腦卒中后下尿路功能障礙患者的尿動力學改變及臨床干預

中風是中國人民最常見的疾病，尤其是老年人的疾病。它也被分為缺血性腦損傷性和出血性腦損傷性。腦卒中可引起膀胱尿道功能障礙,與腦卒中的部位、范圍、嚴重程度及恢復狀況密切相關,但與病變的類型(如腦梗死、腦出血等)無明顯關系。腦卒中發生6h后開始,神經軸突局部已經出現缺血性病變,造成的神經損傷多不可逆,因此神經源性膀胱尿道功能障礙多為終生性。本研究旨在探討腦卒中后下尿路功能障礙患者的尿動力學改變,以期指導臨床干預措施,改善療效。1尿動力學檢查1.1臨床資料2007年3月至2011年7月上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院泌尿外科行尿動力學檢查的腦卒中患者共40例,其中男性28例、女性12例;年齡42~91歲,平均(72.1±9.9)歲;其中腦梗死35例、腦出血5例;發病時間1個月至20年,平均(58.5±67.8)個月;自行排尿19例,留置尿管20例,留置膀胱造瘺管1例。合并經尿道前列腺電切術(TURP)術后3例,恥骨上經陰道尿道中段無張力吊帶術(TVT)術后1例,壓力性尿失禁4例,糖尿病11例,冠心病2例,高血壓病8例,原發性醛固酮增多癥1例;超聲提示前列腺增生9例,腎積水2例。1.2尿動力學檢查應用加拿大萊博瑞(Laborie)UDS94-R01-BT型尿動力學檢查儀,遵循國際尿控協會(ICS)尿動力學技術規范(GUP)進行質量控制,檢查前詳細詢問患者病史,并于檢查前晚使用開塞露以減少糞便對直腸測壓的影響。患者排空尿液后在尿動力學檢查床上取截石位,經尿道置入7Fr三腔膀胱尿道測壓管,留取殘余尿;直腸內置入直腸測壓管;右側大腿根部、肛門5點和7點位置置貼片電極后取坐位,采用ICS大氣壓下恥骨聯合平面進行壓力調零的標準調零后,以1mm/s速度向外牽引膀胱尿道測壓管,觀察尿道壓力變化,至最大尿道壓力處停止牽引,進行同步尿道定點測壓。以5~60mL/min速度向膀胱內灌注0.9%生理鹽水(灌注溫度為室溫),進行充盈期膀胱壓力容積測定、充盈期尿道定點壓力同步測定、排尿期壓力-流率測定、肌電圖測定。記錄參數:膀胱感覺、膀胱容量、逼尿肌過度活動(detrusoroveractivity,DO)、膀胱順應性、膀胱安全容量、尿道定點壓力變化、排尿期逼尿肌收縮力、P-Q圖、殘余尿、逼尿肌-尿道外括約肌協同性。逼尿肌過度活動、逼尿肌無反射(acontractiledetrusor,AD)、逼尿肌-尿道外括約肌協同失調(detrusor-externalsphincterdyssynergia,DESD)、膀胱感覺、膀胱順應性等定義參考ICS關于下尿路功能名詞的標準化報告。1.3臨床干預的制定根據尿動力學檢查結果,制定臨床干預措施。逼尿肌過度活動者口服托特羅定2mg,一日2次;逼尿肌過度活動伴逼尿肌收縮功能受損者一日2次口服托特羅定2mg的同時進行清潔間歇性自家導尿(cleanintermittentcatheterization,CIC);逼尿肌無反射者予CIC;合并前列腺增生且P-Q圖提示膀胱出口梗阻者行TURP術;P-Q圖提示膀胱出口可疑梗阻者口服鹽酸坦索羅辛0.2mg,每晚一次;P-Q圖提示膀胱出口無梗阻且排尿期逼尿肌收縮力減弱導致排尿困難者口服溴吡啶斯的明60mg,一日2次;如尿動力學檢查提示未見明顯異常者予健康宣教,針對性指導飲水排尿方式。分別于臨床干預前、臨床干預2周后、臨床干預3個月后對患者進行生活質量(qualityoflife,QOL)評分,觀察療效。1.4統計學處理應用SPSS13.0軟件進行統計學分析。計量資料以xˉ±sxˉ±s表示,干預前后比較采用配對樣本t檢驗。檢驗水平(α)為0.05。2結果2.1膀胱安全容量儲尿期:40例患者中,膀胱感覺正常11例,其中腦梗死10例、腦出血1例;膀胱感覺過敏6例,其中腦梗死5例、腦出血1例。膀胱容量70~890mL,平均(285.9±168.3)mL;膀胱容量≤200mL共15例,其中腦梗死10例、腦出血5例。逼尿肌過度活動23例(57.5%),均伴有括約肌無抑制性松弛,其中腦梗死19例,腦出血4例。膀胱順應性下降6例,均為腦梗死患者,順應性正常34例,其中腦梗死29例,腦出血5例。安全膀胱36例(90%),不安全膀胱4例,膀胱安全容量122~200mL,平均(177.0±37.3)mL,均為腦梗死患者。排尿期:40例患者中,逼尿肌無反射5例(12.5%),均為腦梗死患者。膀胱排空障礙(殘余尿>100mL)15例,均為腦梗死患者。肌電圖檢查未發現逼尿肌-尿道外括約肌協同失調。2.2臨床干預前后qol評分比較40例患者中,單純口服托特羅定者11例;口服托特羅定同時行CIC者9例;單純行CIC者4例;行TURP術者5例,術后口服托特羅定者2例;口服鹽酸坦索羅辛者7例,其中3例同時服用托特羅定,1例同時服用溴吡啶斯的明;單純口服溴吡啶斯的明者1例;健康宣教3例。40例患者中,3例因認知障礙無法進行QOL評分,其余37例患者臨床干預前QOL評分為3~6分,平均(4.4±0.6)分。根據尿動力學檢查結果給予臨床干預2周后,QOL評分平均(3.4±1.0)分,較臨床干預前平均下降(1.1±1.0)分(0~4分),干預2周后與干預前比較差異有統計學意義(P<0.01)。臨床干預3個月后QOL評分為1~4分,平均(2.9±0.8)分,與臨床干預前和干預2周后比較,差異均有統計學意義(P<0.01)。臨床干預3個月后QOL評分下降0~4分,平均(1.5±1.0)分;QOL下降0分1例(2.7%,1/37),1分22例(59.5%,22/37),2分9例(24.3%,9/37),3分3例(8.1%,3/37),4分2例(5.4%,2/37)。2例腎積水患者中1例積水消失,1例積水減輕。3肌-腸道外肌協同失調腦卒中患者的尿動力學表現非常復雜,在疾病的初期多表現為逼尿肌無反射,進入恢復期后,可出現逼尿肌反射亢進,這是因為腦干是排尿的調節中樞。腦干以上的神經通路受到損害,盡管下尿路神經反射通路完整,并不改變排尿期逼尿肌收縮的神經生理特性,但大腦皮質無法感知膀胱充盈,不能隨意控制排尿,多數患者在逼尿肌出現收縮時,尿道外括約肌肌電活性消失,出現反射性排尿。由于腦橋排尿中樞的完整性未遭到破壞,腦卒中患者逼尿肌收縮與尿道內和尿道外括約肌舒張多呈協調,較少出現輸尿管反流、上尿路積水等并發癥。少數病例可發生逼尿肌收縮無力,其產生機制不清,可能與某些功能不明的神經損害有關。中樞神經系統排尿通路突然損傷后,有時會出現一段時間的逼尿肌反射消失和腦休克,此時膀胱逼尿肌不收縮,尿道括約肌張力正常,膀胱過度充盈時可出現尿潴留,導致充溢性尿失禁,大多數患者會逐漸恢復。腦休克期過后,膀胱、尿道功能障礙的類型因損害部位不同而異。當大腦逼尿肌中樞或其傳導纖維損害時可出現逼尿肌反射亢進,是大腦休克急性期過后常見的尿動力學表現;若中腦保持完整時,一般無逼尿肌-尿道外括約肌協同失調,但若小腦或腦干網狀結構或二者之間的神經通路受損,則發生逼尿肌-尿道外括約肌協同失調。一項病例對照分析提示腦卒中患者尿失禁發生率高于無腦卒中病史者(28%vs20%)。一些逼尿肌反射亢進的患者當逼尿肌不隨意地收縮時,會有意無意地收縮括約肌,以防止尿失禁的發生,可與逼尿肌-尿道外括約肌協同失調相混淆,許多學者稱之為假性逼尿肌-尿道外括約肌協同失調。少數病例可發生逼尿肌收縮無力。鞠彥合等發現42例腦卒中患者中30例(71.4%)患者為逼尿肌過度活動,其中僅1例(2.4%)患者表現為逼尿肌-尿道外括約肌協同失調,12例(28.6%)為逼尿肌無收縮。Burney等研究顯示在恢復期腦卒中患者中,逼尿肌過度活動的發生率很高,約見于70%的患者。Han等發現腦梗死患者逼尿肌過度活動發生率為70.7%,逼尿肌無收縮發生率為29.3%,而腦出血患者逼尿肌過度活動發生率為34.6%,逼尿肌無收縮發生率為65.4%;指出評價腦卒中的類型有助于判斷泌尿功能障礙的類型。尿動力學檢查對于評價腦卒中患者下尿路狀態是必不可少的。本組研究中腦卒中患者共40例,尿動力學檢查顯示23例(57.5%)患者出現逼尿肌過度活動,均伴括約肌無抑制性松弛;5例(12.5%)為逼尿肌無反射;僅2例(5%)發現雙腎積水;未出現逼尿肌-尿道外括約肌協同失調。QOL評分(0~6分)是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受。根據患者尿動力學檢查結果,本組患者給予相應臨床干預措施3個月后,QOL下降0~4分,平均(1.5±1.0)分。有86.5%(32/37)的患者QOL評分下降≤2分,主要與以下因素有關:(1)腦卒中后下尿路功能障礙患者的主要尿動力學改變是逼尿肌過度活動,臨床給予托特羅定抑制逼尿肌收縮,短期效果通常不明顯,本研究中有25例患者單純或聯合口服托特羅定;但早期且長期合適的治療如抗膽堿能藥物治療聯合CIC等可以獲得安全的尿控,避免逼尿肌纖維化,改善長期預后。(2)國內醫學界對于CIC宣教不足,患者對于CIC缺乏認識,導致行CIC患者無法明顯感受到CIC帶來的生活質量的提高,本組研究中有13例患者行CIC治療,其中2例由于偏癱,無法自行導尿,還需家人幫助。無論哪一類型的神經源性膀胱,由于神經損害的長期存在,影響膀胱壁的結構,最終可導致低順應性膀胱。低順應性膀胱是神經源性膀胱造成上尿路損害的主要機制。由于神經損傷是永久性的,且對膀胱神經的損害無法進行針對性治療,神經源性膀胱的治療主要是解決膀胱低順應性和防止上尿路的損害。越來越多的證據表明,早期、長期合適的治療可以保護腎臟和正常的膀胱生長發育從而獲得安全的尿控。目前的治療方案主要有使用自導尿設備、生物反饋治療和專業人員宣教等。經臨床干預,本組研究中2例腎積水患者中1例積水消失,1例積水減輕。因本組研究老年人較多,部分患者合并泌尿系統疾病,如男性膀胱出口梗阻和女性壓力性尿失禁等情況,使得膀胱尿道功能評估略顯復雜。同時,各種合并癥,包括糖尿病、冠心病、原發性醛固酮增多癥等也可影響膀胱尿道功能。此外,繼發于老年的改變,如膀胱過度活動癥、泌尿晝夜節律的改變、激素減少及認知缺損,也會影響膀胱尿道功能。這些情況都可能會影響尿動力學檢查結果