1、 PAGE 4 PAGE 13 附：1.定點(dn din)醫療機構申請表 2.定點(dn din)零售藥店申請表 3.“兩定”服務(fw)機構變更申請表 云 南 省 城 鎮 基 本 醫 療 保 險定點(dn din)醫療機構申請表統籌地區(dq)名稱 申 請 單 位 玉溪市徐旭中醫(zhngy)診所 申 請 時 間 2015年9月 23日 玉溪市人力資源和社會保障局制填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求(yoqi)字跡工整清楚，內容真實。二、“醫院(yyun)等級”一欄由醫院填寫，其他(qt)類別的醫療機構不填寫。三、“基本醫療保險管理部門”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責基本醫療保險

2、定點服務管理的部門。四、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。五、提交本申請表時，須附以下材料：（一）醫療機構執業許可證、營業執照； （二）藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；（三）法定代表人和負責人的身份證(存在合作關系的還應提供合作者的信息和合作協議)；（四）申報機構服務場所產權證明、使用權證明或房屋租賃合同、所處地理位置圖；（五）從業人員花名冊、勞動合同、參加各項社會保險繳費憑證（退休人員提供退休證）；（六）衛生行政部門確認的執業醫師（包括助理執業醫師）名冊、執業醫（藥）師資格證、執業證、專業技術資格證、社區崗位培訓合格證（全科醫師證）；人力資源和社會保

3、障行政部門執法年度審驗證及其它材料；（八）單件（套）在50萬元以上的大型醫療儀器設備清單；（九）開展住院業務的醫療機構還需提供衛生行政部門作出的等級評定證明或批準文件、編制床位數、實際開放床位數及科室設置情況；（十）稅務登記證（營利性醫療機構提供）、收費許可證；（十一）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、門診人均醫療費用、住院人次、人均住院天數、平均人次均住院費用、日均住院費用等）；上述資料復印件以A4紙張(zhzhng)為標準，按順序附于申請表后，并裝訂成冊。單位名稱玉溪市徐旭中醫診所機構代碼32286089-8法定代表人徐旭所有制形式個體獨資機構類別診所醫院等級郵

4、政編碼653100單位地址紅塔區東風北路玉錦園B5幢基本醫療保險管理部門聯系人徐旭聯系電業許可證號PDY99809453040217D2122單位開戶銀行及帳號建設銀行玉溪東風支行 賬號53001656151052501227衛生技術人員構成總人數高級職稱中級職稱初級職稱醫生2人1人1人護士2人醫技人員其他人員合計4人1人1人科室設置及病床數科室床位數科室床位數科室床位數申請內容為適應玉溪醫療事業發展，方便群眾就醫，特向貴局申請辦理基本醫療定點機構。 (申請單位印章)法定代表人簽字 2015 年 9月 23日縣區人力資源社會保障審查意見 (印 章) 年 月 日市人力資

5、源社會保障審批意見 (印 章) 年 月 日醫療機構情況表玉溪市紅塔區 (縣市區) 鄉(鎮) 徐旭中醫 醫院(門診部衛生院所室) 單位編碼：1基本情況調查：11職工總數其中：衛生技術人員： 4人 其中：醫師數：2人 管理人員： 1人 工勤人員： 12床位數： 其中：干床數： 13萬元以上儀器臺數下列儀器設備擁有臺數(填具體數，沒有填0)CT： 0 臺；MIR： 0 臺；彩超： 0 臺； X光： 0 臺；B超： 0 臺；生化儀： 0 臺；TCT： 0 臺；ECT： 0 臺；碎石機： 0 臺；透射儀： 0 臺；14年底固定資產額(萬元)：2醫療(ylio)工作情況： 年 度 項 目2014年 201

6、5年 年 21年門診人次： 門診人均費用(元)：341420073.0068.0022年住院人次： 人均住院費用(元)： 人均床日費用(元)： 人均住院天數:23年手術人次：24床位使用率：3經濟(jngj)情況： 單位(dnwi)：萬元 年 度 項 目2014年 2015年 年 31年收入總計其中：預算經費專項經費業務收入32年業務收入中A：門診收入 其中：藥品費 檢查化驗費 其它費B：住院收入 其中：藥品費 檢查化驗費 手術費 其它費用C：制劑收入D：其它收入33業務收入中來源于公費或勞保醫療的收入其中藥品費云 南 省 城 鎮 基 本 醫 療 保 險定點(dn din)零售藥店申請表統籌(

7、tngchu)地區名稱 申請單位 申請(shnqng)時間 玉溪市人力資源和社會(shhu)保障局制填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。二、“申請內容”一欄由零售藥店填寫申請定點資格的意向。三、提交本申請表時，要附加以下材料：（一）藥品經營許可證、藥品經營質量管理規范認證證書和營業執照； （二）藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；（三）法定代表人和負責人的身份證(存在合作關系的還應提供合作者的信息和合作協議)；（四）申報機構服務場所產權證明(zhngmng)、使用權證明或房屋租賃合同、所處地理位置圖； （五）從業人員名冊、勞動合同、參加(cnji)各項社

8、會保險繳費憑證（退休人員提供退休證）；（六）藥師以上藥學技術人員的職稱、執業(zh y)證件；（七）人力資源和社會保障行政部門執法年度審驗證及其它材料；（八）藥品經營品種清單并附藥品價格，以及上年度藥店業務收支情況； 上述資料復印件以A4紙張為標準，按順序附于申請表后，并裝訂成冊。藥店名稱上級主管部門營業執照號法定代表人所有制形式郵政編碼單位地址聯系人聯系電話藥品經營許可證號單位開戶銀行及帳號人員構成藥學技術人員數其中：高級職稱 中級職稱 初級職稱 營業人員數其他人員數合 計申請內容 (申請單位印章) 法定代表人簽字 年 月 日縣區人力資源社會保障局審查意見 (印 章) 年 月 日市人力資源社

9、會保障局審批意見 (印 章) 年 月 日玉溪市城鎮(chngzhn)基本醫療保險“兩定”服務(fw)機構變更申請表單位名稱申請變更內容變更理由和依據申請變更機構意見 (印 章) 法定代表人簽字： 年 月 日縣區人社局審核意見 (印 章) 負責人簽字： 年 月 日市人社局審批意見 (印 章) 負責人簽字： 年 月 日 變更后內容說明(shumng)：1、本表用鋼筆填寫或打印，要求字跡工整(gngzhng)清晰，內容真實。 2、定點(dn din)醫療機構需提供衛生管理部門核發的醫療機構執業許可證和醫療機構申請變更登記注冊書復印件。 3、定點零售藥店需提供食品藥品監督管理部門核發的藥品經營許可證、工商行政管理部門核發的企業變更通知書和營業執照復印件。內容總結（1）（六）衛生行政部門確認的執業醫師（包括助理執業醫師）名冊、執業醫（藥）師資格證、