1、PAGE PAGE 12醫 療 機 構 校 驗 申 請 書申請(shnqng)單位 （章）法定代表人 （章）（主要(zhyo)負責人）登記號（醫療機構代碼(di m)）申 請 日 期 年 月 日中華人民共和國衛生部制附表14-1填 表 說 明1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗(xio yn)時專用。2、附表14-2醫療機構代碼 按照衛統發（1991）第6號文件衛生(wishng)單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫。3、附表14-2隸屬(lsh)關系 附表14-2隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表14-2所有制形式 在后面的括號中

2、填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表14-2服務對象 填寫要求同4。6、附表14-2法定代表人 醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。7、附表14-3在每項空格中填寫相應項目的人數。8、附表14-3管理人員 指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9、附表14-3康復治療人員 指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。10、附表14-4普通設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。11、附表14-5出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數 出院人數12、附表14-5平均每一門診診療人次醫

3、療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元） 上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13、附表14-5平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元） 上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。14、附表14-5出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫療費（元） 出院者平均住院日附表14-2 醫療機構簡況(jin kun)醫療機構名稱開業日期 年 月登記號（醫療機構代碼） 所有制形式 （1）國營（2）集體經濟經營（3）私營（4）中外合資合作（5）

4、其他隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務對象 （1）社區（2）內部（3）境外人員（4）社區+境外人員醫療機構地址郵政編碼 電話傳真法定代表人姓名 性別 男 女主要負責人姓名 男 女出生年月 專業出生年月 專業職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業務用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數牙科診椅數備注附表14-3 人 員 情 況職工總

5、數其中衛生技術人員數行政后勤人員數醫生主任醫師副主任醫師主治醫師住院醫師醫士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員營養師營養士助產士康復治療人員工人其他人員鄉村醫生村衛生員附表14-4 儀 器 設 備 情 況名稱數量名稱數量大型儀器設備（1）伽瑪刀（10）照相機（2）核磁共振成像儀（M

6、RI）（11）體外循環機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鈷60治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mA X光機（16）血液透析機（8）800mA X光機（17）環氧乙烷消毒設備（9）1000mA 以上X光機普通設備注：普通設備(shbi)欄如不夠，請自行另附頁附表14-5 上一年度業務工作(gngzu)概況服務量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉次數出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業務收入集資捐款貸款其它經常性撥款專款業務收入分類（萬元）藥品費

7、檢查費手術費住院床位費掛號費診查費其他支出（萬元）人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修其他基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）計算機應用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫療統計 病房醫囑管理 藥品管理 營養膳食管理 科研項目管理 后勤管理 財務管理 人事管理 其他附表14-6提交文件、證件和上級(shngj)主管部門意見申請執業登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見年 月 日（蓋章）附表14-7審查、科室意見(y jin)、分管領導意見、主要領導核批(h p)審查人員意見簽字： 年 月 日科室意見簽字： 年 月 日分管領導意見 簽字： 年 月 日主要領導核批 簽字： 年 月 日附表14-8核準登記(dngj)事項執業許可證登記號：（醫療機構代碼）醫療機構類別：名稱：地址： 郵編： 法定代表人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資金）：職工人數：服務對象：服務方式：占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：床位數：牙椅數：其他項目：核準藥品種類：附表14-9 核發醫療機構執業許可證及歸檔(gudng)、公告情況批準文號核準日期領證人簽字： 領證日期：發證人簽字： 發證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月