1、 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒 湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院消化內(nèi)科 譚家武 2 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 u鎮(zhèn)靜催眠藥種類 u病因和發(fā)病機(jī)制 u臨床表現(xiàn) u實驗室檢查 u診斷和鑒別診斷 u處理 3 鎮(zhèn)靜催眠藥種類 u苯二氮卓類(benzodiazepines,bdz) u巴比妥類(nonbenzodiazepine) u非巴比妥苯二氮卓類(nonbarbiturate,nbnb) u吩噻嗪類（抗精神病藥） 4 病因和發(fā)病機(jī)制 5 一、病因 (一) 苯二氮卓類(benzodiazepines,bdz) 1960年開始使用。目前在臨床上常用的有20余種。此類藥物具 有呼吸抑制作用小，不影響肝藥酶活性，大劑量也不引起麻醉

2、作用，長期應(yīng)用耐受和成癮作用輕等特點。 長效類（半衰期30小時）地西泮（安定）、氟西泮、氯氮卓； 中效類（半衰期6-30小時）艾司唑侖（舒樂安定）、阿普唑侖 短效類（半衰期6小時）三唑侖 6 (二) 巴比妥類 20世紀(jì)初期巴比妥類為主要鎮(zhèn)靜催眠藥，目前主要作 用靜脈麻醉藥、抗驚厥藥和腦復(fù)蘇治療。根據(jù)藥物作 用時間可分為： 1.超短效類 如甲已炔巴比妥、硫戊巴比妥； 2.短效類 口服起效時間1015min，作用2 3h。如司可巴比妥、硫噴妥鈉； 3.中效類 4560min起效，持續(xù)36h。如異 戊巴比妥、戊巴比妥、布他比妥； 4.長效類 1h起效，持續(xù)68h。如巴比妥、 苯巴比妥（魯米那lumi

3、nal)。 7 (三)非巴比妥非苯二氮卓類 水合氯醛 格魯米特 甲喹酮 甲丙氨酯 8 （四）吩噻嗪類（抗精神病藥） u抗精神病藥：指能治療各類精神病及各種精神癥狀的 藥物： 脂肪族：氯丙嗪； 哌啶類：硫利達(dá)嗪； 哌嗪類：奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪。 9 二、發(fā)病機(jī)制 (一)藥代動力學(xué) 脂溶性越強(qiáng)，起效越快，作用時間越短。 1.苯二氮卓類苯二氮卓類口服吸收迅速完全，此類藥物 蛋白結(jié)合率(85%99%)高，分布容積變化大。 2.苯巴比妥類苯巴比妥類巴比妥類是巴比妥酸的衍生 物。具有鎮(zhèn)靜作用的巴比妥類胃腸道吸收快， 長效抗驚厥類胃腸道吸收慢。此類藥物分布容 積大，腦、肝、腎和脂肪組織中濃度相對較高。

4、 10 (二)中毒機(jī)制 1. 苯二氮卓類苯二氮卓類 bdz與中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性受體結(jié)合發(fā)揮作用。gaba 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。bdz與特異性受體結(jié)合可易化 gaba與其相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致氯離子通道透性增加，促進(jìn)氯離子內(nèi)流和細(xì) 胞膜超極化，引起gaba介導(dǎo)的抑制作用。 2. 巴比妥類巴比妥類巴比妥類與上述gaba受體和氯離子通道復(fù)合物結(jié)合，能 夠延長氯離子通道開放時間，增強(qiáng)gaba的抑制作用。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣 泛抑制作用，對腦干(特別是網(wǎng)狀激活系統(tǒng))、小腦和腦皮質(zhì)作用最明顯，可 抑制延髓中的呼吸和血管運動中樞。巴比妥類的藥理學(xué)作用與劑量有關(guān)。短 效類的中毒劑量為36g，長效類中

5、毒劑量為610g。攝入10倍以上催眠劑 量時，可抑制呼吸或致死。 3. 非巴比妥非苯二氮類非巴比妥非苯二氮類 與巴比妥類類似與巴比妥類類似 11 (二)中毒機(jī)制 4.吩噻嗪類 主要作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，通過抑制中樞多巴胺 受體，減少鄰苯二酚氨生成； 抑制腦干血管運動和嘔吐反射，阻斷腎上 腺素能受體，抗組胺、抗膽堿能。 半衰期：10-20h。 12 （三）耐受性、依賴性和戒斷綜合征 u各種鎮(zhèn)靜催眠藥均可產(chǎn)生； u發(fā)生機(jī)制不明：苯二氮卓類使苯二氮卓受體減少，是 發(fā)生耐受的原因之一。 13 臨床表現(xiàn) 一、急性中毒 1.巴比妥類藥物中毒 1）輕度輕度中毒中毒嗜睡，注意力、記憶力和判斷力減退， 情緒不穩(wěn)定、言

6、語不清、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。 2）重度中毒重度中毒由嗜睡到深昏迷，呼吸淺慢到停止，瞳孔縮 小或正常，低氧血癥時瞳孔擴(kuò)大，腦干反射角膜、眼心及 眼前庭反射對 稱性減低或消失；肌張力降低、深部腱反射降低 或消 失、胃腸蠕動功能減退或腸梗阻、血壓降低或休克。 患者常死于呼吸或循環(huán)衰竭。 14 病理反射 15 臨床表現(xiàn) 2.苯二氮卓類藥物中毒 中樞抑制作用較輕，嗜睡、頭暈、言語不清、 意識模糊、共濟(jì)失調(diào)，很少出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。 16 3.非巴比妥非苯二氮類 與巴比妥中毒類似 1）水合氯醛中毒：心律失常、肝腎功能損害； 2）格魯米特中毒：意識障礙有周期性波動，抗膽堿能 癥狀，如瞳孔散大； 3）甲喹

7、酮中毒：明顯的呼吸抑制，錐體束征，如腱反 射亢進(jìn)，肌張力增強(qiáng)、抽搐等； 4）甲丙氨酯中毒：血壓下降 17 臨床表現(xiàn) 4.吩噻嗪類（抗精神病藥） 中毒 u神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 1）錐體外系反應(yīng)（輕），臨床表現(xiàn)有以下三類：震 顫麻痹綜合征；靜坐不能；急性肌張力障礙反應(yīng)，如 斜頸、吞咽困難、牙關(guān)緊閉等； 2）意識障礙：嗜睡、昏迷、呼吸抑制等； 3）體溫調(diào)節(jié)紊亂：低體溫多見。 u心血管系統(tǒng)癥狀：以心律失常、血壓下降為主要表現(xiàn)。 u對氯丙嗪過敏的患者，即使治療劑量也有引起剝脫性 皮炎、粒細(xì)胞缺乏征及膽汁郁積性肝炎而死亡者。 18 臨床表現(xiàn) 二、慢性中毒 除有輕度中毒癥狀，常伴有精神癥狀 1.意識障礙和輕躁狂狀

8、態(tài)：一時性躁動不安或意識朦朧 狀態(tài)，言語興奮、欣快、易疲乏，伴有震顫、咬字不清 和步態(tài)不穩(wěn)等； 2.智能障礙：記憶力、計算力和理解力明顯下降，學(xué)習(xí) 工作能力減退； 3.人格變化：喪失進(jìn)取心，對家庭、社會失去責(zé)任感。 19 臨床表現(xiàn) 三、戒斷綜合征: 1.輕癥:最后一次服藥后1日內(nèi)或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)焦慮、 易激動、失眠、頭痛、厭食、無力和震顫，2-3日 大高峰，可有惡心、嘔吐和肌肉痙攣。 2.重癥：突然停藥后1-2日（部分7-8日）出現(xiàn)癲 癇性發(fā)作，有時出現(xiàn)幻覺、妄想、定向力喪失、 高熱和譫妄，數(shù)日至3周內(nèi)恢復(fù)。 用藥量大、時間長而驟然停藥者癥狀重。 20 實驗室檢查 一、藥物濃度測定尿中藥物定性測定

9、有助于明 確診斷。血、尿或分泌物中藥物濃度與病情嚴(yán) 重程度及預(yù)后無關(guān)。 二、其他檢查對嚴(yán)重中毒患者，應(yīng)檢查動脈血 氣、血糖、電解質(zhì)和肝腎功能等。 21 藥物濃度測定 22 心電圖 23 生化檢驗 24 診斷和鑒別診斷 一、診斷 1.急性中毒：可以根據(jù)服藥史、癥狀體征和血藥 濃度測定進(jìn)行診斷； 2.慢性中毒：長期服藥； 3.戒斷綜合征：突然停藥或急速減量。 25 診斷和鑒別診斷 二、鑒別診斷 1.急性中毒與其他意識障礙病因：原發(fā)性高血壓、癲癇、 糖尿病、肝病、腎病，co、酒精、外傷； 2.慢性中毒與躁郁癥：用藥史； 3.戒斷綜合征與神經(jīng)精神病向鑒別：既往史、酗酒史； 4.bdz中毒一般癥狀較輕，

10、出現(xiàn)深昏迷、嚴(yán)重低血壓和 呼吸抑制時應(yīng)除外酒精、阿片類、三環(huán)抗抑郁藥等中毒。 26 體檢 27 28 治療 一、急性中毒的治療 1.維持昏迷患者的重要臟器功能 u保持氣道通暢：深昏迷患者氣管插管。保證吸入足夠的氧和排 出二氧化碳。 u維持血壓：急性中毒出現(xiàn)低血壓多由于血管擴(kuò)張所致，應(yīng)輸液 補(bǔ)充血容量，如無效，可考慮給予適量多巴胺。 u心電監(jiān)護(hù)：如出現(xiàn)心律失常，給予抗心律失常藥。 u促進(jìn)意識恢復(fù)：葡萄糖、維生素b1、納絡(luò)酮、醒腦靜等 29 治療 2.清除毒物 u洗胃 u活性炭 u堿化尿液與利尿：只對長效巴比妥類有效； u血液凈化：血液透析、血液灌流可促進(jìn)巴比妥 類和吩噻嗪類藥物清除。對苯二氮卓類

11、療效有 限，對苯巴比妥推薦血液灌流。 30 洗胃洗胃 31 洗胃洗胃 32 血透 33 血血 透透 34 治療 3.特效解毒療法 氟馬西尼：是苯二氮卓類拮抗劑，能通過競爭抑制苯二 氮卓受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。 昏迷患者可于靜注后1min清醒，因而本品可用于可疑 苯二氮卓類藥物中毒的診斷和重癥苯二氮卓類中毒者 的急救。 注意事項：禁用于已合用可致癲癇發(fā)作藥物，不用于對 苯二氮卓已有軀體依賴和為控制癲癇二用苯二氮卓類 藥物的患者，亦不用于顱內(nèi)壓升高者。 吩噻嗪類、巴比妥類中毒無特效解毒藥。 35 治療 4.對癥治療 5.專科會診 36 治療 二、慢性中毒的治療原則 1.逐步緩慢減少藥量，最終停用； 2.請精神科專科醫(yī)生會診，進(jìn)行心理治療。 37 治療 三、戒斷綜合征 原則：用鎮(zhèn)靜催眠藥控制癥狀，穩(wěn)定后，逐漸減少藥量 至停藥。 長