1、目錄CONTENTS認識胸腺01重癥肌無力02術式比較03手術配合041胸腺擴大切除術10/3/2022目錄CONTENTS認識胸腺01重癥肌無力02術式比較03手TRANSITION重癥肌無力012胸腺擴大切除術10/3/2022TRANSITION重癥肌無力012胸腺擴大切除術10/3/重癥肌無力（myasthenia gravis）重癥肌無力MG，是一種由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞（眼皮下垂、視力模糊、復視、斜視、苦笑容等），癥狀嚴重會使呼吸肌無力，導致呼吸困難，甚至危及生命。3胸腺擴大切除術10/3/2022重癥肌無力

2、（myasthenia gravis）重癥肌無力M 發病機制及現狀NMJ突觸后膜乙酰膽堿受體自身免疫性疾病臨床表現部分或全身骨骼肌無力和易疲勞活動后加重，休息(晨輕暮重)和膽堿酯酶抑制劑治療后減輕主要癥狀眼外肌無力（90%的病例眼外肌麻痹）腦神經支配的骨骼肌明確診斷，要做新斯的明試驗和肌電圖，觀察眼瞼等和肌力相關的癥狀65%-80%有胸腺增生，10%-20%伴發胸腺瘤4胸腺擴大切除術10/3/2022 發病機制及現狀NMJ突觸后膜乙酰膽堿受體自身免疫性疾病4胸重癥肌無力治療方式藥物治療1.膽堿酯酶抑制劑2.免疫抑制劑 3.血漿置換手術治療：手術切除胸腺是重癥肌無力有效治療手段（胸腺擴大切除術是

3、治療重癥肌無力最重要的方法）5胸腺擴大切除術10/3/2022重癥肌無力治療方式藥物治療（胸腺擴大切除術是治療重癥肌無力最胸腺切除的理論基礎消除自身抗體介導的乙酰膽堿受體的損害 乙酰膽堿受體抗體大部分合成于胸腺 對乙酰膽堿受體抗體的產生有促進作用“肌樣細胞” 產生胸腺 阻止乙酰膽堿合成和釋放的胸腺素產生胸腺T淋巴細胞在胸腺內致敏上述抗體、細胞等大部分活化、產生于胸腺 6胸腺擴大切除術10/3/2022胸腺切除的理論基礎消除自身抗體介導的乙酰膽堿受體的損害6胸腺TRANSITION認識胸腺027胸腺擴大切除術10/3/2022TRANSITION認識胸腺027胸腺擴大切除術10/3/2認識胸腺-

4、胸腺的位置胸腺（thymus）位于前縱膈，敷于心臟和大血管表面，呈灰赤色，扁平狀，分左右兩葉，由淋巴組織構成8胸腺擴大切除術10/3/2022認識胸腺-胸腺的位置胸腺（thymus）8胸腺擴大切除術1認識胸腺-胸腺的位置胸腺9胸腺擴大切除術10/3/2022認識胸腺-胸腺的位置胸腺9胸腺擴大切除術10/3/2022認識胸腺-胸腺的位置胸腺胸骨主動脈弓肺10胸腺擴大切除術10/3/2022認識胸腺-胸腺的位置胸腺胸骨主動脈弓肺10胸腺擴大切除術1認識胸腺-胸腺的形狀胸腺常分為不對稱的左、右兩葉，呈上尖下寬的錐體形或窄長形，前面略凸，后面微凹，前后稍扁。外科手術中胸腺一般分5種形態：H型、蝶型、三

5、角形、條型和多葉型，以H型多見。11胸腺擴大切除術10/3/2022認識胸腺-胸腺的形狀胸腺常分為不對稱的左、右兩葉，呈上尖下認識胸腺-胸腺的功能胸腺的功能產生和分泌激素類物質參與免疫反應1.中樞免疫器官2.產生T淋巴細胞3.協助發育外周免疫器官1.產生、分泌胸腺肽2.連續誘導T細胞分化3.增強T細胞對抗原的反應 維持機體免疫平衡狀態 12胸腺擴大切除術10/3/2022認識胸腺-胸腺的功能胸腺的功能產生和分泌激素類物質1.中樞TRANSITION劍突下切口術式比較0313胸腺擴大切除術10/3/2022TRANSITION劍突下切口術式比較0313胸腺擴大切除術術式比較手術入路（經胸腔鏡下劍

6、突下切口胸腺擴大切除術）經劍突下長2 cm切口為觀察孔雙側鎖骨中線肋弓下緣處為操作孔14胸腺擴大切除術10/3/2022術式比較手術入路（經胸腔鏡下劍突下切口胸腺擴大切除術）14胸術式比較正中切口入路經右胸或雙側胸腔鏡入路劍突下入路術野清晰、左右側胸腺均可 以清晰分離切口小，損傷少，出血少住院時間短，費用少切口大，需劈開胸骨,出血多，疼痛明顯術后恢復慢,胸廓穩定性差 對心肺功能影響大術后并發癥多，恢復慢住院時間長易損傷肋間神經，發生肋間神經痛胸腺切除或不完全，易損傷肺雙側入路手術時間長，損傷大術后要放胸腔閉式引流進入胸腔15胸腺擴大切除術10/3/2022術式比較正中切口入路經右胸或雙側胸腔鏡

7、入路劍突下入路術野清晰術式比較劍突下切口入路其他的優點：1.切口隱蔽美觀，滿足患者對美容的要求2.麻醉損傷小（單腔管氣管插管全麻）3.避免術中對肋間神經的損傷和牽拉4.住院時間短，恢復快，費用低5.只需要三個小切口就能完成手術，是未來胸外科的發展方向16胸腺擴大切除術10/3/2022術式比較劍突下切口入路其他的優點：1.切口隱蔽美觀，滿足患者TRANSITION手術配合0417胸腺擴大切除術10/3/2022TRANSITION手術配合0417胸腺擴大切除術10/3/手術配合-術前準備肺功能鍛煉（術前）胃腸道準備（病房）留置尿管外周靜脈準備18胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-術前準

8、備肺功能鍛煉（術前）18胸腺擴大切除術10手術配合-術前訪視評估患者心理疏導健康宣教與醫生溝通準備 術中特殊用物19胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-術前訪視評估患者19胸腺擴大切除術10/3/20手術配合-麻醉準備1 全麻，氣管插管2 中心靜脈置管3 動脈穿刺20胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-麻醉準備1 全麻，氣管插管2 中心靜脈置管3 動手術配合-術前準備人字位肩胸部放一軟枕仰臥背部墊高/仰臥折刀位21胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-術前準備人字位21胸腺擴大切除術10/3/202主洗麻助 頭 尾 助顯示屏一號器械車二號器械車吸引器腔 鏡電刀系統顯示器手術配合

9、-術中站位及設備的擺放術者站在患者兩腿間，扶鏡助手站于患者左側22胸腺擴大切除術10/3/2022主洗麻助 頭助顯示屏一號器械車二吸引器腔 手術配合-敷料器械準備敷料：腹陰聯合包、消毒包，治療巾、一次性臺布、手術衣，中單器械：胸腔鏡包、燈柄 ， 腔鏡器械（10mmtrocar,5mmtrocar兩個，電凝鉤，無損傷鉗，分離鉗，氣腹管）腔鏡設備：10mm鏡頭、光纖，超聲刀（長頭）+手柄、電凝線，冷刀23胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-敷料器械準備敷料：腹陰聯合包、消毒包，治療巾、一手術配合-一次性物品的準備1. 11#刀片、22#刀片、中角針、 肥仔針， 1#，4#， 7#絲線 2.

10、吸引管、胸科電刀、電刀擦， 垃圾袋 ， 石蠟油3. 顯影紗球5包、腔鏡保護套， 顯影方紗4. 胸腔引流管、水封瓶、胸泌保 護套，1000ml鹽水 +沖洗管24胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-一次性物品的準備1. 11#刀片、22#刀片、中手術配合-高值耗材一次性5mm trocar（螺紋式）人纖維蛋白膠（確認使用后，提前溶膠）國產止血粉或止血纖維（備用）片狀耐維網（止血材料，病房帶入）25胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-高值耗材一次性5mm trocar（螺紋式）25手術配合-手術步驟常規消毒 鋪無菌敷料單（腹陰聯合包）安全核查26胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-

11、手術步驟常規消毒26胸腺擴大切除術10/3/20手術配合-手術步驟打trocar，切口隧道的分離 觀察孔 胸骨后間隙 左、右操作孔27胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-手術步驟打trocar，切口隧道的分離27胸腺擴手術配合-手術步驟連接氣腹 置入胸腔鏡 連接C02氣腹機 置入操作戳卡單腔管使肺部萎陷的程度達不到手術要求，為了增加手術視野，使用氣腹人工游離胸骨后腔隙28胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-手術步驟連接氣腹單腔管使肺部萎陷的程度達不到手術手術配合-手術步驟游離胸腺周圍 向前游離至胸廓入口 向上游離至胸廓內動脈 向下游離至膈神經擴大切除范圍：雙側隔神經平面以上的所有前

12、縱膈脂肪組織29胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-手術步驟游離胸腺周圍擴大切除范圍：雙側隔神經平面手術配合-手術步驟切除胸腺 切斷胸腺靜脈 切除胸腺 清掃前上縱隔脂肪注意保護無名靜脈！30胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-手術步驟切除胸腺注意保護無名靜脈！30胸腺擴手術配合-手術步驟 引流袋取出標本31胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-手術步驟 引流袋取出標本31胸腺擴大切除術10/手術配合-手術步驟 切下胸腺后，再次檢查有無出血，沖洗32胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-手術步驟 切下胸腺后，再次檢查有無出血，沖洗32手術配合-手術步驟止血粉止血肥仔針7號絲線

13、縫腹膜圓針1號絲線縫至皮下角針4號絲線縫皮或0/4滑 線縫皮33胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合-手術步驟止血粉止血33胸腺擴大切除術10/3/2氣 腹呼吸性酸中毒高碳酸血癥低氧血癥氣胸縱膈氣腫呼酸合并代酸手術配合麻醉注意事項34胸腺擴大切除術10/3/2022氣 腹呼吸性酸中毒高碳酸血癥低氧血癥氣胸呼酸合并代酸手術配合手術配合洗手巡回注意事項 1.胸科鋪單習慣，四塊布中單對折，鋪于切口周圍，然后常規鋪單 2.濕紗布擦干鏡頭血跡后再用碘伏紗塊擦拭 3.手術體位取平臥，墊高背部折刀人字位，雙側大腿分開 4.手術為平面切口，暴露困難，需要保持氣腹壓力(調節壓力810mmHg) 5.注意觀察

14、術中出血情況，隨時準備好劈胸骨及開胸器械35胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合洗手巡回注意事項 1.胸科鋪單習慣，四塊布中單對折手術配合醫生注意事項1.建立胸骨后間隙通道時，注意避免進人腹腔及心包腔2、術中注意保護無名靜脈及其他術中大出血可能36胸腺擴大切除術10/3/2022手術配合醫生注意事項1.建立胸骨后間隙通道時，注意避免進人手術治療效果評價手術治療效果胸腺摘除手術，可使大部分MG患者臨床癥狀得到改善，部分患者可完全治愈總體來說，多數胸腺異常的MG患者能從手術治療中獲益37胸腺擴大切除術10/3/2022手術治療效果評價手術治療效果37胸腺擴大切除術10/3/20 小提問1、重癥肌無力臨床表現有什么特點？活動后加重（晨輕暮重