圍術(shù)期液體容量的評(píng)估1ppt課件液體治療策略的演變開(kāi)放容量策略:術(shù)前禁食、生理需要、術(shù)野蒸發(fā)、第三間隙限制容量策略:肺功能\患者康復(fù)(組織灌注?AKI)目標(biāo)導(dǎo)向容量治療:CVP、MAP、ScvO2等導(dǎo)向(TheNewEnglandJournalofMedicine)2ppt課件

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療3ppt課件液體治療策略的演變液體治療:干~濕→GoalDirectedTherapy個(gè)體化、客觀量化、代謝指標(biāo)4ppt課件液體治療的目的液體治療短期目標(biāo)hemodynamic中期目標(biāo)perfusion遠(yuǎn)期目標(biāo)evidencebasedmedicine5ppt課件體液分布

細(xì)胞內(nèi)液(40%)細(xì)胞外液(20%)血漿(5%)組織液(15%)第三間隙液6ppt課件7ppt課件幾個(gè)概念血管內(nèi)容量-----血漿和血細(xì)胞等有形成份有效循環(huán)血量-----循環(huán)于心血管系統(tǒng)的血量,不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇和停滯于毛細(xì)血管中的血量8ppt課件如何評(píng)估液體容量指標(biāo):BP、HR、CVP、PCWP、COLVEDV、SVV、胸腔內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）、胸腔液體含量(TFC)尿量、皮膚粘膜等。9ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估1．通過(guò)血紅蛋白估計(jì)急性出血量Hb↓1g/dl，約400ml

(線性范圍、注意液體治療)10ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估出血量=2×有效循環(huán)血量×（Hb后：有效循環(huán)血量糾正后）急性出血------有效循環(huán)血量不能及時(shí)糾正------實(shí)際Hb高于Hb后------低估出血量(Hb前-Hb后)(Hb前+Hb后)

11ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估2、主要生命體征：BP和HR壓力感受器—壓力反射:休克指數(shù)粗糙、急性出血12ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估休克指數(shù)SI=HR/SBP，正常值為0.5SI大于1可診斷為休克，具體數(shù)值代表有效循環(huán)血量減少的體積（單位：升）1.基礎(chǔ)值2.動(dòng)態(tài)變化(注意心肌缺血)3.需注意血管活性藥的影響13ppt課件低壓感受器—容量反射Bainbridge靜脈心臟反射（心房、肺血管）Bezold-Jarisch反射（左室）椎管內(nèi)麻醉、竇房結(jié)低下和CPB14ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估3．靜脈系統(tǒng)壓力指標(biāo)：CVP和PCWPCVP（4-12cmH2O）PCWP（8-12cmH2O）回心血量心房舒張：房顫、心室功能低下、瓣膜返流

靜脈壁張力:胸腔內(nèi)壓力增加15ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估注意點(diǎn)無(wú)器質(zhì)性心臟病，CVP和PCWP呈現(xiàn)一定的相關(guān)性，動(dòng)態(tài)變化亦反映回心血量的變化以壓力指標(biāo)代表容量，需要注意其他干擾因素（心房舒張、靜脈壁張力）對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)，動(dòng)態(tài)觀察時(shí)需要及時(shí)調(diào)整參考點(diǎn)如果出現(xiàn)低容量合并低心功能，僅僅評(píng)估CVP和PCWP等靜脈壓力指標(biāo)會(huì)高估容量和心功能狀態(tài)心肌舒張減退，需將壓力指標(biāo)維持在正常高限16ppt課件超聲評(píng)估心室舒張功能Perioperativeassessmentofdiastolicdysfunction.AnesthAnalg.2011Sep;113(3):449-72.

17ppt課件舒張功能減退老年心肌肥厚高血壓病糖尿病麻醉誘導(dǎo)SVR↓回心血量↓18ppt課件深麻醉補(bǔ)充容量避免心房無(wú)效收縮19ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估4．有效循環(huán)血流量指標(biāo)：CO、CI影響因素:血容量、心肌收縮力和收縮頻率實(shí)際工作:液體丟失前后、液體治療前后心臟收縮力和HR并不恒定，因此CO反映容量具有一定的局限性

20ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估5、容量指標(biāo)：LVEDV、ITBVLVEDV優(yōu)點(diǎn)1：直觀反映左室充盈：LVDd正常值：男45－55mm，女35－50mm，心臟病參考術(shù)前基礎(chǔ)值優(yōu)點(diǎn)2：直觀顯示心臟功能21ppt課件22ppt課件LVEDV評(píng)估容量23ppt課件左心收縮功能不全——LVEDV高估——治療策略左心舒張不全——LVEDV低估——治療策略24ppt課件25ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估FTC:Correctedflowtime26ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估ITBV：胸內(nèi)血容量脈搏指示劑連續(xù)心排血量(PiCCO)間接指標(biāo)、與LVEDV相關(guān)良好27ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估6.變異相關(guān)指標(biāo):SVV、SBP和SpO2的呼吸變異(SPVPPV···)28ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估FloTrac:CO、SVV無(wú)CVP、PCWPPICCO:CO、SVV無(wú)CVP、PCWPICG:CO、SVV無(wú)CVP、PCWPSwan-Ganz:CO、CVP、PCWP無(wú)SVVEcho:CO、SVV、LVD、RVD、EF29ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估容量指標(biāo)敏感性LVEDV>（SVV,

PPV,ITBV）>PCWP>CVPBrJAnaesth.2002May;88(5):716-8.MinervaAnestesiol.2012Apr;78(4):426-33.IntensiveCareMed.1997Jun;23(6):651-7.CritCareMed.2009Feb;37(2):510-5.JCritCare.1996Dec;11(4):180-8.

30ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估SVV判斷容量—無(wú)超聲、PAC時(shí)的選擇

低容量:SVV大于13%，動(dòng)脈SBP變異大于5mmHg為左心前負(fù)荷不足（中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家共識(shí)2007）

31ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估不能依據(jù)SVV判斷容量（LVEDVEF值肺血流）1.心包積液2.舒張減退3.右心功能不全、肺動(dòng)脈栓塞4.左室偏?。ㄏ忍?、重度MS、大ASD）32ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估PVI脈搏灌注指數(shù)變異~SVV干擾因素多：如心臟功能、監(jiān)測(cè)位置、末梢溫度，末梢血管阻力、靜脈搏動(dòng)等33ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估7．代謝指標(biāo)全身組織代謝：SvO2、pH和Lac

組織特異代謝：pHi、肌鈣蛋白、S100蛋白、微球蛋白

有效循環(huán)血量正常是代謝指標(biāo)正常的必要而非充分條件

34ppt課件有效循環(huán)血量的評(píng)估神經(jīng)外科手術(shù)：腦灌注壓、顱內(nèi)壓心臟手術(shù)：氧供需平衡與維持全身灌注腎臟：動(dòng)脈壓、靜脈壓、交感張力、膠體滲透壓特殊：燒傷、感染性休克、惡性高熱、中毒35ppt課件血管外容量的評(píng)估缺少特異指標(biāo)尿量、皮膚粘膜：干擾因素：腎動(dòng)脈灌注壓力，膠體滲透壓、兒茶酚胺水平、腎素血管緊張素水平、抗利尿激素和心房利鈉肽等水平相關(guān)。皮膚粘膜還與外周溫度、血管通透性和腺體張力水平相關(guān)容量充足≠尿量多36ppt課件目標(biāo)導(dǎo)向治療時(shí)的注意血管通透性增加：有效循環(huán)血量不足而血管外容量過(guò)多的(感染、燒傷、SBE)血管麻痹綜合癥CABG后舒張性心衰血紅蛋白異常（高鐵血紅蛋白）機(jī)體代謝異常（中毒、惡性高熱、丙泊酚輸注綜合癥）37ppt課件血管外容量的