，開腹注意保護。正上方及內下方多為大網膜包裹，約3*6大小，切除闌尾后注意處理大網膜殘腔。外上方多為腹膜后或后位闌尾，除切口適當上移外，術中注意將盲腸向內翻轉（勿向上），便于處理。內上方多為闌尾膿腫位于回腸末段系膜下，腫塊常巨大。內側方向多為闌尾與后腹膜粘連，易合并盆腔膿腫。3、切口選擇，寧上勿下，但須注意，超過麥氏點上方2厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜，而是

2、兩膜夾一肉。麥氏點確定：目測有誤差，尺量叫人笑話，完全依靠壓痛部位切口不規范，簡單方法為左手拇指置于髂前上棘，食指位于臍與髂前上棘連線的中內三分之一，皮鑷置于中外三分之一，一目了然，誤差極小。4、切口大小，因人而定，切記給自己留有余地，術中延長切口不是光彩的事情。切口長度不應隨意，應該為縫合提前規劃，例如3厘米切口縫兩針正好，如果2.5厘米也得兩針，白白增加手術難度。3.5厘米兩針就縫不上了，三針又顯多余。5、開腹：遵循微創原則，切口不僅要小，切口各層的損傷也要小，外小里大是表面文章，是假微創。切開皮膚后，血管鉗撐開切口中心，向下電刀切開直達腹外斜肌腱膜，切開提起腹外斜肌腱膜，再向兩側切開皮下

3、組織，切開長度與切口相應。這樣可以最大限度減少皮下間隙，維持組織原貌。即使特別肥胖病人，一個半人（三只手）開腹也很容易（注：為了最大限度發揮資源作用，個別情況會表明實際需要幾只手，只有在手術中起完整作用的才算一只手）。切開腹膜前應適當分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，開可以無張力懸吊腹膜，保護切口。對可能化膿的病人，應將紗布角置于腹膜外，以便清除溢出膿液，切開后立即將紗布填入切口內，在紗布外切開剩余腹膜。切勿為了收集膿液而至切口污染。6、探查：如果腹腔內見膿液，應先清理膿液，按照手術完成前清理腹腔標準。否則，就會看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口，或者一根沾滿膿液的手指或闌尾進出切口。7、尋找闌尾：

4、最簡單的方法是伸進一根手指5秒鐘之內找到闌尾，但需要豐富的經驗。比較常用的方法是沿著結腸帶尋找，大家非常熟，不多說。就說如何找到盲腸。很多年輕朋友開腹后發現，到處都是小腸，根本沒有空間找盲腸。介紹兩種方法：一、內線： 提出切口下一段小腸，手指順其系膜后直達近系膜根部，然后右拐，如果不被闌尾阻擋，多可提出回盲部。二、外線：提起外側腹膜，順外側腹膜向內提，直達盲腸。類似提起疝囊底部。8、殘端處理 首先，殘端包埋并非必須，對于充血水腫增厚的盲腸，最好選擇不包埋。如有精益求精者強烈要求包埋，可在闌尾根部兩側梭形切開漿肌層，此時殘端可輕松壓入漿肌層下，間斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合，縫合順序最

5、好先右下角逆時針第一針，然后右上、左上、左下，這樣全部為順行進針，無須反向縫合，對年輕醫生有用。打結前左手先將荷包線提起，既便于顯露，又使荷包線稍緊，右手鉗夾殘端塞入荷包內，（推薦前半部分主刀一人完成），交給助手壓住，收緊荷包即可。對于盲腸較軟，但依然無法包埋者，應注意是否闌尾切除不全，好像沒人能在闌尾上包埋殘端。9、盆腔膿液清除 吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無法清除，仍需紗布清理。如何將紗布送達盆腔，又不會傷及腸管，最好采用滾動進入法。先將紗布一角送入髂窩，然后將紗布中部緊貼盆壁送到原紗布角外側，此時注意要將紗布整體向內輕推，推出空間，然后紗布可繼續前進，最后，后面的紗布角緊貼先入的紗布

6、滾入盆底。10、出血處理 常見出血部位一：腹壁肌肉。當分離肌肉超過3厘米時，就會損傷到肌肉內上行血管，此時只要拉鉤不松，鉗夾電凝即可。二、 系膜撕裂。提緊系膜后縫扎，別試其它方法。三、殘腔出血，多為大網膜出血，可提出切除。如為腹膜出血，可壓迫后放置引流。11、闌尾膿腫 為了安全起見，闌尾膿腫最好保守治療，如果非要做手術，請注意，只有中末段壞疽或穿孔者才會形成膿腫，此時由于闌尾腔已經減壓，闌尾根部一般完好無損，可從闌尾根部入手。12、結腸腫瘤 如果術中發現為盲腸腫瘤，最好另外切口行根治性手術，本人曾經行多例經麥氏切口右半結腸切除，經驗只有一個-痛苦。 甲狀腺手術1、甲狀腺之窗-懸韌帶 甲狀腺之所

7、以隨吞咽上下移動就是因為懸韌帶。進行甲狀腺次全切除，首先應切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應向后鈍性分離，可達甲狀腺后方，與外側匯合。然后向下切斷峽部。2、上動脈 應在甲狀腺腺體表面切斷上動脈前支，翻轉后，切斷后支。不要試圖游離上動脈主干，除了容易傷及喉上神經，主要是容易劈裂上動脈上下支分叉，造成視野之外的出血（甲狀腺手術最大禁忌）。3、 下極血管推薦膜內結扎。4、排鉗 只有瘤體完全顯露，才可開始排鉗。應從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾。張力最高處內上方，然后氣管前、下極、上極、外側。如果想要盡量保留更多腺體，推薦從單一方向排鉗。5、止血 腺體出血應采用縫扎，盡量多縫合組織，結扎后腺體組織擠壓止血。

8、6、喉返神經 麻醉成功后等10分鐘，確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內切除可保喉返神經無憂。一般不推薦顯露喉返神經，如果術中出現聲音嘶啞，可按以下方法顯露：在甲狀軟骨外下角顯露喉返神經上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經全程。7、甲狀腺癌 多為乳頭狀癌，如果無頸部淋巴結轉移，可行患側切除，對側次全切即可。如需頸廓清，應切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界-上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿副神經和膈神經方向自上而下清掃。清掃鎖骨上窩應注意血管回縮和左側的胸導管。 讓我們重溫一遍手術過程。頸部低位弧形切口，切開頸闊肌，上下剝離皮瓣，分離胸鎖乳突肌，縫扎頸前血管，切開頸白線，橫斷頸前肌群，探查甲狀腺，切

9、斷懸韌帶，切斷峽部，切斷中靜脈，游離上極，結扎上極血管，游離下極，排鉗切除，止血，縫合創面，引流，縫合切口。有問題嗎?沒問題嗎?8、切口越低越好嗎?我們知道，頸部切口瘢痕小，是因為順皮紋、無張力、血運好愈合快。一旦切口過低，就無法順皮紋，而且會有一定張力，因為頸根部皮紋為適應頸部轉動而呈放射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米，此處為頸根與頸主體部交界。9、弧形切口的問題 弧底在正中，左右對稱，拐彎時防止斜飄。解決方法:標記筆畫線設計(為了完美切口，有點丟人值得)。主刀位置反刀切，保持刀與皮垂直，另外就是慢點。10、辨認切開頸闊肌 首先必須清楚，頸闊肌中央部分并無肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌?？稍谇?/p>

10、口兩端尋找頸闊肌，如果不能目視辨認，可用血管鉗縱形撐開頸闊肌，分離其下間隙，沿切口撐開切斷頸闊肌。11、游離皮瓣 作用:便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌。范圍:上達甲狀軟骨，下達可捫及氣管部位。注意:保持張力，保持正確層次，防止損傷頸前血管。我剛工作時，甲狀腺是大手術，游離皮瓣是難點之一，特別是沒有電刀時。但，真的有必要這樣嗎？正方：小瘤子為了不切斷頸前肌群，需最大限度切開頸白線；大瘤子必須分離胸鎖乳突肌，不充分游離皮瓣都無法完成。反方：頸白線是唯一的、最好的、最便捷的入路嗎？切斷頸前肌群比游離皮瓣的損害更大嗎？游離皮瓣會加重術后皮膚水腫，可能出現皮下積液，增加手術時間，許多時候還要切斷頸前肌群

11、，是否得不償失？多大的瘤子才需要游離胸鎖乳突肌哪？就算需要游離皮瓣，都需要如此大的范圍嗎? 12、分離胸鎖乳突肌 當胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側四分之一或瘤體外側突入胸鎖乳突肌內側緣達四分之一時，需要分離。分離到瘤體外側緣部位即可。注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的頸內靜脈。保持胸鎖乳突肌肌膜完整，避免進入肌纖維內。仔細處理與頸前肌群的交通血管。 13、縫扎頸前血管 理由：電凝、結扎會因術中牽拉及術畢縫合牽拉再次出血。 縫扎位置一：盡量靠近上下兩端。便于分離白線，預留較大空間牽拉縫合肌肉。缺點為側支循環較豐富，縫扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四點縫扎。 順序一：先下后上，血管充盈，易于辨認，但易

12、出現血管內淤血，補救措施為結扎前驅血。順序二：先上后下，無血管淤血，但下方不易辨認。推薦順序：縫合時先下，然后提起，暫不打結；后縫上方。先上方打結；后下方。縫扎方法：以鑷子將血管稍稍提起，然后縫扎。既可避免分縫合不全，又能防止縫合過深，傷及尚未露面的甲狀腺。 14、橫斷頸前肌 橫斷范圍：只要可以顯露瘤體側方即可。如果瘤體巨大，橫斷應以切斷肩胛舌骨肌為外界。（肩胛舌骨肌自內上斜向外下走形，有梭狀肌腹，電刀刺激刺激時收縮明顯。）超過肩胛舌骨肌就達到頸血管鞘，如仍不能良好顯露瘤體側方，可平行頸血管鞘方向向上切開。 15、探查甲狀腺 無論術前超聲或 CT 結果如何，開始切除前，一定仔細探查兩側甲狀腺，

13、包括瘤體大小、位置、分布、活動度等等，計劃需要切除的范圍及方式。同時還要探查正常腺體的情況，計劃可以保留多少腺體。對于單側病變，探查對側不光了解有無 病變，更重要的是有無正常甲狀腺。因此，探查不能隔著肌肉，必須顯露雙側甲狀腺體。另外，還要探查頸血管旁有無腫大淋巴結，胸骨及鎖骨上窩內有無病變。16、確定切除方式 依據（按重要程度順序）：病變性質、病人耐受能力、醫生技術能力、保留腺體大小、神經損害風險、相互有利原則等等。17、止血 出血風險一直伴隨整個甲狀腺手術全程，而且延續到術后兩天。前面提到了頸前靜脈出血的預防和處理，而且兩次提到最重要的預防出血原則之一：避免視野之外的操作導致視野之外的出血。

14、如果出現了視野之外的出血，切不可盲目鉗夾或縫扎，應先壓迫，然后想辦法讓他成為視野之內的出血。如果填塞紗布影響進一步操作，可用稍大的剝離子壓迫，即可有效壓迫止血，還可幫助顯露，同時還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂；是單頭出還是兩頭冒。對于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合，墊紗布結扎是有效方法，電凝可能引發更大的出血，結扎會在下一步操作中脫落，鉗夾會造成更廣泛的撕裂，壓迫會影響下一步操作。 17、胸骨后甲狀腺 對于真正的胸骨后巨大甲狀腺，自然需要劈開胸骨，直視下切除。但是，大部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后，此時，甲狀腺的主要結構、血管等，均在胸骨之上，而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑。腫

15、塊之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，僅僅是因為胸骨上部分擋住了胸骨下部分的退路。因此只要將胸骨上部分充分游離，或將上下兩部分橫斷，即可將胸骨后部分提出，不需劈開胸骨。 斜疝修補術如果有一種手術比闌尾切除還多，那一定是斜疝修補術。它是年輕普外科醫生入門手術之一，與闌尾切除相比，更強調解剖、分離、層次、保護，而且是我們接觸的第一種重建手術，意義非同一般?；匚缎别扌扪a術，我們可以發現許多對解剖、重建手術至關重要原則和方法。（手術難易分類方法很多，一般來說，單純切開、分離手術難度最小，術后并發癥最少；然后為單純切除手術、重建手術、切除+重建手術，最麻煩的是重造手術。）1、 左側？右側？ 這個問題本

16、來不算什么，但當我明白什么是失誤，什么是錯誤；什么錯誤可以原諒，什么不可原諒；什么錯誤可以彌補，什么錯誤不能彌補。隨著工作越來越繁忙，每天完成手術的臺次增多，這個問題就成了我的一塊心病。就診時看、術前看、問家屬、看病歷、看腕帶、問助手、問病人、試外環、捫疝囊，坐在手術臺前還要問自己：那邊是左？那邊是右？直到切開疝囊，還會想會不會是雙側？為了除掉這塊心病，我準備了一根標記筆，看清問明是那邊了，就在患側腹股溝區畫一個標記，疝囊較大，進入陰囊的，畫一個圓圈；疝囊較小的畫一個十字；剛剛發病或很少出現的，畫一個三角。這下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！2、切口確定 常規斜疝切口大家早已接受，并沒必要

17、更改。我一般都在恥骨上捫及精索的位置斜向上1厘米做一個標記作為起點，然后平行腹股溝韌帶向上切開3厘米即可，如果助手喜歡拉鉤，可以再小一點。無張力修補切口適當向上。3、腹外斜肌腱膜及外環切開 顯露腹外斜肌腱膜后，就要確定外環口的位置、外環口的頂點，以便沿外環-腹外斜肌腱中心線切開。此時可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉緊，可以很容易確定。如果你的刀口小到手指不能進入，還可以經陰囊向上觸及。另外，切開腹外斜肌腱無需剪刀分離神經，只要切一個小孔后，用鉗尖沿纖維方向劃開。除后壁修補外，外環并非必須完全切開，保留原先外環口處，不會影響修補，還可以阻擋皮下組織擠入。 4、精索內筋膜 切開提睪肌后，并

18、不能馬上看到精索和疝囊，他們兩個都藏在精索內筋膜內，而且精索內筋膜內只有精索和疝囊，換句話說，疝囊只在精索內筋膜內，如果其中沒有疝囊，就不是斜疝?，F在切開精索內筋膜-先別急！如果你需要后壁修補，可在精索內筋膜外游離精索，簡單方便，不會出血，而且游離精索的同時游離了疝囊。如果疝囊估計很小，也要沿精索內筋膜向上游離并以此為界。如果想做腹橫筋膜修補，現在就應在精索內筋膜后分離出間隙。 5、尋找疝囊 本來尋找疝囊不是什么問題，如果精索內筋膜層次分辨清楚，疝囊應該手到擒來。既然年輕朋友提問，就簡單說一說。切開精索內筋膜后，應該先尋找精索血管，在精索血管內側（精索內筋膜內），輸精管上方，即為疝囊應該在的位

19、置。年輕 醫生容易對疝囊視而不見，但請記住，精索內筋膜內只有精索和疝囊。6、疝囊橫斷、全切還是高位荷包縫合? 坦率說，將近15年沒有使用高位荷包縫合了，總感覺位置不夠高。疝囊全切只能用于較小的疝囊，對于伸入陰囊的疝囊，全切代價太大?；驹趦拳h口下2厘米處橫斷，目的只有一個：減輕術后水腫。7、 游離疝囊 對于充分游離精索內筋膜的情況，游離精索和游離疝囊是一回事！閉合游離明顯優于橫斷后游離。向下牽拉精索，沿精索游離疝囊比沿疝游離精索方便得多。 8、填充式無張力疝修補 橫斷疝囊位置可稍向下，橫斷后結扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，縫合固定。9、 卵巢或輸卵管滑出 切忌分離輸卵管，會出現意想不到、

20、難以控制的出血，只需緊貼輸卵管下方縫扎疝囊。 10、 外環重建 腹外斜肌腱膜縫合可自上而下，或自下而上。推薦先自下重建外環后，向上縫合。根據三角原理，只需縫合腹外斜肌兩側距恥骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外環口。探查重建之外環口，可提起最下之縫線，探查外環口大小，都會非常理想。 膽囊切除術本來，膽囊是沒有必要切除的，但是研究發現，膽囊結石及膽囊炎的起因竟是膽囊功能不良。于是，膽囊切開取石+ 膽囊造瘺幾乎被廢除。于是，膽囊切除幾乎成了針對膽囊唯一的手術方式。我經常對年輕醫生說，有兩種手術對普外科醫生是致命的，其中之一是甲狀腺次全，另外就是膽囊切除。這兩種手術表面看起來困難不大，但實際操作起

21、來，暴露難，出血多、顧忌頗多。真正無法完成的手術有以下特點：不容易顯露、無法顯露、不容易操作或不敢操作，甲狀腺手術為無法顯露+不敢操作，膽囊切除為不容易顯露+不敢操作。 膽囊切除術之-步步陷阱膽囊的特殊位置給手術增加了不少難度，但真正的考驗是-陷阱重重陷阱一：本來，膽囊切除大部分難度并不大，系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易，但是他們都被腹腔鏡解決了，留給開腹切除的，只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎，或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。當你帶著美好的回憶面對膽囊時，不知不覺中進入了自己設計的意識陷阱。陷阱二：肝內型膽囊 當你為遇到了一個小小的膽囊沾沾自喜時，隱藏在肝內的膽囊正對你冷笑。在

22、你動手切除前，先用兩指在膽囊兩側擠壓，如果膽囊向肝內陷入，那么恭喜你-肝內型膽囊。 膽囊切除術之-步步陷井陷阱三：膽囊壺腹 從外面看壺腹，已經能夠發現壺腹并非是一個逐漸變細的漏斗，也許是我們自己習慣畫膽囊示意圖，使自己相信，他就是漏斗狀。實際上，他向肝臟方向挺起了一個小肚子。于是，無論順行還是逆行切除，當我們沖到壺腹，認為勝利在望時發現，壺腹的方向指向肝臟！這時你就知道這么大的膽囊床，這個小肚子竟是最難過的大山！但是，如果你在切除膽囊時，先將壺腹上下腹膜切開，用大彎鉗將其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根鞋帶，然后輕輕提起，你會發現-這個小肚子竟是最好的跳板！陷阱四：電凝止血 當我們分離膽囊床時，

23、會遇到許多穿過膽囊床的穿支血管出血，為了快捷的完成任務，會采用大力電凝，但平時很有效果的電凝，此時有可能引起更猛烈的出血，仔細看看-電凝穿破膽囊床進入肝臟！陷阱五：厚薄不一 對于炎癥明顯的化膿性膽囊炎，膽囊壁非常厚，于是我們想當然的認為膽囊壁都很厚，但分離膽囊床時發現，一不小心，就會切破膽囊壁。別忘了，膽囊前后壁結構并不相同，厚薄和強度自然有差距。 膽囊切除術之-步步陷井陷阱六：迷途難返 分破膽囊壁后，你自然很想馬上回到正常的層次，畢竟破口邊緣就在眼前，當你非常小心地提起破邊，很有信心地分離時，你會發現，原本很結實的膽囊壁竟像豆腐皮一樣不堪一提。三撕兩破，不但邊界不清了，膽囊也被分成前后兩片。

24、你可能想到將手指伸入壺腹尋找正確方向，卻發現壺腹的底部竟然指向肝門。此時，一根系在壺腹上的鞋帶就會變成一根救命稻草！ 陷阱七：咫尺天涯 對于膽囊三角層次不清的膽囊，自然會想到逆行切除，但當你歷盡艱辛沿壺腹分到肝門時，你會發現幸福離你如此之近，又離你如此之遠！陷阱八：哨兵淋巴結 哨兵淋巴結是膽囊三角的標志性結構，幫助我們確定膽囊管和膽囊動脈的位置，但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結有時很礙事，切掉它當然沒有問題，如果切下來之后，你很好奇或很無聊的切開他，發現里面竟然有一塊結石，你有何感想！ 膽囊切除術之-步步陷井殺人陷阱-萎縮性膽囊炎：一個核桃大小的膽囊，真的有這么可怕嗎？但是你有沒有想過，它天生就是這

25、么小嗎？把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管、膽總管、膽囊動脈、肝右動脈全部攣縮到一個核桃里面，而且沒有間隙，你還有信心一口吃掉它嗎？終極陷阱-膽囊造瘺：既然如此可怕，那咱水平不夠，打不起我還躲不起嗎？但是膽囊炎癥的確嚴重，甚至有壞死穿孔，不管還真不行，咱采用折中的辦法，膽囊造瘺。但是你想過沒有，如果膽囊管因炎癥閉鎖后，膽囊自己還會分泌粘液，切斷了與膽管的溝通，膽囊無法獨善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情況不允許的時候，膽囊造瘺才是一個無奈的選擇。 膽囊切除術之-如何選擇1、開腹還是腹腔鏡：對于高水平的腹腔鏡醫生 ，大部分膽囊切除可完成，但對于膽系感染反復發作，急性膽囊炎、

26、萎縮性膽囊炎、有上腹手術史、化膿性膽管炎、出血性疾病、梗阻性黃疸等等-還是開腹為好。2、 肋緣下斜切口還是經腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門顯露好、術后粘連輕等；壞處是腹壁神經、血管損傷大，切口易感染、需要專用器械。實際上，只有微創小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除的病例，才會選用斜切口。 膽囊切除術之-如何選擇3、順行還是逆行切除：正規的方法是順行，但是順行意味著要先游離膽囊三角，結扎膽囊管和膽囊動脈，也就是先難后易。逆行的想法是先易后難+車到山前必有路！但是由于膽囊動脈為處理，出血較多-游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結扎，膽囊內結石可被擠入膽總管-創造新困難！由于出血和牽拉，膽

27、囊三角發生解剖關系變化-難上加難。膽囊已經游離，不切也得切-騎虎難下！但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和肝門 內縮時。實際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從膽囊上緣開始！膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動脈行不行！ 膽囊切除術之-如何選擇4、結扎還是馬上切斷：當我們游離好膽囊三角后，真的好想馬上結扎切斷膽囊頸管和動脈。但是膽囊三角的解剖變異很多，也可能你確定無疑的膽囊動脈是一根變異的肝右動脈，也可能你切斷膽囊管后發現壺腹上還連著一根副肝管。因此，膽囊動脈應該繼續向膽囊方向游離，直到證明它進入，并且僅僅進入膽囊后，結扎切斷。膽囊管結扎后暫不要切斷，待膽

28、囊床游離完成后，最后切斷?？赡苣愀杏X費了這么多功夫才游離好，單純結扎效果不大，請想一想高爾夫球場上球洞上插的紅旗，雖然不會將距離變短，但卻指明了目標和方向。畢竟，沒有目標的旅程是最遠的旅程！ 膽囊切除術之-如何選擇5、需不需要探查膽總管：對于術前已經明確膽總管內病變或術中證實的，自然需要探查。對于無法確定的病例，應該經膽囊管插管行膽道造影。實際上，這應該作為一項常規，但是對于條件一般的醫院，真是太麻煩了。 膽囊切除之-主刀上腹、中腹手術，主刀站在病人右側，盆腔手術，主刀站在左側，就是為了操作方便。膽囊手術有點特殊。當你高興的站在主刀位置上時，你會發現，除了開腹關腹你比較方便外，就只有游離膽囊三

29、角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時，此時，你的位置拉鉤正好。你有沒有懷疑是因為自己的水平不高，還是操作方法不對，還是助手配合不力？但是經過學習提高后，你還是會感覺別扭，別著急，事實上，游離膽囊就是一助位置最合適。如果你的助手水平好，此時就應該讓他來操作。如果助手水平不行，你就和他交換位置。畢竟手術臺上誰是主刀，不是位置說了算的。 膽囊切除術之-大出血切除一個炎癥明顯的化膿性膽囊，對于一個經驗不是很豐富的醫生來說，出血400600ml是很常見的，如果再有一點意外情況，很容易超過1000。同樣出這么多血，在甲狀腺手術中就顯得很多，可以達到讓人驚恐的程度，但是在膽囊切除中，卻經常讓

30、人麻木。為什么會有如此之大的反差哪？一、膽囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、為了保持視野清晰，必須時刻將積血吸走。三、在膽囊切除下來之前，許多出血點在一直出血（無法暫時止血），而不只是你看到的出血點。四、出血會影響手術進程，分散手術者的注意力。在手術中，我們常用的止血方法為壓迫、鉗夾、電凝、結扎、縫扎，或將出血臟器部分切除或全切。在膽囊切除手術中，我們常遇到的大出血是：膽囊動脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛出血、肝臟出血、門靜脈及肝動脈損傷。對于這些大出血，壓迫只能減緩出血速度，將顯性出血變成隱性出血。鉗夾、電凝、縫扎很可能會帶來更大的損傷；縫扎、結扎由于位置較深，如果配合不好，很容易帶來新的

31、撕裂。因此預防成了重中之重，至少應該為可能出現的大出血做一些精神、物質和解剖上的準備。要在手術中步步為營，力爭做好每一個部位的止血，避免遍地開花，不要寄希望于膽囊切除后視野清晰了再一并處理。要時刻牢記每一步行動可能帶來的副損傷。出現出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有僥幸心理。要明白：誰都會犯錯誤，但第一個錯誤還不能算真正意義上的錯誤，只能算是一個失誤。由此衍生的第二個錯誤才是致命的。當你出現第一個失誤時，你完全有時間、有機會、有能力犯更大的錯誤！出現大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有準備，此時唯一可行的方法只有一個-請上級醫生！ 膽囊切除術之膽道損傷首先，讓我們根據膽道損傷的情況加以

32、分類：結扎、縫扎、切斷、切開、劈開、部分切除、整段切除。出現膽道損傷的常見手術情況是:一、膽囊結構清楚，手術非常順利。手術者完全忘記了膽道解剖的復雜性，乎略了膽道損傷的危險。二、術中出現大出血，導致視野不清，冒然鉗夾、結扎、縫扎出血點。三、膽囊與膽總管粘連緊密，錯誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。在膽囊與膽總管粘連的情況下，粘連部分是最堅硬的，膽囊壺腹部次之，膽總管較軟。門靜脈雖在膽總管后方，但容易被當作膽總管，沿柔軟的膽總管分離。導致膽總管側壁損傷，甚至將膽總管縱行劈開或將其整段切除。四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達膽囊三角后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導致膽管向外提成角，進入手術

33、者預設的切除范圍。如果你恰巧遇到一個有膽道變異且炎癥水腫明顯的病例，你就要多加小心啦。與大出血不同，膽道變異往往沒有預警信號。此時，最好的選擇就是游離膽道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如果無法完整游離肝外膽管，至少應該可以找出針尖大小的空吧！穿刺證實后行膽道造影。另外，對所有范圍內的管道都不要輕易切斷，膽囊頸管也要完全游離后，無張力下結扎。 胃癌根治術1、 上腹正中切口 怎樣才能從腹白線開腹，有不會將兩側腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮膚上利用劍突和臍連線，然后仔細觀察，可以發現一排增粗的毛孔。最難得是切開皮膚及皮下組織后，怎么知道白線在哪。告訴大家一個最保險的方法，在臍上一厘米橫行

34、切開腹直肌前鞘一厘米，即可確定腹白線位置和寬度。如果你的方向感較差，向上切開依然會偏離中線，那么在劍突下再切一個橫口。 2、探查 先不要急于看看腫瘤是什么情況，應該先探查肝脾和盆腔有無轉移結節。然后探查胃，腫瘤大小形態對手術意義不大，要特別注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門的位置需要靠胃管確定。然后切開肝胃韌帶物血管區，探查與胰腺的關系。幽門部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關系。提起橫結腸，觀察結腸中動脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋巴結，要特別注意胃左動脈根部，還有多大間隙。根據探查結果，判斷腫塊能否切除，切除難點何在，淋巴結清掃范圍。 3、順序 對于剛開始作胃癌根治的醫生，最難的就是游

35、離，感覺無處下手，開始后，總感覺不如上級醫生層次清楚。從哪開始？到哪結束？因此，順序和條理是個問題！簡單說，就是從左向右，從下向上，從前向后。 4、 網膜囊切除 完整清晰的網膜囊切除給人以藝術的享受，但是如果親自來做，就知道并不像想象的那么容易。首先是將大網膜從橫結腸上分離，這應該是比較容易的，然后是分離橫結腸系膜前葉，此處最容易分破，應該電刀分離與鈍性分離相結合，其中鈍性分離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節約時間，又可以保證分離平面平行推進，避免受力不均而至撕裂?？缭揭认傧戮壸詈孟确蛛x胃胰韌帶，然后自右向左分離。 5、幽門在幽門下，有胃網膜右血管根部，幽門下淋巴結及幽門靜脈。為了防

36、止胰腺損傷，很多人采用近幽門處緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結果是，需要把幽門下靜脈分支結扎，分離時容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時遺留幽門下淋巴結，而且往往需要將網膜右血管主干兩次結扎。合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時你可以發現，胰腺有一個向上的凸起，凸起的頂端是網膜右血管根部，沿凸起 向上時動脈，而靜脈則向下。由于網膜右靜脈與右結腸靜脈匯合成干，應該先將其結扎，然后向上銳性分離幽門下淋巴結，最后于十二指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開，便可根部結扎網膜右動脈根部，同時避開了密集的幽門下靜脈。 6、十二指腸殘端對于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做

37、到完好的十二指腸關閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運，肝十二指腸韌帶。對于無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然后切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸后方，確定可以保留的長度。并且與肝胃韌帶無血管區開口雙向探查腫瘤與胰腺的關系。關閉殘端后，十二指腸游離殘端長度不應大于1厘米，以保證良好的血運。對于血運不佳、閉合后有滲漏的病例，應該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術。關腹前必須再次觀察殘端情況。 7、小彎側清掃由于胃癌多發于小彎側，因此小彎側清掃是根治術的重點。清掃的范圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序

38、。推薦順序：先在肝胃韌帶無血管區縱形切開，探查胃后壁。將切口向上延長直達肝臟下緣，這個點就是我們清掃的起點。注意，在此之前，不要結扎、切開任何小彎側組織。任何提前的操作多會造成重復勞動，并對下一步的操作 形成影響。然后沿肝下緣向右切開腹膜，直達肝固有動脈，跨越動脈在膽總管前方下行達十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達胃十二指腸動脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動脈左側，然后沿肝總動脈向左，根部結扎其上發出的肝右血管，結扎切斷跨越其上的胃左靜脈，直達腹腔干根部。如果肝總動脈旁有腫大淋巴結，可銳性分離與血管粘連，然后紗布壓迫止血即可，多不需結扎。根部結扎胃左動脈根部，自原起點沿肝臟向左，直達

39、賁門右側，然后自賁門向下，沿胃小彎結扎切斷血管，直達預定斷胃位置，便可將小彎側完整清掃。 胃癌根治術之-特別提示 1、預防脾撕裂過度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導致脾撕裂，預防措施為輕柔操作并預防性墊高脾臟。這里主要說說如果撕裂了，怎么辦?首先要及時發現，出現不明原因出血要探查脾臟。然后墊高脾臟仔細觀察，大部分是脾臟面近脾門的小裂口，此時千萬不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。因為脾臟面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結扎時易撕裂組織。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。如果處理不當，造成進一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個脾臟到不要緊，但是胃的血供還有嗎？特別是小彎側已經清理的干干凈凈時！正確

40、的處理方法為先壓迫止血，干紗布壓迫15分鐘以上。如果手術尚未完成，可以采用包巾壓迫法：將紗布對角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松的干別的了，等你做完后，出血也該止住了。如果裂口較深，壓迫無效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對穿縫合法：采用無創傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結，需要幾針就可以縫幾針。 2、胃空腸吻合還是全胃切除？經常會遇到這樣的病例，切除吧，范圍太大，間隙太小；不切吧，還真有點空間！如果的確難度很大，特別是達不到根治目的，應該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切取部分腫塊和腫大淋巴結，送快速病

41、理檢查確定，否則術后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？如果決定切除，要先明確胰腺侵潤程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實際距離。其中容易出現誤差的是腫瘤與賁門的實際距離！我們經常講胃管進入胃的位置當成賁門，但實際上，那只是賁門的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門區域。如果準備斷胃時才發現間隙較小，應該果斷采用全胃切除。如果勉強保留殘胃，你就犯了歷史性的錯誤：決定手術時犯了左傾機會主義，遇到困難時又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休！ 3、機械吻合無論進口還是國產，吻合器和關閉器的質量大都不錯，但是我們還是會手工縫合加強，一來是因為其止血效果

42、不可靠，另外就是沒有采取預防性的措施本身就是不成熟的表現-特別是出現問題的時候！ 4、畢一式吻合與胃癱并沒有證據顯示畢一式吻合更容易出現胃癱，但是你為什么會采用畢一式吻合哪？一定是殘胃較大，十二指腸較游離。殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而后者就是發生胃癱的警兆！十二指腸較游離也有兩種情況：組織松弛和過分游離。如果十二指腸過分游離，就算不會出現吻合口瘺，但是血運不佳會影響蠕動，會加重胃排空障礙。 股疝修補術實際上，股疝修補比斜疝手術要簡單一點，解剖關系單純，操作也比較少。但是股疝的發病率較低，大家手術機會較少，所以可能有點心虛。我說一說以下幾點，希望會有幫助！1、切口2、顯露股環-疝

43、囊頸3、疝囊還納及切除4、修補5、腹股溝韌帶切斷 股疝修補術-切口我曾經學習過三個切口版本：經腹股溝、經股部和聯合切口，事實上，經腹股溝切口可比較容易解決所有問題。切口位置與斜疝相似，只是稍稍向下向外，切口下端在恥骨上緣，3厘米足夠。注意不要根據腫塊位置設置切口，我們的目標只有一個-股環！ 股疝修補術-股環切開腹外斜肌腱膜（稍稍偏向外側），游離腹股溝韌帶直達恥骨結節，如果此時向下用手探查，應該可以發現條索狀的疝囊頸。由于股環被疝囊頸緊密填塞，暫時不能看到股環全貌，但是你已經看到了股環三角的一個邊，兩個角還有填充物，應該滿足了。 股疝修補術-疝囊還納及切除1首先，應該確定疝內容物是什么！是腸管？

44、大網膜？還是僅僅疝囊本身？可以用三個辦法：1、經疝囊頸上方腹膜向下探及完整小凹陷-疝囊！完全不能探及-腸管或較多網膜。部分探及或似有似無-大網膜。需要一些經驗！2、經疝囊頸上方腹膜切開一個小口，伸入手指探查，最可靠！但是最好馬上縫上或縫線標記。3、橫行劈開疝囊底部。要小心一點！如果是單純疝囊，后面就比較簡單了?？梢猿掷m緩慢用力將疝囊前壁經股環提出，如果疝囊較大，可在腹外斜肌腱膜外側整塊游離疝囊，只要接近疝囊頸部即可，然后在近疝囊頸部將疝囊切斷即可。提出破口別吃驚，真的不??！ 股疝修補術-疝囊還納及切除2如果疝內容物為大網膜，應該擴大腹膜切口，結扎切斷大網膜。然后按單純疝囊處理。如果疝內容物為腸

45、管，要特別注意！不能急于牽拉上提，防止已經壞死的腸管破裂，必須先設法擴大股環。1、按照教科書上的方法，應該部分切開陷窩韌帶。但是對于嵌頓性股疝，陷窩韌帶很難顯露，即使勉強顯露，也不易切開，即使能夠切開，也提供不了多少空間。往往是費了很多時間，還要配合其他方法。2、腹股溝韌帶切斷，這也是大部分醫生經常采用的方法，特別是腸管已經壞死時。3、金蟬脫殼：距股環上1厘米內橫斷疝囊！將外面已經游離的疝囊遠端向下拖出！此時股環內僅剩嵌頓之腸管，腸管血運，受壓程度一看便知。不要小看僅僅去除了一層薄薄的疝囊，實際上，是一圈折疊的疝囊和腹膜外脂肪！此時，基本都可以輕松還納，個別情況可直視下切開陷窩韌帶?？梢灾币曄?/p>

46、還納腸管，同時切除疝囊，應該可以滿意了吧！ 股疝修補術-腹股溝韌帶切斷切斷大家都會，但要注意兩條：1、切開腹外斜肌腱膜離腹股溝韌帶近一點，內側多留一些。2、腹股溝韌帶下端多留一些，腹外斜肌腱膜盡量留給上頭。這樣，即可以腹股溝韌帶Z字交叉縫合，又可以同時縫合在完整的內側切緣上。 乳腺腫瘤切除1、切除還是觀察這個問題在中央電視臺的專題中曾有提及，實際上問題的關鍵是：有沒有腫塊？良性還是惡性？良性腫塊會不會惡變？有沒有腫塊按說很簡單，只要能摸到或超聲檢查能探到腫塊。但是，會不會是乳腺增生哪？如果是乳腺增生還要切除嗎？良性還是惡性建議大家都不要猜，看病理結果！良性會不會惡變？你好像只能說能，至少很可能

47、。因此，我們現在的態度是，只要有腫塊，只要是能夠切除的腫塊，我們都推薦手術切除活檢。 2、腫塊定位腫塊定位在乳腺手術中非常重要，特別是多發和特別小的腫塊。再大的腫塊都不用發愁，小腫塊誰見了誰發愁！如何對腫塊進行精確的定位哪？現在許多醫生采用術前超聲定位，在皮膚上作標記，并依此標記下刀。結果手術中還會很費事，有人分析是因為超聲檢查時體位與手術時體位不同，其實問題并非那么簡單。我推薦兩種定位方法，希望會有幫助。一、超聲精確定位現在許多醫院超聲科對乳腺進行了九區定位法，如內上、外側、乳暈區等。但是這些遠遠不夠，因為這些用手就可以判斷。我們需要超聲說明：腫塊區乳腺的厚度、腫塊位于腺體的表面還是深面還是

48、中間、腫塊距離乳腺表面有多遠。二 、體外精確定位我一般將乳腺當作一個表（手表），乳頭為中心，腫塊與乳頭的連線為放射軸，指向幾點就記上幾點。然后測量腫塊中心在放射軸上與乳頭的距離、與乳腺腺體邊緣的距離。如果腫塊太小，這項工作也要在超聲下完成。隨體位變化乳腺位置可能移動，但是不會旋轉。這樣，一個位于外上象限的腫塊就是：左乳腫塊8*6mm，中心位于腺體背面，據表面10mm，腺體厚15mm，定位2點、內3cm，外2cm。 3、切口選擇就說兩個問題。一、不要影響可能進行的乳癌根治手術切口設計。二、如果同一側乳腺，相近的區域內有多個大小不等的腫塊，你會一個腫塊一個口，還是來一個大口一鍋端？ 雖然我很喜歡小

49、切口，但是還是推薦設計一個合適的大口，主要照顧小腫塊。實際切除時也要先小后大，否則打亂了解剖關系，再找就難了！ 4、麻醉硬膜外或靜脈復合麻醉。只有具有特殊才能的醫生會選擇局麻！ 5、找到腫塊雖然我們前期作了許多準備，但是真正切開皮膚后，往往會遇到這樣的情況，明明就在定位點上，怎么就感覺不到它哪?或許是你的手指感覺不夠敏感，或許你還缺少足夠的經驗，或許你的定位有偏差，但現在說這些還有什么用，你需要馬上把它找出來! 步驟一找到腫塊前先要找到乳腺。步驟二沿乳腺表面游離。如果腫塊位于乳腺表面，可將乳腺提起，肉眼觀察。如果看不到，用手指探查時，要先壓后后探，不要手指在乳腺表面輕飄滑動。其次，要由外向內。

50、因為乳腺腫塊的外側緣最為清晰。兩側緣易受各腺葉間隔干擾，內側緣探查時乳腺被膜易形成張力。 步驟三如果經乳腺表面不能探及，或腫塊位于腺體深部，需要切開腺體。注意，不要在預定腫塊位置切開，許多腫塊切開被膜后，張力下降，可能與周圍乳腺組織軟硬相似，甚至更低。應該在臨近腫塊的乳腺腺葉間隔切開，損傷小，出血少，最主要的是幾乎不會誤傷腫塊。絕大部分良性腫塊不會跨越腺葉間隔，如果腫塊突破間隔，則很可能是惡性的。切開腺葉間隔要一直到乳腺胸大肌間隙，不要半途而廢。 步驟四一指伸入乳腺胸大肌間隙，一指置于乳腺表面，雙合診?？此茱w到天上去。步驟五如果仍然不能找到，不要猶豫，術中超聲定位。誰讓超聲說有哪，就讓他來找

51、，不要把腺體切得七零八落后，被告知腺體結構混亂，無法探及，反正術前肯定有，你自己仔細找吧。 6、腫塊切除找到腫塊后，應視腫塊大小選擇切除方法。腫塊巨大的，應分離相鄰兩側腺葉間隔，作腺葉切除。體積較小時，應沿放射軸方向作梭形切除，以便關閉乳腺創面。要避免挖坑式切除。無論腫塊大小，均應在腫塊假被膜外切除。 7、創面縫合現在，正有戰友在討論如果關閉創腔，為了不與其內容重復和沖突，我只談幾個問題。一、創腔是如何形成的?毫無疑問，是腫塊切除后組織缺失所致。二、形成了一個什么樣的創腔?腫塊有多大，創腔有多大。腫塊有多深，創腔有多深。腫塊是什么形狀，創腔至少如此，只大不小。真的應該這樣么?真的只能這樣么?我

52、看未必!我們無法選擇腫塊的形狀，但我們可以選擇切除的方式。合理的切除方式，成就完美的縫合。 7、創面縫合三、創面組織處理1、皮膚需要縫合，這沒有疑意。最好的方式是可吸收線連續皮下加連續皮內縫合，最牢固，張力最小，瘢痕也最小。具體操作中可能發現皮下組織不易顯露，免強縫合后表皮剩余，縫合皮內后很丑。只要縫合前將表皮切緣剪除一條，顯露皮下即可。2、皮下組織首先，過多的切除皮下組織對腫塊切除是沒有必要的，也是沒有幫助的。如果沒有皮下組織缺失，縫與不縫，差別不大。但是，如果較多皮下組織被切除，那么，對合殘留下來的空間是無法實現的，只能保留殘腔。原因是，乳腺區域皮膚、筋膜和乳腺被膜之間的特殊關系，無法輕易

53、橫向移動！ 四、乳腺組織20年前，乳腺創面必須用皮針縫扎止血，10年前流行電刀地毯式止血。大家討論的重點主要是乳腺創面的處理。我的意見是乳腺斷面仔細止血后，最好縫合關閉，前提是切除時注意殘留乳腺形態。乳腺腺葉間隔切開后不需縫合。對于采用挖坑式切除的情況，如果不愿意再對殘留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉強縫合，不但外形難看，主要是還會形成一個腫塊形瘢痕結節，日后病人來復查，你反復告訴病人新腫塊只是瘢痕時，你會不會心虛，病人會不會相信！ （胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術表面上看，穿孔修補是最平常的手術，好像沖洗腹腔是最大的工作。同時，它也是最奇怪的手術方式之一，大部分時間，大部

54、分醫生都采取最簡單的原位縫合關閉穿孔，盡管后來迷走神經切斷流行一時，盡管腹腔鏡部分取代了開腹，但是最原始的手術方式還是跨越歷史保留下來，并依然廣范應用。 （胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術1、幽門探查在開腹確定為穿孔后，應該先行腹腔沖洗，然后第一件工作就是探查幽門環，目的有四：一、有沒有幽門梗阻。如果有，單純縫合就是錯誤的！二、潰瘍大小，位置，形態。許多（可能非常多）醫生做完修補后，手術記錄上只有穿孔的位置、大小，并沒有描述潰瘍情況，難道他忘了，穿孔只是潰瘍的并發癥，真正的疾病是潰瘍！三、確定幽門準確位置，對于變形的幽門，靠眼睛很難判斷。四、確定胃竇、幽門、十二指腸橫軸和縱軸方向，特別是腔內方

55、向，而不僅僅是外部形態。探查方法，大家可能都知道，但注意一條：探查點不要離幽門太近！切開探查可酌情考慮，盡可能避免！ 2、胃潰瘍還是十二指腸潰瘍穿孔對外科醫生來說，兩者的主要區別是胃潰瘍可能惡變，而十二指腸潰瘍可能引起幽門梗阻。本來這個問題非常簡單，只要確定幽門位置即可。但是偏偏大部分潰瘍緊靠幽門，或跨越幽門，甚至就在幽門環上。在此我們不作進一步的分析，只作一個簡單的判斷，判斷的依據為穿孔的位置，只有幽門環以下的穿孔為十二指腸潰瘍穿孔。幽門環以上，包括跨越幽門環的，不論偏上偏下，都算胃潰瘍穿孔。 3、要不要取活檢病理，怎么取我的建議是都要取活檢，并行快速冰凍病理檢查。怎么取哪？可以在穿孔6點位切除一角，注意不要太小。然后正?？p合穿孔即可。 4、縫合穿孔一、縫多寬合適哪？是千篇一律的810mm，還是根據潰瘍大小而定？如果定寬，潰瘍巨大怎么辦，縫合在潰瘍面內會不會影響愈合？如果根據潰瘍而定，是否應該超越潰瘍邊緣？ 如果潰瘍巨大怎么辦？過寬的縫合會不會造成幽門狹窄？