1、惡性黑色素瘤護理查房惡性黑色素瘤護理查房目錄病史簡介相關知識護理問題及措施體檢2惡性黑色素瘤護理查房目錄病史簡介相關知識護理問題及措施體檢2惡性黑色素瘤護理查房一般情況：床號：22床 姓名:xxx性別：男年齡：62歲職業：無業診斷：惡性黑色素瘤術后 高血壓病3惡性黑色素瘤護理查房一般情況：床號：22床 3惡性黑色素瘤護理查房病史：2014年5月發現右側肩背部一蠶豆大小包塊，突出表面，可見色素沉著，未重視7月包塊進行性增大8月行背部包塊擴大切除術，病理示：傾向無色素性惡性黑色素瘤4惡性黑色素瘤護理查房病史：4惡性黑色素瘤護理查房病程時間入院原因相關檢查陽性結果治療2014.8.27首次入院化療

2、血常規 生化B超ALT：661IU/L,AST:381IU/L,LDH:153IU/L脂肪肝、脾大DTIC0.5d1-4+順鉑30mgd1-3,10mgd4 9.10第二次入院治療 血常規 生化ALT：351IU/L,AST:241IU/L,ALB:46.7g/LCIK治療3天9.19第三次入院化療血常規生化B超RBC:3.41x1012/L,HGB:110g/LDTIC0.5d1-4+順鉑30mgd1-3,10mgd45惡性黑色素瘤護理查房病程時間入院原因相關檢查陽性結果治療2014.8.27首次入時間入院原因相關檢查陽性結果治療2014.9.28第四次入院治療血常規生化正常CIK治療3天2

3、014.10.22第五次入院治療血常規生化RBC:3.3x1012/LHGB:107g/L,WBC:2.4x109/LCIK治療3天病程6惡性黑色素瘤護理查房時間入院原因相關檢查陽性結果治療2014.9.第四次入院治療11月6日入院按期化療，生命體征正常,既往有高血壓病史，未口服降壓藥，11月8日行DTIC 0.5 d1-4+DDP 30mg d1-3 10mg d4方案化療，化療過程無不適主訴，睡眠飲食正常，二便正常。7惡性黑色素瘤護理查房11月6日入院按期化療，生命體征正常,既往有高血壓病史，未口主要檢查異常結果：11.7 B超示 肝臟輕度彌漫性病變 11.8 胸部CT結果示 右肺上葉后段

4、鈣化灶；兩肺少許慢性炎癥 輕度脂肪肝 胸10椎體內異常密度灶，考慮椎體血管瘤可能，胸6 椎體致密影8惡性黑色素瘤護理查房主要檢查異常結果：11.7 B超示8惡性黑色素瘤護理查房目錄病史簡介相關知識護理問題及措施體檢9惡性黑色素瘤護理查房目錄病史簡介相關知識護理問題及措施體檢9惡性黑色素瘤護理查房一般體檢1、生命體征： T：36.3 P：76次/分 R：20次/分 BP：123/84mmHg NRS：0分2、全身體檢：神智：清楚 頭發：無脫發 視力：正常 聽力：正常 口腔：無義齒、無牙齦出血、黏膜完整肺部：聽診：清音 痰鳴音：無心臟：心率：76次/分二尖瓣聽診區：無雜音主動脈第一聽診區：無雜音主

5、動脈第二聽診區：無雜音肺動脈聽診區：無雜音三尖瓣聽診區：無雜音肝臟觸診：肋下未觸及膽囊觸診：墨菲氏證（-）脾臟觸診：肋下未觸及腹部：觸診：無壓痛、反跳痛叩診：無移動性濁音，叩診呈鼓音聽診：腸鳴音5次/分大便：1天/次 小便：尿頻皮膚：全身皮膚未見瘀點瘀斑，右側肩背部可見一斜行長約10cm手術瘢痕，愈合佳四肢肌力：均為4級，活動度良好10惡性黑色素瘤護理查房一般體檢10惡性黑色素瘤護理查房?？企w檢淋巴結檢查：全身淋巴結未見明顯腫大三、評估檢查1、Barthel評分：100分2、Braden評分：22分3、Morse評分：50分11惡性黑色素瘤護理查房?？企w檢淋巴結檢查：全身淋巴結未見明顯腫大11

6、惡性黑色素瘤護目錄病史簡介相關知識護理問題及措施體檢12惡性黑色素瘤護理查房目錄病史簡介相關知識護理問題及措施體檢12惡性黑色素瘤護理查 惡性黑色素瘤 (malignantmelanoma,MM)13惡性黑色素瘤護理查房 13惡性黑色素瘤護理查房主要內容1黑色素瘤概述234臨床病理分級與分期形成與發病機制黑色素瘤臨床表現5治療與預后14惡性黑色素瘤護理查房主要內容1黑色素瘤概述234臨床病理分級與分期形成與發病機制黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一種能產生黑色素的高度惡性腫瘤，又稱惡性黑色素瘤，大多見于30歲以上成年人，90%發生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮

7、等部位也不少見；少數發生于外陰、消化道和眼內。黑色素瘤的預后多數較差。早期可發生轉移，轉移部位多見肺、腦，晚期可有淋巴道及血液轉移。黑色素瘤和痣有一定相關性，60%的惡性黑色素瘤是由色素痣惡變而來。15惡性黑色素瘤護理查房黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一種能產生黑色素的高度黑色素的形成第期黑色素體第期黑色素體第期黑素體又稱前黑素體期，為橢圓形小體，內有大量微絲并交織成帶，尚無黑素形成第期黑素體酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺多巴醌 多巴色素 5，6二羥吲哚 5，6醌式吲哚。黑色素就是5，6醌式吲哚的規則的聚合體。生成的黑色素又沉著在此顆粒上，形成第期黑素體（又稱黑素體期，黑色素在這一

8、階段開始形成并沉著下來）酪氨酸酶與糖結合成糖蛋白后者選擇性的貯存在此囊泡內酪氨酸酶開始在囊泡內進行排列、相互融合或個體膨大形成規則的帶狀、珊狀結構，并自高爾基區向細胞樹枝狀突方向移行黑素顆粒的基本結構，稱第期（由蛋白、磷脂類物質構成的黑素前質）隨著黑素顆粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐漸自生自滅，形成完全成熟的黑素體第期黑素體（又稱黑素顆粒期，完全黑素化的黑素顆粒堆集在細胞漿內）。16惡性黑色素瘤護理查房黑色素的形成第期黑色素體第期黑色素體第期黑素體又稱前黑流行病學是增長最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發病率高于其他膚色人種。美國男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%, 女性第六位

9、，占所有腫瘤的4%，每年年發病率增長7% 。澳大利亞昆士蘭和美國的南亞利桑那州為MM的高發地區，發病率分別為40/10萬，30/10萬。亞洲（我國）發病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增長迅猛。占皮膚癌的發病率5%,但是占死亡率75%17惡性黑色素瘤護理查房流行病學是增長最快的惡性腫瘤17惡性黑色素瘤護理查房18惡性黑色素瘤護理查房18惡性黑色素瘤護理查房北京市2000年發病率為0.2/10萬，2004年已達1/10萬。中位發病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。 19惡性黑色素瘤護理查房北京市2000年發病率為0.2/10萬，2004年已達1/1病 因 紫外線輻射主要

10、病因；白色人種高危人群；遺傳高危因素；皮膚黑痣 20個風險為3倍；既往有惡性黑色素瘤病史者，3-5會發生新的原發性惡性黑色素瘤風險為900倍。外傷和刺激易感因素；慢性摩擦良性痣惡變的相關因素。20惡性黑色素瘤護理查房病 因 紫外線輻射主要病因；20惡性黑色素瘤護理查房實驗室檢查病理學檢查是診斷本病的確診依據。切除活檢為首選。黑瘤抗體（HMB-45）陽性，免疫酶標（S-100蛋白）陽性可協助診斷。尿液檢查X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查21惡性黑色素瘤護理查房實驗室檢查病理學檢查是診斷本病的確診依據。切除活檢為首選。2臨床表現早期臨床表現痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣

11、不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進而可出現衛星灶、局部淋巴結腫大， 移行轉移（原發病灶與區域引流淋巴結 之間的皮下結節，通過淋巴管轉移）遠處轉移：常見于遠處皮膚淋巴結、肺、腦、肝、骨等部位，僅發生肺轉移的預后好于其它遠處轉移。 22惡性黑色素瘤護理查房臨床表現早期臨床表現痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣惡性黑色素瘤護理查房培訓課件良惡性黑色素瘤24惡性黑色素瘤護理查房良惡性黑色素瘤24惡性黑色素瘤護理查房臨床分型（1）表淺蔓延型最多見，約占70%。好發于50歲左右，女性多發于肢體，男性好發于軀干。其惡性程度介于雀斑型和結節型之間。（2）雀斑型占10%15%，為

12、四型中惡性程度最低的一種。好發于頭、頸、手背等暴露部位，多見于6070歲，女性多見。25惡性黑色素瘤護理查房臨床分型（1）表淺蔓延型（2）雀斑型25惡性黑色素瘤護理查房臨床分型（4）肢端色斑樣黑素瘤主要發于手掌、腳底及甲下，輻射生長期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴展（3）結節型為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發于50歲左右，男女之比為21，好發于背部。（5）特殊性腫瘤位于真皮深部和皮下組織內，呈小結節狀，境界清楚，但無包膜，呈現灰白色或灰藍色，質硬。常伴有局部淋巴結轉移。26惡性黑色素瘤護理查房臨床分型（4）肢端色斑樣黑素瘤（3

13、）結節型（5）特殊性26惡接侵襲深度分級1級 惡性黑色素瘤位于真皮的基底層2級 擴展到真皮層的上1/3，即真皮乳突3級惡性黑色素瘤擴展到真皮乳突和網狀層邊界4級 侵及網狀層5級 侵及皮下組織，如脂肪27惡性黑色素瘤護理查房接侵襲深度分級1級 惡性黑色素瘤位于真皮的基底層27惡性接垂直厚度分級1級 小于0.75MM 2級0.761.50MM 3級 1.513.00MM 4級 3.014.50MM 5級 大于4.50MM 28惡性黑色素瘤護理查房接垂直厚度分級2級0.761.50MM 3級 1.5129惡性黑色素瘤護理查房29惡性黑色素瘤護理查房治療手術治療放療免疫治療靶向治療30惡性黑色素瘤護理

14、查房治療手術治療30惡性黑色素瘤護理查房惡性黑色素瘤敏感的化療藥物達卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）長春花堿紫杉醇（PTX）福莫司汀替莫唑胺和福莫斯汀，能透過血腦屏障，對腦轉移有治療和預防的作用，在許多國家推薦于MM（惡性黑色素瘤）的一線治療31惡性黑色素瘤護理查房惡性黑色素瘤敏感的化療藥物達卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺和福莫預后與腫瘤浸潤深度有關淋巴結轉移情況病灶部位年齡與性別手術方式影響預后的因素包括：根據世界衛生組織對一組惡性黑色素隨訪的結果，預后與腫瘤厚度有密切關系。腫瘤0.75mm者，5年生存率為89%，4mm者僅25%。無淋巴結轉移者5年生存率為77%，而有淋巴結轉移者僅31%。

15、生存率還與淋巴結轉移的多少有關。惡性黑色素瘤的發生部位與預后有關。發生于軀干者預后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發生于黏膜的黑色素瘤預后則更差。 一般認為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。即腫瘤厚度與切除范圍有關，厚度0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣23cm;4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規格的區域淋巴結清除術，常會促進腫瘤向全身播散，影響預后。32惡性黑色素瘤護理查房預后與腫瘤浸潤深度有關影響預后的因素包括：根據世界衛生組織目錄病史簡介相關知識護理問題及措施體檢33惡性黑色素瘤護

16、理查房目錄病史簡介相關知識護理問題及措施體檢33惡性黑色素瘤護理查惡心、嘔吐：與使用化療藥物有關護理目標：患者惡心、嘔吐程度有所減輕護理措施：1）鼓勵患者少食多餐，細嚼慢咽，食用清涼味淡的食物和飲料2）清除進餐環境中令人不愉快的東西和氣味3）遵醫囑予化療前給予止吐藥物4）指導患者進餐后取半斜臥位休息護理評價：患者主訴惡心、嘔吐次數減少34惡性黑色素瘤護理查房惡心、嘔吐：與使用化療藥物有關護理目標：患者惡心、嘔吐程度有活動無耐力:與長期營養不良，癌腫侵犯有關護理目標：患者能夠改善自身的活動狀態，每天能進行爬樓活動護理措施：1）進行心理護理，要幫助患者樹立積極向上的樂觀心態，正確面對疾病。少食多餐

17、，營養豐富，增強體質。2）指導患者進行適當的活動，當感覺不適時停止活動或降低活動強度3）加強安全護理，防跌倒，防墜床.護理評價：活動耐力增強，每天能從一樓自行到三樓35惡性黑色素瘤護理查房活動無耐力:與長期營養不良，癌腫侵犯有關護理目標：患者能營養失調，低于機體需要量：與攝入量減少、腫瘤代謝消耗增加及脂質代謝改變有關護理目標：個體每日的營養攝入量能滿足日常活動和機體代謝的需要，體重改變在正負0.5Kg護理措施：1）指導飲食護理，解釋充足營養的重要性2）提供少食多餐的飲食，指導患者三餐后漱口，保持口腔清潔。3）遵醫囑補充營養物質或使用促進食欲的藥物4）合理安排護理計劃或進餐前后的治療活動護理評價：患者一日三餐基本都能保證七八分飽，體重改變控制在正負0.5Kg36惡性黑色素瘤護理查房營養失調，低于機體需要量：與攝入量減少、腫瘤代謝消耗增加及脂焦慮與恐懼：與擔心疾病預后有關護理目標：患者能表述生理和心理舒適感增加護理措施：1）理解同情病人的感受，多于患者溝通，關心，體貼患者，取得患者信任。創造無刺激，安靜的環境，鼓勵家屬陪伴2）制定適合的應對機制，如深呼吸，聽音樂