原發性小腸腫瘤多學科綜合治療中國專家共識2025原發性小腸癌(primarysmall-boweladenocarcinoma,PSBA)作為見。近年來，小腸腫瘤(small-boweltumors,SBT上升趨勢。由于SBTs患者缺乏特異性臨床表現，致使小腸腫瘤早期難以察覺，確診時往往分期較晚，預后較差，5年的生存率不足30%。最新回顧性資料表明，小腸癌的治療與結直腸標準和治療方案。鑒于此，中國醫師協會結一、流行病學概況小腸是一個重要的消化器官，相比其他消化器官，SBTs的發病率低且較罕見，但近年來其發病率呈上升趨勢。根據美國癌癥協會的數據，2024年新增12440例小腸癌病例，僅占全部腫瘤新發病例的0.6% (約占消化系統腫瘤新發病例的3.5%);死亡人數為2090例，占全部腫瘤死亡病例的0.3%(約占消化系統腫瘤死亡病例的1.2%)[1。小腸腫瘤在地理分布上表現出顯著差異，歐美發達國家的發病率較高，約為2~3例/10萬人；而在發展中國家發病率較低，部分地區的年發病率僅為1例/10萬人，這種差異可能與飲食習慣、環境因素及醫療資源水平的差異有關21。SEER(surveillance,epidemiology,andendresults)數據庫顯示，男性和女性的小腸癌發病趨勢相似，男性發病率為3.2例/10萬，女性為2.6例/10萬。而在我國，小腸癌男性發病率為0.32例/10萬，女性為1.95例/10萬12。從發病部位來看，十二指腸腫瘤占小腸腫瘤的50%,空腸和回腸腫瘤分別占30%和20%。小腸腫瘤多見于中老年人群，發病高峰通常在50~70歲之間2l。二、組織學分類小腸腫瘤組織學分類復雜多樣，主要包括腺癌、間質瘤、神經內分泌腫瘤、淋巴瘤、血管瘤和遺傳性小腸癌，以及罕見的惡性黑色素瘤。小腸腺癌是最常見的小腸惡性腫瘤，占小腸惡性腫瘤的30%~40%3。其腺癌多發生于上段腸管，約45%~50%發生在十二指腸，病理特征與結直腸腺癌相似，表現為腺體結構紊亂、細胞異型性明顯及核分裂象增多。常見的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道間充質干細胞。其發病與KIT基因或PDGFRA基因的突變密切相關，這些基因突變導致酪氨酸激酶持續激活，促進細胞增殖和存活4]。小腸間質瘤可發生在小腸的任何部位，但以空腸和回腸最為常見。腫瘤大小不一，可表現為黏膜下腫物或腸壁內腫塊，部分患者可因腫瘤破裂出血或轉移而出現癥狀。小腸神經內分泌腫瘤(neuroendocrinetumorsofthesmallintestine,SI-NETs多發生于回腸，瘤細胞富含嗜鉻顆粒，并分泌5-羥色胺、組SI-NETs根據其分化程度和增殖指數可分為低級別、中級別和高級別，其中低級別神經內分泌腫瘤惡性程度低，預小腸淋巴瘤是一種重要的組織學類型，占小腸惡性腫瘤的10%~20%15。其發病與慢性炎癥、免疫缺陷及某些感染因回腸，病理類型以非霍奇金淋巴瘤為主，其中黏(mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT)類型較為常見。病變沿腸壁縱深發展，形成彌漫性增厚或多發潰遺傳性小腸癌主要包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)、黑斑息肉綜合征(Peutz-Jegherssyndrome,的常染色體顯性遺傳病，腸道主要特征為多發性息肉：主要發生在小腸，腸腫瘤的風險為3%~5%,Lynch綜合征患者的患病風險為4%,黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合征)患者患病風險為1.7%~13%,均顯著高于普通人群患病風險的0.3%。小腸FAP:是一種由APC基因胚系突變引起腸道多發息肉為主的遺傳腺癌的風險呈指數增長，到了40歲時，幾乎所有FAP患者都會被診斷為結直腸癌14],FAP患者患小腸癌的風險是普通人群的330倍[15-161。6.5%,攜帶MSH2基因突變者累計風險為2.0%171。目前不推薦Lynch綜合征患者進行小腸腫瘤篩查，但是考慮到小腸腺癌相比結直腸PJS:是一種由抑癌基因STK11突變引起的罕見疾病，患者易在胃癌的風險是普通人群的520倍[18。另外，在與SMAD4或BMPR1A基因突變相關的幼年性息肉病綜合征中也報道了小腸癌的病例15。(二)小腸癌的病理診斷病理學檢查是診斷小腸癌的金標準。小腸腺癌的癌、印戒細胞癌、低粘附性癌及髓樣癌等19。按照解剖部位又可分為壺腹型和非壺腹型，壺腹型癌要求腫瘤中心或病變瘤體的75%應在十二指淋巴結評估：美國癌癥聯合委員會(AmericanCancer,AJCC)建議至少評估8個淋巴結，區域淋巴結因原發腫瘤部位不同而異。原發腫瘤位于十二指腸的區域淋總動脈旁淋巴結、胰十二指腸下動脈旁淋巴結和腸系膜上血管旁淋巴結；巴結、回結腸動脈回腸支淋巴結(僅原發腫瘤位于回腸末端時)、回結腸動脈旁淋巴結(僅原發腫瘤位于回腸末端時)。微衛星不穩定性/錯配修復檢測：建議對所有新診斷的原發性配修復(mismatchrepair,MMR)或微衛星instability,MSI)檢測。與結直腸癌患者相比，SBA患者中和/或預測性生物標志物[211;根據結直腸癌患者生存數據外推，與微衛本共識采用AJCC小腸腺癌TNM分期系統(2017年第八版)[22l詳Tis高度異型增生/原位癌T4腫瘤穿透臟層腹膜或通過漿膜直接侵犯其他器官或結構(例如，其他小腸袢、相鄰腸袢的腸系膜和腹壁；僅對于十二指腸，侵犯胰腺或膽管)心和嘔吐，發生率為17%~64%。(2)非特異性臨床癥狀44%~90%的患者24-251,表現為劇烈腹痛、嘔吐和停止排氣排便[24,26。表現為柏油樣便(黑便)或血便，消化道出血發生率為23%~41%。降，體重減輕的發生率為24%~44%,通常提示疾病進展。進行進一步檢查(如影像學檢查、小腸鏡或膠囊內鏡)。早期診斷和干預為困難。檢查方法有X線檢查(通常采用胃腸氣鋇雙重造影，不全梗阻慎用)、血管造影、CT和MRI檢查等。血管造影示腫瘤供血動脈和回流靜脈，起到定位作用。CTCT是小腸癌術前首選的檢查方法。根據其臨床分型不同影像學特點主要如下：(1)腫塊型：表現為腔內或腔內外局部軟組織腫塊，大小不等，區，鈣化少見。(2)浸潤狹窄型：表現為局部腸壁環狀或偏心性增厚，增厚的腸壁常可>1.0cm左右；腸壁僵硬、狹窄或變形。增強掃描軟組膠囊內鏡于2001年被引入臨床實踐，并迅速成為探查以前無法到達的告29。膠囊內鏡具有診斷率高、無痛、無創、簡便靈活等優點，尤其適鏡無法排出。在行檢查前應評估腸道通暢性使用通路膠囊進行評估。二是缺乏沖洗和抽到腸道殘留物的影響；三是膠囊內鏡在十二指腸和近端空腸中通過太快，只能識別42.7%~43.6%的十二指腸31;四是當有多個相似的病灶時，60%至100%133l,對小腸腫瘤的確診具有重要意義。但小腸鏡是一種耗氣囊小腸鏡在臨床實踐中更適用于經多項檢查后高度懷疑小腸腫瘤的患手術切除是I~Ⅲ期小腸癌的主要治療手段，其目標是實現RO切除，膜，范圍應包括腫瘤兩端各至少10厘米的正常腸管，以確保切緣陰性。術中應仔細檢查切緣，必要時進行冰凍病理檢查以確認切緣無腫瘤殘留，確保切緣陰性是手術成功的關鍵。對于腫瘤較大或侵犯周圍組織的情況，至少獲取8個(區域淋巴結)進行評估，因為淋巴結轉移對預后有很強的預測價值35。是首選的切除方法。胰十二指腸切除術(Whipple手術)適用于十二指腸癌，特別是發生在十二指腸第二段或侵犯乳瘤36]。對于涉及十二指腸第三和第四段以及腸營養和腸外營養，對于腸道功能恢復良好的患者，應盡早開始腸內營養。非轉移性小腸癌首選手術治療，但是術后局部復發和遠處轉移比較普遍，目前尚無最佳的圍手術期治療方案138。一項納入4746例小腸腺癌患者的回顧性研究顯示，Ⅲ期患者接受輔助化療的(42.4vs.26.1個月，P<0.001),I~Ⅱ期患者并未從輔助化療和/或淋巴結清掃總數<8個)和Ⅲ期小腸腺癌患者能從輔助治療中獲益[40-41]。然總分析顯示，十二指腸腺癌根治性術后接受輔助治療沒有帶來生存獲益，益降低和可能產生不利影響的預測標志物。正在進行的BALLAD研究(NCT02502370)是國際多中心隨機Ⅲ期研究，首次比較輔助化療(5-FU/LV或FOLFOX)與觀察對I~Ⅲ期小腸腺癌患者預后的影助放化療僅適用于Ⅱ~Ⅲ期的高危十二指腸腺癌患者(淋巴結陽性、T4、基于有限回顧性的研究數據，根據NCCN指南的推薦，專家組對小腸腺 (T3NOMO)無高危特征，MSS/pMMR患者可選擇觀察或6個期(T4NOMO)有高危特征、MSS/pMMR患者建議6個月輔助化療；緣接近或陽性、淋巴結清掃不充分(十二指腸癌原發腫瘤淋巴結<5個或空腸/回腸原發腫瘤淋巴結<8個)、腫瘤穿孔、淋巴血管或神經周高危Ⅱ期十二指腸癌，可考慮卡培他濱或輸注5-FU序貫放化療。明，新輔助治療可能有利于將不可切除的病灶轉化為可切除病灶。10例十二指腸腺癌不可切除或復發患者在接受了新輔助化療或放化療后，9例患者成功轉化為可切除病灶，5例患者術后隨訪6年未見復發征象[46。此外，兩項前瞻性小樣本研究也報道了十二1.手術治療有潛在生存獲益。空腸/回腸腺癌組的5年生存率為49%,中位生存期為58個月；而十二指腸腺癌組僅為21%,中位生存期為34個月[49。MDAnderson腫瘤登記處的回顧性數據顯示，75名接受轉移灶切除術患者的中位OS為34.5個月，術后3年和5年生存率分別為44.0%和20.0%,而接受單純化療患者的中位OS僅為17.1個月150]。從有選人群，特別是異時性轉移的患者。受限于樣本量小和手術質控等因素，還需要多中心前瞻性研究來評估肝轉移灶切除術在小腸癌患者的療效和價值。存率，其中組織分化程度差、手術切緣陽性以及重要因素511。因此需要綜合考量腫瘤的生物學特性、患者的體力狀況以及轉移灶的數量和分布等因素，應由多學科團隊預后。腹膜轉移在IV期小腸癌的發生率為25%~50%,更常見于空腸或回腸癌[52】。不可切除腹膜轉移患者以全身系統治療和/或姑息切除為主；可(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)可實現長期生存[53-541。目前最大規模的薈萃分析納入10項研究461名接受CRS/HIPEC和7項研究285例接受單純化療的小腸腺癌腹膜轉移的間，93.1%的患者實現完全減瘤(CC0~1)。CRS/HIPEC組的中位OS為32.3個月，無進展生存期為13.7個月，3年總生存率為37%。而單純化療組的中位總生存期僅為14.5個月，CRS/HIPEC組與單純化療相比，可延長18個月的總生存(P=0.003)。CRS/HIPEC組術后1月內的并發癥和治療相關死亡率分別為20.7%和1.7%55。HIPEC最常用的化療藥物是絲裂霉素C(mitomycinC,MMC),其次是MMC聯合順鉑、奧沙利鉑或伊立替康55。多中心回顧性研究顯示，152例患者接受了CRS聯合HIPEC治療，88.2%的患者實現完全減瘤(CC0~1),中位OS為32個月，其中HIPEC中采用奧沙利鉑的中位總生存期優于MMC(49個月vs.25個月)[56。與單純的化療相比，CRS/HIPEC治療可能為小腸癌合并腹膜轉移患者實現長期圍手術期的并發癥在可接受范圍，達到與結直后571。值得注意的是，以上證據均來自58、完全細胞減滅(CC0~1)[561、年齡小于70歲[59、無腹膜轉移部位以外的其他遠處轉移59以及在診斷后6個月內接受CRS/HIPECI?6的10~15且可能達到且CC0~1減滅的患者，可建議其在具有技術條件的治療的晚期患者建議一線治療選擇化療±靶向聯合方案，包括受強烈治療的患者，推薦一線治療選擇化療±靶向聯合方案，包括研究數據671的結果，西妥昔單抗及帕尼單抗在RAS的療效仍不確切，不推薦西妥昔單抗或帕尼單抗氟尿苷-替匹嘧啶或瑞戈非尼被推薦作為轉移性結直腸癌的后續治療方SBA具有區別于結直腸癌的獨特遺傳特征。雖然KRAS和TP53突變在SBA和結直腸癌中都很常見，但APC突變在SBA中明顯較少見(SBA27%vs.結直腸癌76%,P<0.001)[1。考慮到APC突變在結直腸癌發生與發展全過程中明確的致癌作用，而其V600E突變比例超過70%。與結直腸癌相比，SMAD4、CDKN四、其他特殊類型的小腸腫瘤SI-NETs屬于中腸神經內分泌腫瘤，起源于產生5-羥胞，回腸特別是末段是主要發病部位(約50%)。近四十年的發病率從1.09/10萬增至6.98/10萬。SI-NETs具有多發性和轉移率較高的特點，約30%的患者存在多發性腫瘤，20%~30%的患者在診斷時已有好，5年總生存率為60%~76%。臨床表現常隱匿，出現腹痛、腹瀉、體重減輕等非特異性癥狀，約20%~30%的患者會出現類癌綜合征，表68Ga-PET/CT對生長抑素受體高表達的腫瘤敏感度達93%,特異度為除原發腫瘤并進行淋巴結清掃(≥8枚);對于伴有腸系膜腫塊的患者，積極切除腫塊防止腸系膜纖維化帶來的嚴重后果；對于有轉移的患者，原個指南支持切除原發灶預防局部并發癥。肝轉術(切除70%以上腫瘤負荷)或多模式治療(如熱消融、動脈栓塞、肽受體放射性核素治療等)改善生存。生在小腸的胃腸道間質瘤(gastrointestinalstromaltumors,GISSIST的發病率約百萬分之三，男女發病率相當，發病中位年齡60歲【69。破裂、出血或腸梗阻等出現急腹癥【69,常見的轉膜等。SIST首選的影像學檢查是CT,用于腫瘤定位、診斷、危險度評鏡可直觀發現消化道黏膜下腫瘤，但在區分手術切除是SIST的主要治療方法。對于特殊部位、中高危復發風險的SIST。對復發或轉移性SIST以靶向藥物治療伊馬替尼是轉移復發/不可切除SIST的一線治療藥物，舒尼替尼和瑞于60歲以