1、廣東省登革熱診療指引（2013年版）    登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區。參照WHO 2009年登革熱診療指南，結合今年廣東及全國各地的登革熱疫情及臨床特點，制定登革熱及重癥登革熱診療指引。一、病原學登革病毒屬于黃病毒科中的黃病毒屬。成熟的登革病毒顆粒呈球形，直徑4555nm。有4個血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。登革病毒對各種物理化學因素敏感。50 30 分鐘或54 10 分鐘、超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀

2、、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 79時最為穩定，在70或冷凍干燥狀態下可長期存活。在4條件下，患者血清的感染性可保持數周之久。二、流行病學（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者、帶病毒動物、伊蚊是登革熱的主要傳染源和宿主。（二）傳播途徑。主要是經媒介伊蚊叮咬吸血傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白蚊伊蚊。（三）易感人群。人對登革病毒普遍易感，但感染后僅有部分人發病。登革病毒感染后，人體會對同型病毒產生較鞏固的免疫力，并可持續多年，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，則可能因為體內的免疫反應，出現嚴重的臨床表現。（四）重癥登革熱高危人群。包括二次感染患者 ；伴有基礎疾病者（哮喘、慢阻肺、慢性腎功能

3、不全、糖尿病、高血壓、心臟病、肝硬化等）；嬰幼兒、老人及孕婦；嚴重營養不良者等。（五）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區，我國主要流行于廣東、云南、浙江等地；登革熱主要發生于夏秋雨季，在廣東省為511月，在地方性流行區有隔數年周期性發病率升高的趨勢。三、臨床表現潛伏期一般為315天，通常 58天。登革病毒感染可表現為隱性感染、登革熱及重癥登革熱。WHO 2009年頒發了新的登革熱診治指南，更改以往的登革熱分級方法，根據病情將其分為普通登革熱及重癥登革熱兩種臨床類型。登革熱病程分為急性期、極期和恢復期三個階段。（一）登革熱的臨床

4、表現。登革熱的臨床表現復雜多樣，其特征為突起發病，發熱是最常見的癥狀，24小時體溫可達39以上，發熱一般持續57天。部分病例于發熱35天后，體溫降至正常13天后再次升高，稱為雙峰熱。發熱時多伴畏寒、全身肌肉、骨骼和關節痛及眼球后痛、乏力、充血性皮疹、食欲不振等，還可出現惡心、嘔吐、腹瀉、多形性皮疹等。部分病人可出現出血性皮疹、出血傾向、腹痛、嘔吐、束臂試驗陽性等表現。登革熱在發病過程中如出現下述癥狀之一者，可能會發展為重癥登革熱，這些癥狀包括高熱（體溫>39）超過72小時；嚴重消化道癥狀（腹痛、腹瀉、嚴重嘔吐）；血壓下降；昏睡或煩躁不安；皮膚瘀點或鼻血丑、牙齦出血；尿少；心肌損傷等。重癥

5、登革熱的臨床特點。登革熱患者在發熱后期或熱退后病情加重，出現嚴重出血包括皮膚瘀斑、嘔血、黑便、陰道流血、血尿、顱內出血等；嚴重血漿滲漏表現，如血液濃縮（紅細胞壓積較基礎值升高20%以上或者治療后降低20%以上）、心包積液、胸水、腹水、急性膽囊壁增厚、低蛋白血癥等，嚴重者出現休克以及心、肺、肝、腎及腦等重要器官損害。    （三）實驗室及影像學檢查。1.血常規：白細胞總數減少，多數病例早期開始下降，第45天降至最低點，白細胞分類計數以中性粒細胞下降為主。多數病例有血小板減少，最低可降至10×109/L以下。2.尿常規：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現。

6、3.血生化檢查：半數以上出現轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分病例有心肌酶及血尿素、血肌酐升高等。丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉氨酶（AST）有輕度到中度升高，少數病例可出現總膽紅素升高、血清白蛋白降低等。部分病例可出現血鉀降低等電解質紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子、和減少。4.影像學檢查：CT或胸片可發現一側或雙側胸水，部分病例有間質性肺炎表現。B超可見肝脾腫大，重癥病例的B超可發現膽囊壁一過性增厚，還可出現心包積液、腹腔積液、盆腔積液。CT和MRI可發現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。5.病原學檢測：可采集急性期及恢

7、復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。（1）登革熱抗原（NS1）檢測：血清登革病毒抗原檢測陽性，可作為早期診斷指標。（2）核酸檢測：對患者血清標本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測登革病毒核酸。（3）病毒分離：從患者血液標本等中分離出登革病毒。（4）登革病毒抗體IgM/IgG檢測：血清登革病毒抗體檢測陽性。（5）恢復期血清特異性IgG抗體水平呈4倍以上升高。    （四）預后。    登革熱是一種自限性疾病，通常預后良好。影響預后的因素包括患者既往

8、感染登革病毒史、年齡、基礎疾病、合并癥等。死亡病例多見于重癥登革熱，主要死因是多器官功能衰竭。四、診斷與鑒別診斷 （一）登革熱的診斷。根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查結果，可做出登革熱的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者血清標本中分離出登革病毒或NS1抗原，或登革病毒核酸檢測陽性，或動態檢測雙份血清登革病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高等，做出登革熱的診斷。 1.診斷標準。 （1）疑似病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史（發病前15天內到過登革熱流行區，或居住地有登革熱病例發生），或有白細胞和血小板減少者。（2）臨床診斷病例：符合登革熱臨

9、床表現，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。 （3）確診病例：疑似或臨床診斷病例，并且從患者早期血清標本中分離出登革病毒，或檢測出登革病毒核酸或NS1抗原，或恢復期血清登革病毒特異性IgG抗體水平呈4倍以上升高者。 （二）重癥登革熱的診斷。1.符合典型登革熱的癥狀、體征；2.有下列情況之一者：嚴重出血,包括皮膚瘀斑、嘔血、黑便、陰道流血、血尿、顱內出血等；嚴重血漿滲漏，包括休克、血液濃縮（紅細胞壓積較基礎值升高20%以上或者治療后降低20%以上）、心包積液、胸水、腹水、急性膽囊壁增厚、低蛋白血癥等；重要臟器嚴重損傷：嚴重肝損傷（ALT和/或AST大于

10、正常值上限10倍以上或總膽紅素大于正常值2倍以上）、急性肺損傷、ARDS、急性腎功能不全、急性病毒性心肌炎、腦?。X炎、腦膜腦炎、精神障礙）、失明等。    （三）鑒別診斷。登革熱的臨床表現多樣性，應在其不同病期與下列疾病細致鑒別，發熱期與基孔肯雅熱、流感、感冒、鉤體病、腎綜合征出血熱等鑒別；極期與麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病、瘧疾等鑒別；腦病表現的病例與其它中樞神經系統感染相鑒別；休克的病例與敗血癥、過敏性休克等鑒別；白細胞、血小板減低明顯者，與血液系統疾病、傷寒、立克次體病等鑒別。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。五、治療 治療原則是早發現、早隔離、

11、早治療。目前尚未有特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施。（一）一般治療。1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監測神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量；4.監測三大常規、電解質、血糖、心肌酶、凝血功能及肝腎功能、心電圖、胸片、腹部B超等；（二）對癥治療。1.退熱：以物理降溫為主；2.補液：口服補液為主；3.鎮靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理；4.激素使用：中毒癥狀嚴重者可短期少量使用糖皮質激素。（三）重癥登革熱的治療。重癥登革熱病例應動態監測神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、尿量、血細胞比容、血小板及血液酸堿度等。對出現嚴重血漿滲漏伴休克或呼吸窘迫、嚴重出血

12、、重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療及器官支持治療。頑固性休克及重要器官功能衰竭者及早轉ICU治療。1.補液原則：重癥登革熱補液原則是在維持良好的組織器官灌注和尿量達約0.5ml/kg/小時的前提下，應盡量減少靜脈補液量，當血漿滲漏減少時應逐步減少靜脈補液量。根據患者紅細胞壓積、血小板、電解質情況隨時調整補液的種類和數量。要避免出現補液過量，補液過量導致大量胸腔積液和腹水是引起重癥登革熱患者出現急性呼吸窘迫的常見原因。2.抗休克治療：重癥患者病情進展迅速，出現休克時盡早液體復蘇。靜脈給予等滲晶體液、血漿或白蛋白擴容，監測紅細胞壓積調整液體復蘇方案，及時合理使用血管活性藥物。有條件可進行血流動

13、力學監測并指導治療，及時糾正酸堿失衡。其它可參照膿毒性休克治療原則。3.止血治療：（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療。（2）輸注紅細胞。（3）血小板小于20×109/L者應輸注血小板。但是在有外科或者產科情況的患者也可以輸注血小板或新鮮冰凍血漿預防術中嚴重出血。4.其他治療：在循環支持治療及出血治療的同時，應當重視其他器官功能狀態的監測及治療；預防并及時治療各種并發癥尤其是醫院獲得性感染。對出現顱內高壓的病例應及時應用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，必要時于68小時后重復使用。對出現呼吸衰竭和心衰患者及時給

14、予氧療及人工呼吸機治療，急性腎功能衰竭者及時給予透析治療。六、登革熱中醫辯證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。1.衛氣同病證。癥候：發熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔或白或黃而濁，脈浮數或濡數。治法：清暑化濕，透表解肌。推薦方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。                    &

15、#160;        中成藥：抗病毒口服液2支，一天三次。2.氣分熱盛證。癥候：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數。治法：清熱保津，宣郁透邪。推薦方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。中成藥：體外培育牛黃，沖服，每次0.3g，每天一次。3.邪伏膜原證。癥候：寒戰、壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數。治法：疏利透達，辟穢化濁。推薦方藥：達原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。中成藥：小柴胡沖劑1小包，一天三次。4.瘀毒交結證。癥候：發熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細澀。治法：活血化