1、制約腹腔鏡肝切除術開展的因素【摘要】肝臟是體內最大的本質性臟器，雖然如今腹腔鏡肝切除術的應用越來越多，但同時一些主客觀因素卻阻礙了這項技術的普及與開展，本文就目前制約腹腔鏡肝切除術開展的因素作一綜述。【關鍵詞】腹腔鏡術；肝切除術；綜述文獻1991年REih等首次施行腹腔鏡肝臟淺表良性腫瘤部分切除術，到2022年底，全球范圍內腹腔鏡肝切除術laparspiliverresetin，LLR已達700余例。比照每年數萬例的開腹肝切除術來說，以LLR為代表的復雜肝膽胰微創手術有著極大的開展空間，但一些主客觀的因素卻阻礙了此項技術的普及和開展。我們現對制約LLR開展的因素作一綜述。適應證相對局限目前LL

2、R病例的選擇局限于開腹手術適應證的范圍，一般認為1病灶位于肝臟uinaud、a、段，位置相對表淺，與下腔靜脈和病灶以外區域肝臟大血管和膽管有一定間隔 ，大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準，良性病變小于8，惡性腫瘤小于5；或位于、段肝臟外表靠近肝膈面的單發小病灶；2肝功能在hildB級以上；3最好無肝膽疾病手術史；4小兒活體肝移植術能獲取成人左外葉供肝。LLR禁忌證，包括：1傳統開腹手術的禁忌證；2病變體積過大，范圍超過2個以上肝段；病灶位置相對靠后、過深，影響第一和第二肝門暴露和別離；緊鄰或進犯下腔靜脈或肝靜脈根部；3肝癌并肝內轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移或腫瘤邊界不清；4有上腹部手術史

3、且腹內粘連嚴重。國外研究說明，腹腔鏡可以在一定范圍內擴大肝切除術的適應證，AbdelAtty等對3例開腹手術禁忌的肝硬化失代償期患者平安地施行了LLR，但涉及病例較少。總體說來比照開腹肝切除術，現階段LLR適應證還相對局限。無理想的控制出血的方法和設備肝臟是體內最大的本質性器官,是浸滿血液的海綿，出血和止血是肝臟外科的主題。切肝時控制出血是腹腔鏡手術的關鍵，此外，無適宜的肝門阻斷器械和無法順利地對Pringles手法進展控制，缺乏理想的腹腔鏡切肝設備一直是手術的最大困擾。腹腔鏡下切肝器械除要求盡量減少切肝時出血外，同時還要能別離和處理肝臟內大的血管和膽管，降低出血和膽漏的發生率。現有的肝臟本質

4、離斷技術有高頻電刀、水噴刀、氬氣刀、微波刀、超聲刀、血管吻合器等，應用時均有缺陷。高頻電刀所致的組織碳化易脫落引起術后出血，而且高頻電刀產生的煙霧會影響鏡下術野的明晰度，常需要排煙，延長了手術時間；水噴刀使用中易產生水霧，影響術者操作，雖有防水霧水刀，但使用水刀可能造成腫瘤播散，所以切除惡性腫瘤時應慎用水刀，而且水刀在別離并發肝硬化組織時有一定的難度；傳統的微波刀切肝時間長，凝固組織較厚，術后遺留過多壞死組織，有繼發感染的可能，此外，微波針刺入過程中可能會傷及血管或膽管。肖震宇等報道了新的微波刀HB的使用情況，它在保存傳統微波刀優勢的根底上增加了切除肝的功能,并通過技術改良，有效地控制了微波能

5、量的傳導，減少了組織損傷，降低了并發癥的發生率，但病例數較少，隨訪時間較短，缺乏中遠期療效研究，需要進一步的臨床驗證；氬氣刀可能會引起腹內壓增高，并存在腫瘤擴散和氣栓的風險；超聲刀作為目前使用最廣泛的切肝工具有其特殊的優勢，但是，超聲刀在切割并發肝硬化組織時所用時間相對較長2；腹腔鏡切割吻合器的優勢明顯，現已成為腹腔鏡手術的常規器械，但每次離斷肝組織厚度不能超過1.5，假如離斷肝組織較厚，易使血管斷面未被夾閉而造成出血，并且插入釘合器斷肝時有損傷血管引起大出血的潛在危險。蔡秀軍等從2000年起使用自行研制的多功能手術解剖器pengultifuntinalpetativedissetr,PD，現

6、已行LLR余例，PD集刮碎、鈍切、吸引、電凝于一體，術中不需頻繁更換手術器械，從而縮短了手術時間。刮吸法斷肝還能別離出肝內管道構造，止血效果好，切肝速度快，組織損傷輕，是斷肝比擬理想的器械。此外，Peter等介紹了一種新的切肝工具即鹽水增強電刀salineenhanedelerautery,國內稱為“無血電刀，該設備使用持續的鹽水流來傳導射頻能量，防止與肝組織直接接觸，從而減少了切肝時焦痂隨電烙脫落的可能。這種能量釋放的方式亦可使膠原組織更好地收縮，有利于肝創面上小膽管和肝血竇的閉合，減少膽漏和出血的風險，縮短術后住院時間，由于只有17例，故其實用性尚需進一步驗證。腹腔鏡下理想的斷肝設備的出現

7、必將具有里程碑意義。手術并發癥的困擾手術并發癥是衡量手術平安性和可行性的重要標準，現階段在嚴格選擇病例情況下，LLR并發癥發生率還是不能非常讓人滿意。出血、膽漏和氣體栓塞是最常見的并發癥。Rqula等回憶分析2022年前全球約700例LLR70%良性，30%惡性，其中56例12%發生并發癥；Giqt等5回憶分析了19912001年全球186例LLR102例惡性，84例良性，并發癥發生率為16.1%，2例1.1%發生可疑氣體栓塞。惡性腫瘤伴肝硬化或需要切除2個肝段以上的LLR并發癥發生率更高。歐洲11個外科中心回憶分析了37例肝臟惡性腫瘤行LLR的病例，其中肝癌伴肝硬化的患者并發癥發生率高達22

8、%；Vibert等分析了89例LLR發現51例肝段切除病例并發癥發生率為16%，而38例2個以上肝段結合切除并發癥高達29%。無論是肝臟良性疾病還是惡性疾病，LLR的并發癥呈下降趨勢，但要成為被普遍認可并能承受的成熟標準術式，這樣的手術并發癥發生率還太過牽強。缺乏系統的循證醫學研究回憶分析1991年至今發表的LLR相關文獻，不難發現絕大多數LLR短期療效和遠期療效的相關文章，只是在回憶、總結、分析LLR的臨床數據，而真正的隨機、非隨機的對照試驗和病例對照試驗匱乏。循證醫學evidenebasedediine，EB是最好的臨床研究證據與臨床理論以及患者價值觀的結合，強調醫師應認真地深思熟慮地根據

9、目前所得到的最正確證據作出正確的醫療決策。證據按照可信度分為級：至少1個隨機對照研究；a：設計很好的非隨機對照試驗；b：設計很好的隊列研究或病例對照試驗；：不同時間或地點的比照研究；：專家或權威的經歷和意見。針對手術而言，主要是對手術的近期療效和遠期療效進展比照分析。近期療效包括：1機體恢復時間；2住院時間；3生活質量QL，術后疼痛及鎮痛需求是評價術后患者QL的重要指標；4衛生經濟學。遠期療效主要評價標準是5年生存期、無病生存期、部分復發率及遠處轉移等。作為近期療效，現只有有限的幾項循證醫學證據，Lesurtel等曾對18組LLR和開腹肝切除患者行病例對照研究b級研究；Farqes等對21例肝

10、臟良性腫瘤并且手術切除范圍均在2段或2段以上的病例進展LLR和開腹手術的近期療效比照級證據；Shinada等對17例肝癌行隨機對照研究級證據；王剛等對40例肝切除病例進展腹腔鏡組和開腹組之間近期療效比照級證據；盧榜裕等分析了17例肝癌行腹腔鏡下肝葉段切除者和同期22例肝癌開腹肝切除者的臨床資料a級研究，對近期療效進展了比照。可以看出近期療效循證醫學的研究證據可信度不高，主要是有限的幾項小樣本隨機對照研究和一項b級研究，而且每組研究中近期療效相關指標還不非常全面。至于遠期療效的循證醫學研究，尚未能得出可靠的證據，Laurent等雖對13例腹腔鏡下肝切除術和14例傳統開腹肝切除術的遠期療效進展了隨

11、機研究級證據，但研究樣本含量過少，結果論證強度較低。可以看出腹腔鏡下肝切除術無論在短期療效和遠期療效上都缺乏系統的循證醫學研究，特別是遠期療效上，除技術因素外，缺乏系統的循證醫學研究是LLR廣泛開展過程中最大的障礙。轉貼于論文聯盟.ll.腹腔鏡手術的自身缺陷術中缺乏手的觸覺和對深度的把握，部分肝腹腔鏡下暴露困難；常規腹腔鏡手術是二維圖像，缺乏前后立體感，容易損傷前方的構造，并且持鏡者與術者在操作上保持同步較難；穿刺套管限制了長器械的運動范圍，給一些精細操作帶來不便，例如縫合和結扎，加上腹壁肌肉的抵抗，可能導致術者疲勞；腹腔鏡手術的學習曲線較長，減少了術者接觸其他復雜手術的時機。雖然腹腔鏡肝臟手

12、術數量呈幾何倍數增長，但我們不能不成認它仍處于探究階段，在開展的道路上尚有很多問題亟待解決，但問題永遠多于答復，發現問題可以更好地為我們指引前進的道路，少犯成長中的錯誤。相信隨著手術經歷的積累、手術程序的標準，加上腹腔鏡器械的改良和相關理論的完善，腹腔鏡下肝臟手術必將得到蓬勃開展。參考文獻：REihH,GlynnF,DelapriJ,etal.LaparspiexisinfbenignliverlesinsJ.bstetGynel,1991,78:956958.RqulaT,Gaquer.urrentstatusfthelaparspiapprahtliverresetinJ.JLngTerE

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