事故調查處理方法第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二主要內容事故調查處理方法四不放過原則事故分析法之魚刺圖法基本概念繪制方法應用舉例2第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理3第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理的意義一切事故都可以預防!4第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理那么問題來了如何對一起事故進行充分調查，以便：

表明管理層對安全的重視體現安全優先原則找到事故的根本原因最重要的是，吸取事故教訓，積極采取糾正和預防措施，防止類似事故再次發生5第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理依據的法律法規、相關標準中華人民共和國安全生產法生產安全事故報告和調查處理條例國務院493號令無錫市生產安全事故報告和調查處理暫行辦法市政府93號令企業職工傷亡事故調查分析規則GB6442-86企業職工傷亡事故分類標準GB6441-86企業職工傷亡事故經濟損失統計標準GB6721—86事故傷害損失工作日標準GB/T15499—19956第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理傷亡事故分類事故分成20個類別，包括物體打擊、高處墜落、機械傷害、起重傷害、車輛傷害、觸電、火災、爆炸、中毒和窒息等等。輕傷：是指105個損失工作日以下的失能傷害。重傷：是指105到6000個工作日以下的失能傷害。死亡：統計為6000個損失工作日。損失工作日的計算按《事故傷害損失工作日標準》進行計算。7第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理事故分級特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷，或者1億元以上直接經濟損失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故；一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。企業可以根據自身情況，還可以往下細分成輕度事故/事件、未遂事故/事件、可記錄事件、險肇事件、異常事件等。

8第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理事故調查處理權限特別重大事故，由國務院或者國務院授權有關部門組織事故調查組進行調查重大事故，由事故發生地省級人民政府負責調查較大事故，由設區的市級人民政府負責調查一般事故，由縣級人民政府負責調查

未造成人員死亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發生單位組織事故調查組進行調查。9第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理事故調查組人員組成政府：事故調查組一般由安全生產監督管理部門、監察機關、公安機關、檢察院以及工會派人組成。企業：與“人、機、料、法、環”相關的人員均可以被邀請參加調查組，比如安全管理部門、生產管理部門、設備工藝技術人員、HR等。如有人員受傷的事故應有工會參與。10第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理事故調查分析規則事故的直接原因一般是指人的不安全行為，物的不安全狀態。事故的間接原因是指技術和設計缺陷、教育培訓不夠、生產組織不合理、制度及作業指導書有缺失等管理缺陷。在分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。然后進行責任分析，確定事故中的直接責任者和領導責任者；根據其在事故發生過程中的作用，確定主要責任者，根據事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。11第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理事故調查處理流程12第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理事故調查處理流程序號項目主要要求1調查內容a.事故發生的時間、地點、經過、原因、責任情況b.死傷者姓名、性別、年齡、工種、工齡、職稱職務、受教育和技術培訓情況、傷勢部位、死傷原因c.人證、物證、旁證，事故前的情況、事故中的變化、事故后的狀況2調查方法a.現場勘察b.物證收集c.人證材料收集d.背景資料的收集3事故調查分析a.整理分析有關證據、資料b.確定事故發生的時間、地點、經過c.采用魚刺圖等方法確定事故的原因d.事故責任分析4提出預防措施a.工程技術措施b.教育培訓措施c.管理措施5編制事故報告a.事故基本情況b.事故經過c.原因分析d.事故教訓及預防措施e.事故責任分析及對事故責任者的處理意見f.附件13第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故調查與處理事故調查處理“四不放過”原則：事故原因未查清不放過職工和群眾未受到教育不放過有關責任者未受到處理不放過防范措施未落實不放過14第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二魚刺圖法基本概念繪制方法應用舉例15第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二基本概念來源：魚刺圖（Fishbonechart）又稱為魚骨圖、因果圖或樹枝圖，1953年由日本武城工業大學校長石川馨發明，因此也稱為“石川圖”。該法主要應用于全面質量管理，其后移植到安全分析中，成為一種重要的事故分析方法。

16第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二含義魚刺圖是把系統中產生事故的原因及造成的后果所構成錯綜復雜的因果關系，采用簡明的文字和線條加以全面表示的方法。基本概念17第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二頭腦風暴法的應用魚刺圖分析法倡導應用頭腦風暴法，通過集思廣益，發揮團隊智慧，從各種不同角度找出造成事故的所有原因。讓所有與會人員盡情表達，盡可能多而全地找出所有可能原因，對人的原因，宜從行動而非思想態度面著手分析。目標集中，想法越多越好。獨立思考，各抒己見。鼓勵巧妙地利用和改善他人的設想。禁止批評和評論，提倡自由思考發言。與會人員一律平等，各種設想全部記錄。不強調個人成績，以小組的集體利益為重，創造民主氣氛。不阻礙個人新觀點的產生，激發個人追求更多更好的主意。四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車18第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二事故分析魚刺圖的要因通常采用以下6M。管理6M方法物料機械人力環境ManpowerMachineryMaterialsMethodsManagementMother-nature魚刺圖分析方法19第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二①

確定所要分析的事故/事件，寫在右端，用四方框圈起來。②畫出主骨。主骨是帶箭頭的粗線，箭頭指向事故/事件。魚刺圖繪圖步驟:１２事故/事件主骨20第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二③畫出大骨和要因，要因用四方框圈起來。④畫出中骨、小骨，列出中原因，小原因。魚刺圖繪圖步驟:３繪圖時，大骨與主骨成60度夾角,中骨與主骨平行，小骨與大骨平行421第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二6M魚刺圖：事故/事件人管環法機料中間原因魚刺圖分析方法22第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二魚刺圖分析方法6M對象WHAT問題WHY人所有涉及人員：受害人、目擊者、同事、上下級、急救人員、第三方參與者等等。誰？在哪兒？還涉及到誰？這一部分內容是什么？技能水平？有無培訓？年齡？工作年限？雇傭狀況（無固定期限雇傭合同、受訓練人、臨時工）？是否工作疲勞？是否理解指令要求？得到急救培訓否？機器機器、移動或手動操作設備、起吊設備、電氣柜、安全裝置、消防和應急設備等等。是否處于良好狀態？是否妥善維護？符合運行要求嗎？使用是否符合規定？有無運行故障？材料原材料、使用的能源、工藝中產生的物質、排放物（空氣、水、廢棄物等）。質量？容器狀況？數量？標記？存放？倉庫管理？發運？方法涉及所有人員的規章制度/作業指導書/應急預案等文件是否適用有效？是否做預先風險評估？是否有預防措施？事故發生后采取什么行動？有無應急組織？環境照明、噪聲、氣味、振動、溫濕度、現場布局、流量、通道、限制區域、區域標記標識主觀感受？空間？地面？通道？警示標識？管理組織、效率、資源、確定的目標、培訓、指令、決定、組織工作、資訊等等安全方針/措施？溝通是否有效？指令如何傳達？管理人員是否在場?誰具有決定權？檢查頻率？安全績效考核？23第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二示意圖層層深入分析，不斷追問WHY，直到找到問題所在，并標記出來24第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二分析步驟

具體步驟：首先確定要分析的某個事故/事件，寫在圖的右邊，畫出主骨，箭頭指向事故/事件把6M作為要因，畫出大骨將上述項目深入發展，中骨表示對應項目造成事故的原因，一個原因畫出一個中骨，文字記錄在中骨的上下方將上述原因層層展開，追問為什么？一直到不能再分為止當深入到認為無法繼續進行時，列出這些小原因，而后列出解決辦法給魚刺圖起個名稱25第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期二應用舉例（一）翻車事故道路交通安全與否是人、車、路、管理、環境等多方面因素綜合作用的結果，這些因素與交通安全的關系相當復雜，它們彼此之間也存在著錯綜復雜的關系。分析交通事