腸結核的護理消化一區上海第十人民醫院同濟大學附屬第十人民醫院SHANGHAITENTHPEOPLE'SHOSPITALTENTHPEOPLE'SHOSPITALOFTONGJIUNIVERSITY101腸結核的概念02病因及發病機制03臨床表現04護理診斷及措施目錄CATALOG05健康教育01概念腸結核((intestinaltuberculosis)是結核分枝杄菌引起的腸道慢性特異性感染。過去在我國比較常見,近幾十年來隨著生活及衛生條件改善,結核患病率下降,本病已逐漸減少。但由于肺結核目前在我國仍然常見故在臨床上對本病須繼續提高警惕。02病因及發病機制病因：腸結核主要由人型結核分枝桿菌引起。少數地區有因飲用未經消毒的帶菌牛奶或乳制品而發生牛型結核分枝桿菌腸結核發病機制：1、結核分枝桿菌侵犯腸道主要是經口感染。患者多有開放性肺結核或喉結核,因經常吞下含結核分枝桿菌的痰液而引起本病。經常和開放性肺結核患者密切接觸,也可被感染。結核分枝桿菌進入腸道后,多在回盲部引起結核病變。2、腸結核也可由血行播散引起,見于粟粒性結核;3、腹腔內結核病直接蔓延。條件：只有當侵入的結核分枝桿菌數量較多、毒力較大,并有人體免疫功能低下腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時,才會發病

02病理

病理：

腸結核主要位于回盲部即回盲瓣及其相鄰的回腸和結腸,其他部位依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸和乙狀結腸等處,少數見于直腸。偶見胃結核、食管結核

結核菌數量、毒力與人體對結核菌的免疫反應程度影響本病的病理性質。按大體病理,腸結核可分為以下3型(一)潰瘍型腸結核

腸壁的淋巴組織呈充血、水腫及炎癥滲出性病變,進一步發展為干酪樣壞死,隨后形成潰瘍。潰瘍一般不發生急性穿孔,因慢性穿孔而形成腹腔膿腫或腸瘺亦遠較克羅恩病少見。在病變修復過程中,大量纖維組織增生和瘢痕形成可導致腸管變形和狹窄。

02病理

（二）增生型腸結核

病變多局限在回盲部,可有大量結核肉芽腫和纖維組織增生,使局部腸壁增厚、僵硬,亦可見瘤樣腫塊突入腸腔,上述病變均可使腸腔變窄,引起梗阻。(三)混合型腸結核

兼有這兩種病變者并不少見,稱為混合型或潰瘍增生型腸結核。02輔助檢查（一)實驗室檢查潰瘍型腸結核可有輕至中度貧血,無并發癥時白細胞計數一般正常。血沉多明顯增快，可作為估計結核病活動程度的指標之一。潰瘍型腸結核的糞便多為糊樣,一般無肉眼黏液和膿血,但顯微鏡下可見少量膿細胞與紅細胞,隱血試驗陽性。結核菌素試驗呈強陽性有助本病診斷（二)線檢查Ⅹ線小腸鋇劑造影對腸結核的診斷具有重要價值。在潰瘍型腸結核,鋇劑于病變腸段呈現激惹征象,排空很快,充盈不佳,而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好稱為X線鋇影跳躍征象。病變腸段如能充盈,則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規則,有時呈鋸齒狀,可見潰瘍。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。(三)結腸鏡檢查結腸鏡可以對全結腸和回腸末段進行直接觀察,因病變主要在回盲部,故常可發現病變,對本病診斷有重要價值。內鏡下見病變腸黏膜充血、水腫潰瘍形成(常呈橫形、邊緣呈鼠咬狀),大小及形態各異的炎癥息肉,腸腔變窄等。鏡下取活體組織送病理檢查具有確診價值。03臨床表現臨床表現本病一般見于中青年,女性稍多于男性。(一)腹痛多位于右下腹或臍周,間歇性發作,常為痙攣性陣痛伴腹鳴,于進餐后加重,排便或肛門排氣后緩解。性質：隱痛、鈍痛和梗阻時絞痛。(二)腹瀉與便秘腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。排便次數因病變嚴重程度和范圍不同而異,一般每日2~4次,重者每日達10余次。糞便呈糊樣,一般不含膿血不伴有里急后重。有時患者會出現腹瀉與便秘交替,這與病變引起的胃腸功能紊亂有關。增生型腸結核可以便秘為主要表現。

03臨床表現

（三)腹部腫塊

腹部腫塊常位于右下腹,一般比較固定中等質地,伴有輕度或中度壓痛。腹部腫塊主要見于增生型腸結核,也可見于潰瘍型腸結核,病變腸段和周圍組織粘連,或同時有腸系膜淋巴結結核。(四)全身癥狀和腸外結核表現

結核毒血癥狀多見于潰瘍型腸結核,表現為不同熱型的長期發熱伴有盜汗、倦怠、消瘦、貧血,隨病程發展而出現維生素缺乏等營養不良的表現。可同時有腸外結核特別是活動性肺結核的臨床表現。增生型腸結核病程較長,全身情況一般較好,無發熱或有時低熱。并發癥見于晚期患者,以腸梗阻多見,瘺管和腹腔膿腫遠較克羅恩病少見,腸出血較見,少有急性腸穿孔。可因合并結核性腹膜炎而出現相關臨床表現。03鑒別診斷CD腸結核腸外結核依據無有肺結核、腹腔結核等病程一般較長，有緩解和復發傾向稍短。無明顯的緩解和復發病變部位回腸末端為主，可累及其他腸段，并呈階段性的分布盲腸、升結腸、空腸、十二指腸、闌尾瘺管較多發生，常有肛門直腸周圍病變較少發生，一般無肛門直腸周圍病變抗結核藥物無效有效剖腹探查切除標本及周圍腸系膜淋巴結可見肉芽腫但無干酪樣壞死可見干酪樣壞死及肉芽腫鏡檢及動物接種無結核分歧桿菌可發現結核分歧桿菌03治療治療原則：消除癥狀、改善全身情況，促進病灶愈合防止并發癥1、休息和營養結核病治療的關鍵有活動性的腸結核必須臥床休息消瘦、營養不良和因胃腸道癥狀而進食困難者，必須行腸外營養治療2、抗結核治療治療原則：早期、聯合、全程、規律、適量治療方案：三聯或四聯初治者：2HRZE/4HR2SHRZ/4HR復治者

：2HRZSE/4-6HRE異胭肼(INHH)利福平(RFPR)(利福噴丁RFT)吡嗪酰胺(PZAZ）乙胺丁醇(EMBE)鏈霉素(SMS)03治療3、對癥治療對并發不完全腸梗阻的進行胃腸減壓，腹痛給予抗膽堿藥物，嚴重腹瀉者給予靜脈補液，保持電解質和酸堿平衡4、手術治療：適應證包括：①完全性腸梗阻;②急性腸穿孔,或慢性腸穿孔瘺管形成經內科治療而未能閉合者;③腸道大量出血經積極搶救不能有效止血者;④診斷困難需剖腹探查者。03預后本病的預后取決于早期診斷與及時治療。當病變尚在滲出性階段,經治療后可以痊愈，預后良好。合理選用抗結核藥物,保證充分劑量與足夠療程,也是決定預后的關鍵。03預防(1)加強衛生教育,使青年人懂得結核病的危害和傳染方式。養成不隨地吐痰的良好衛生習慣。對結核病患者的痰要焚燒或藥物消毒。(2)要定時對青少年進行體格檢査,做到早發現、早隔離、早治療。除此之外,還要按時給嬰幼兒接種卡介苗,以使機體產生免疫、減少結核病的發生。(3)發現有低熱、盜汗、干咳、痰中帶血絲等癥狀要及時到醫院檢查。只要發現及時治療徹底,結核病是完全可以治愈的。(4）結核病是由結核桿菌經呼吸道傳播的疾病,主要通過病人咳嗽打噴嚏和大聲說話時噴出的飛沫來傳播,所以為了避免傳染,一定要養成良好的衛生習慣。打噴嚏時要用手帕捂住嘴避免面對他人;房內要經常換氣，人群密集的地方更要注意;還要多鍛煉,提高免疫力04護理診斷1.疼痛:腹痛與腸結核及伴有腸梗阻等有關2.腹瀉：與潰瘍型腸結核致腸功能紊亂有關3.營養失調:低于機體需要量與結核桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關4.便秘：與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關5.潛在并發癥：腸梗阻、腸穿孔、知識缺乏04護理措施-疼痛1、評估疼痛的特點，是否間歇性疼痛,有無腹部絞痛,有無關節疼痛,疼痛和攣是否與飲食有關2、聽診腸鳴音情況。檢查腹部有無反跳痛。3、了解病人的排便習慣有無改變,例如腹瀉4、了解病人過去常常使用的能夠有效地緩解疼痛的措施5、遵醫囑給藥，并注意觀察藥物的療效。6、給病人提供舒適的體位7、指導病人使用放松技術:緩慢的深呼吸,全身肌肉放松,練氣功,聽音樂等。8、讓病人參與一些娛樂活動,以分散注意力。04護理措施-腹瀉1、給予清淡、少油膩、易消化、低渣、高營養飲食,勿食牛奶和乳品2、病情嚴重者,給予禁食,從靜脈補充營養及電解質3、保留灌腸時,指導病人正確體位(左側臥位),藥液量（小于200M)及灌腸后的注意事項(抬高臀部左側位0.5h)4、腹瀉頻發者,囑便后用溫水清洗,防止肛周皮膚粘膜破浪、糜爛5、觀察大便的性質、顏色、形態、次數、伴隨癥狀及便后癥狀緩解情況。04護理措施-營養失調1、給病人高熱量、高蛋白、低渣飲食,以促進熱量吸收2、保持室內空氣新鮮,提供病人良好的進餐環境3、遵醫囑補充維生素、礦物質4、鼓勵家屬攜帶病人喜歡的食物并陪病人進餐,以增加攝入量5、遵醫囑給予靜脈高營養6、遵醫囑使用止瀉藥04護理措施-體液不足的風險1、密切檢測生命體征,注意有無皮膚蒼白、冷汗、脈搏細數、尿少血壓下降。2、記錄大便潛血、血便或血性腹瀉情況,監測血紅蛋白情況，監測尿量和尿比重3、準確記出入量，評估出入量是否平衡，如果病人不能經口攝入足夠的液體,給予靜脈補液，根據脫水程度、年齡大小和心功能調節輸液速度。4、遵醫囑用藥,注意觀察藥物的副作用。5、遵醫補充液體和電解質,根據脫水程度、年齡大小和心功能調節輸液速度。6、遵醫囑輸血。05健康教育1向患者及家屬解釋有關病因,配合醫生積極治療,并定期復查

2.指導患者加強身體的鍛煉，合理營養，生活規律,勞逸結合,保持良好心態,以增強抵抗力3.指導患者注意個人衛生,提倡分餐制,牛奶應煮沸后再飲用4.對腸結核患者的糞便要消毒處理,防止病原體傳播。5.發生腹瀉時要做好肛周護理,以免頻繁刺激引起肛周皮膚糜爛。05健康教育6.指導病人加強營養與適當休息,病人宜實用高熱量,高蛋白、高維生素膳食、高熱期間食用流質或半流質的易消化的清淡膳食,