裂患者的語音訓練及隨訪觀察

裂后語言功能的恢復與裂后語言功能的恢復密切相關。根據(jù)研究，裂后整形手術的發(fā)育功能優(yōu)于早期年齡的患者，年齡增長對患者心理發(fā)育的影響也顯著減少。然而，在河南省的大多數(shù)寡婦中，存在較大的體積手術移植例。為了提高大型置換術后患者的語音清晰度，本研究對這些患者進行了正確的語音訓練、評估和后期觀察，為臨床治療提供了參考。1對象和方法1.1手術患者年齡及手術情況選取2009年9月至2011年6月來鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科行腭裂修復術后1個月因語音異常就診的患者32例,手術年齡均≥6歲,年齡≤12歲與年齡>12歲各16例,術前腭隱裂2例,軟腭裂4例,不完全性腭裂19例,單側完全性腭裂7例,其中6例患者同期行咽成形術,年齡6~29歲,平均15.4歲,男19例,女13例,患者均于術后1個月來我院進行語音治療,無聽力智力障礙,無舌系帶畸形,腭部解剖形態(tài)無明顯異常,無穿孔及咽后壁瓣脫落等并發(fā)癥。1.2儀器和聲音采樣1.2.1錄音設備1.2.2患者語音信號編碼在鄭州大學第一附屬醫(yī)院語音治療室內(隔音),排除任何干擾,患者處于自然放松狀態(tài),口唇距離麥克風10cm左右,采用王國民教授編制的《漢語語音清晰度測試字表》,囑患者按照字表逐字逐句朗讀,將患者的語音信號錄入計算機系統(tǒng)。1.3訓練方法1.3.1增加蝌蚪嗅閉合功能(1)唇運動練習:如閉唇、內卷唇,展唇、圓唇等;(2)舌運動練習:如舌尖向上、向下伸展,舌尖分別抵上下齒齦,彈舌,卷舌等;(3)增強腭咽閉合功能練習:如吹水泡、吹笛子、吹氣球等,或者同時讓患者捏住鼻子,使氣流完全從口腔流出,表現(xiàn)為氣球更容易吹起、笛子更響亮等,讓患者體會前后變化的差異。另外,可以通過練習拉高拉長發(fā)“i”音,鼓腮鼓氣,按摩軟腭等方法來增加軟腭的活動度。1.3.2送氣音的誘導訓練(1)不良發(fā)音習慣糾正:利用齒間音θ的上下牙齒對舌的牽制作用,能較好地控制咽摩擦音的舌后縮,腭化音的舌拱起,側化音的舌卷曲和舌兩側的異常活動,也可以借助壓舌板或口鏡緊壓舌面,防止舌上抬,使患者在舌位被動控制下發(fā)音,待患者習慣這種發(fā)音模式后可逐漸使舌位回歸正常發(fā)音。(2)送氣音誘導訓練:先誘導患者發(fā)無聲的音,氣流稍小,待患者感受氣流沖出口腔的感覺后,再逐漸誘導患者發(fā)有聲的音,開始聲音要小,使患者體會聲帶稍微振動時發(fā)送氣音的感覺,再慢慢變大,最后可由陰平-去聲,如“p”,可先發(fā)無聲p,或者雙唇緊閉口內憋氣發(fā)“噗”“噗”音,由無聲p-輕聲p-陰平po(坡)-去聲po(破),待掌握送氣音的發(fā)音方法后,不送氣音可以在送氣音的基礎上被誘導出。(3)訓練順序:按照漢語普通話的發(fā)音標準進行訓練,由簡入難,先由送氣音-不送氣音,塞音-擦音-塞擦音,遵循音素-音節(jié)-詞組-短句-短文、會話的順序進行,針對每個患者制定個性化的訓練方案,有重點、有目的糾正錯誤發(fā)音。1.4教會學生的訓練每周訓練1次,每次時間40min~1h,以教會患者完全掌握所學內容為治療標準,采取一對一的方式進行,每天必須在家按所教內容方法堅持進行訓練,12歲以下患者由家長監(jiān)督并指導參與整個訓練過程。1.5統(tǒng)計學處理及統(tǒng)計學處理分別于訓后再次進行測評,根據(jù)語音清晰度字表對訓練前后的錄音材料進行審聽,由本人及我科另外一位專業(yè)人士進行評分,取兩人的平均值作為患者的語音清晰度,采用自身配對設計t檢驗,運用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對結果進行統(tǒng)計學分析處理。1.6未進行二次手術分別于術后1、3、6個月對兩個年齡組段(年齡≤12歲與年齡>12歲)患者的語音清晰度進行評估,期間未進行二次手術(咽成型術或腭瘺修補術),未發(fā)生聲帶及咽喉部、鼻腔、腭部及舌部等病變,未作任何建議性的語音治療,未發(fā)生遠距離的遷移。本次研究失訪率為0,采用重復測量資料的方差分析,運用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對結果進行統(tǒng)計學分析處理。2結果2.1訓練前后和訓練前后語音清晰度比較經過系統(tǒng)化的針對性語音訓練,所有患者的語音清晰度的平均值由訓前的(42.1±15.5)%提高至(89.2±7.40)%,經t檢驗,t=15.921,P<0.001,訓練前和訓練后語音清晰度差異具有統(tǒng)計學意義。2.2不同年齡組的測量準確度見表1。訓前兩組資料進行t檢驗,t=-1.131,P=0.267,訓前兩組資料的語音清晰度無明顯差異。從訓后至隨訪6個月期間,運用兩組重復測量資料的方差分析,進行運算結果如下,F組間=15.4,P=0.0005,F時間=194.86,P<0.0001,F交互=0.16,P=0.7210,說明不同年齡組在不同測量時間點語音清晰度有差異,隨著時間的推移,語音清晰度呈下降趨勢。兩年齡組間語音清晰度有差異,從均值比較來看,年齡≤12歲組無論是從訓前還是訓后及隨訪的語音清晰度水平高于年齡>12歲組,但是年齡與時間無交互作用。3討論3.1膜注下加強語音訓練低齡腭裂修復術后2.5歲左右是語音語言發(fā)育的重要階段,如果患者用口語表達的意愿越強烈,其發(fā)音練習就越頻繁,軟腭抬高功能可能會得到更多的鍛煉,腭咽閉合功能得到恢復的可能性就越大,不良發(fā)音習慣就越不易形成,語音治療效果越好。國外有研究表明,一個良好的語音治療規(guī)劃中對于腭裂手術年齡的界定是至少不超過13個月,因此,低年齡患兒手術無論從術后腭咽功能的改善還是語音語言發(fā)育其優(yōu)勢均毋庸置疑。本研究32例患者的語音清晰度由訓前的(42.1±15.5)%提高至(89.2±7.40)%,說明通過對大齡患者進行針對性語音訓練,患者因不良發(fā)音習慣所致的語音障礙可以取得良好的臨床效果。大齡腭裂患者的輔音異常主要表現(xiàn)在:不送氣塞音、塞擦音的脫落,送氣音的弱化,不送氣音轉變?yōu)樗蜌庖?舌尖前音、舌尖后音轉變?yōu)檠屎砟Σ烈?唇齒音f→u等,如不送氣舌根音g→e,不送氣舌面音j→i,不送氣音d→送氣音t,不送氣音g→送氣音k等,因此,在訓練前我們通過檢測患者語音清晰度,進行綜合分析,明確異常語音的發(fā)音機制,找到較難發(fā)音的突破點,設計合理的針對性治療方案。大齡腭裂患者相對于低齡腭裂患者配合度較高,患者多能合作,但是上述異常構音較頑固,習慣性鼻漏氣較嚴重,需要進行強度及頻率較高的練習。另外,本研究認為對于大齡腭裂術后患者的語音治療中應注意加強患者自主要求訓練的需求和意識,許多患者目前處于較為被動的位置,醫(yī)患關系模式應該從傳統(tǒng)的主動-被動型轉變?yōu)楣餐瑓⑴c型,這種醫(yī)患模式在語音訓練中尤為重要,語音治療師在其中的角色是起到指引、糾正、宣教、輔導的作用,幫助患者自我恢復,重點在于患者自我訓練的過程,通過在整個訓練過程中發(fā)現(xiàn)自己存在的問題,及時與治療師溝通,提高患者在整個治療過程中的積極性與主動性,避免訓練中斷而無法達到預期效果。3.2語音治療后隨訪效果及效果分析本研究結果表明語音訓練后1、3、6個月不同年齡組的語音清晰度隨時間延長均有所下降,比較兩個年齡組之間語音清晰度差異有統(tǒng)計學意義,低年齡組訓后及隨訪觀察的語音清晰度的平均值均高于大年齡組,這可能與異常語音代償形成的時間長短有關,低年齡組的語音矯正時間距離言語發(fā)育開始的時間短,語音訓練較容易糾正代償構音,及時給予矯治可以避免不良發(fā)音習慣的延續(xù),并且可能由于家長在訓練后的半年時間內給予監(jiān)督及糾正,患者的語音清晰度雖有所下降,但可以維持在相對滿意的水平。而高年齡段的語音矯正時間距離言語發(fā)育開始的時間長,患者長期處于這種口鼻腔相同的狀態(tài),即使術后關閉裂隙,仍可能會出現(xiàn)自主性鼻漏氣、代償性構音習慣、異常咽腔形態(tài),術后的異常發(fā)音方法、發(fā)音體以及共鳴腔形態(tài)必將產生音色上的差異。因此,語音糾正較為困難,長期效果不易維持,可能有反彈的趨勢。雖然兩組患者術后1、3、6個月隨訪的語音清晰度均較訓后有所下降,但是平均水平要高于訓練前,說明語音訓練對于改善患者的發(fā)音效果確切,但其療效后期穩(wěn)定性可能需要進一步的探討。筆者發(fā)現(xiàn),大部分患者易復發(fā)的音還是主要為/g//j//z/的脫落,其次為/d/的脫落弱化,/b/復發(fā)較低。另外,患者在會話當中語句連貫性較差,語速較快時仍然延續(xù)以前的發(fā)音習慣。因此,訓后定期復查是有必要的,