1、糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查理解和應(yīng)用三病 例 1男性、74歲，患糖尿病71年來(lái)接受胰島素治療，為征求治療方案是否正確而就診。患者堅(jiān)持合理飲食和每天運(yùn)動(dòng)目前治療：每天注射諾和靈30R1430分皮下注射一次。沒有服用其他任何藥物。血壓正常，心肺腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)醫(yī)生認(rèn)為這種治療方法不可理解？首診醫(yī)生應(yīng)該怎么做?從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查?應(yīng)該怎樣分析檢查結(jié)果?怎樣回答病人？這種特殊的治療方法可以嗎？首診需要檢查項(xiàng)目空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG）糖化血紅蛋白（HbA1c）尿常規(guī)尿微量白蛋白肝腎功能、血脂或生化常規(guī)胰島功能檢查（胰島素或C肽釋放試驗(yàn)）其他包括：血壓 心電圖 眼底查血糖的目的了解

2、血糖升高的程度老年人特別容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高便于選擇用藥種類血紅蛋白的糖基化Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin成人糖化和非糖化的血紅蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA()HbA2()HbF()97%0.5%2.5%Adult HbFetal HbNon-glycatedGlycatedIs increased in patientswith -thalassemia, while HbA1c is reduced; in this case GHb shoul

3、d be measured6%94%- main glycohemoglobin- used since 20 years for glycemic control with HPLC5%A1a and A1b:concentrationvery low HbA1c 形成的動(dòng)力學(xué)壽命：120 days.50% 的HbA1c值與過(guò)去30天內(nèi)的平均血糖水平相關(guān) 40%的HbA1c值與過(guò)去31 90 天平均血糖水平相關(guān).只有10% HbA1c 與 過(guò)去91 120天平均血糖水平相關(guān).平均血糖水平 (mg/dl)糖化血紅蛋白水平 （%） 糖化血紅蛋白每變化1% 所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.

4、尿常規(guī)尿常規(guī)主要了解酮體和尿蛋白是否陽(yáng)性？有無(wú)泌尿系感染？是否有慢性腎炎？尿微量白蛋白測(cè)定，反映有無(wú)早期糖尿病腎病？尿蛋白陽(yáng)性與尿白蛋白是否一致？尿白蛋白可分為：正常 微量白蛋白尿 大量（臨床）白蛋白尿 尿微量白蛋白測(cè)定尿微量白蛋白測(cè)定，反映有無(wú)早期糖尿病腎病？尿蛋白陽(yáng)性與尿白蛋白是否一致？ 正常 微量白蛋白尿 大量（臨床）白蛋白尿微量白蛋 0-20 20-199 200白排泄率 微克/分 尿白蛋白 0-30 30-299 300 肌苷/微克/mg 肝腎功能、血脂或生化常規(guī)了解肝腎功能，為便于選用藥物 肝功異常的意義？脂肪肝？肝炎？ 磺脲類慎用 腎功異常？有無(wú)糖尿病腎病？能否用雙胍類藥？了解血

5、脂譜，以確定是否要用降脂藥？舒降之？力平脂？血脂康？生化常規(guī)可以了解尿酸的高低？痛風(fēng)？心肌酶及鉀鈉氯的水平，低鉀要注意繼發(fā)性高血壓！胰島功能檢查胰島素或C肽釋放試驗(yàn)方法：空腹靜脈取血后，進(jìn)食2兩面粉作成的饅頭，5分鐘吃完，可喝300ml水，吃第一口記時(shí)間，其后30分、60分、120分各靜脈取血檢查胰島素及C肽。注射胰島素的患者只查C肽不查胰島素胰島素與C肽兩者都由胰腺細(xì)胞以等分子方式分泌正常人每天分泌胰島素約48個(gè)單位進(jìn)餐后胰島素早相分泌在30-60分鐘2型糖尿病時(shí)胰島素分泌高峰后延2型糖尿病早期可呈現(xiàn)高胰島素血癥，反映存在胰島素抵抗2型糖尿病6年后可出現(xiàn)胰島素分泌低下，反映胰島功能低下正常人

6、的胰島素分泌特點(diǎn)Po lonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988500400300200100006001200180024000600胰腺胰島素分泌pmol/min時(shí)間 快速靜脈推注葡萄糖后胰島素反應(yīng)2型糖尿病者靜注葡萄糖 后的血漿胰島素應(yīng)答減低Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 19882型糖尿病-健康對(duì)照IRIU/ml6040200-601005分鐘精氨酸 2.5g葡萄糖 20g-601005 正常值（同仁內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室） 胰島素（I/ml） C肽（ng/ml） 空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 血 壓糖尿病患者大約50%

7、有高血壓如果原來(lái)血壓不高，后來(lái)發(fā)生高血壓，要注意是否有糖尿病腎病原來(lái)就有高血壓者，要鑒別是原發(fā)還是繼發(fā)性高血壓 心電圖及眼底每個(gè)病人都應(yīng)做心電圖，以了解有無(wú)冠心病及心律失常1型糖尿病診斷后5年應(yīng)查眼底；2型糖尿病診斷后應(yīng)及時(shí)做眼底檢查，以了解是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變血糖檢查的時(shí)間 規(guī)范化空腹血糖檢查的時(shí)間應(yīng)當(dāng)是空腹8-12小時(shí)后早晨6-8點(diǎn)取血， 餐后2小時(shí)血糖測(cè)定是以第一口進(jìn)食計(jì)時(shí)后2小時(shí)取血。 血糖控制不穩(wěn)定的原因往往是進(jìn)餐量和種類、運(yùn)動(dòng)量和種類及用藥劑量之間未達(dá)到最佳匹配。 方法檢測(cè)時(shí)間：空腹、早、中、晚三餐餐后2小時(shí)血糖血糖控制較好/穩(wěn)定的患者：通常每周1次，輪流測(cè)空腹、早、中、晚三餐

8、餐后2小時(shí)血糖，持續(xù)穩(wěn)定的患者還可減少檢測(cè)次數(shù)血糖控制較差/不穩(wěn)定或伴隨其他疾病的患者：每天根據(jù)病情增加檢測(cè)血糖次數(shù)直至達(dá)到控制目標(biāo)，用胰島素治療者應(yīng)遵循醫(yī)生測(cè)血糖的指導(dǎo)。 患者的病情觀察及護(hù)理指導(dǎo) 除血糖監(jiān)測(cè)外，為全面了解血糖控制水平及防治并發(fā)癥發(fā)展： 糖化血紅蛋白 每36個(gè)月一次 尿微量白蛋白 每612個(gè)月一次 血脂 每612個(gè)月一次 肝腎功能 每年一次 心電圖 每612月一次 眼底 每年檢查一次（散瞳）實(shí)驗(yàn)室檢查FBG5.6mmol/l，PBG（早）6.1mmol/l （中）7.2mmol/l （晚）5.8mmol/l糖化血紅蛋白5.5%，血壓正常尿微量白蛋白5.6微克/分FC肽1.1

9、ng/ml，2hC肽1.6 ng/ml眼底檢查正常對(duì)病人的分析此病人是治療方法是否可取?病 例 2張 ，女 29歲，已婚。因半年多來(lái)體重下降20多斤，來(lái)門診就診，無(wú)明顯多飲、多尿及多食，無(wú)心慌 氣短 多汗，怕熱 煩躁。請(qǐng)問(wèn)在病史上還應(yīng)問(wèn)什么？病 史有無(wú)手抖？大便次數(shù)多少次/日?父親 母親 有無(wú)糖尿病？如已有孩子，出生體重大于 8 斤嗎 ?得病前有什么特殊誘因？夜間小便幾次？下肢涼，麻，疼嗎 ?檢 查身高 1.65 米，體重50公斤 BMI18.3, BP110/70 mmHg ，眼征（-），甲狀腺不大，心率 76 次/分、 心肺腹正常，下肢不腫實(shí)驗(yàn)室檢查FBG13.8mmol/ L ， PBG

10、2h 24.64 mmol/ L尿酮體三次 均（）HbA1c 11.5%FINS 2.8單位/ml，2hINS 3.9單位/mlGAD抗體（-）請(qǐng)討論診斷？成人晚發(fā)1型糖尿病(LADA)治 療諾和靈30R 16 11 Bid 拜糖平50mg中午qd 每周測(cè)血糖5次FBG 5.1 mmol/L PBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改諾和靈30R 為1311 Bid FBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/L 兩月后,糖化血紅蛋白6.9% 討 論此病人為何胰島素可以減量？糖化血紅蛋白是否達(dá)標(biāo)？糖化血紅蛋白反映什么，它和血糖間的關(guān)系是怎樣的？病 例馮 女 65歲，糖尿病

11、已六年，治療不規(guī)范，也未及時(shí)檢測(cè)血糖。一月來(lái)外陰劇烈搔癢。FBG15.4mmol/L，去某醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，檢查HbA1c為8.6%.病人不發(fā)燒，夜尿4-5次，下肢麻木及發(fā)涼已半年，但未破潰過(guò)問(wèn) 題 病史還應(yīng)問(wèn)些什么？補(bǔ)充病史是否生過(guò)8斤以上的巨大胎兒家中還有誰(shuí)患糖尿病？眼前是否有黑影？有無(wú)高血壓？有無(wú)心前區(qū)疼痛？有無(wú)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)感、惡心、吐？應(yīng)做什么檢查查肝腎功能、血脂查尿常規(guī)尿微量白蛋白 心電圖檢查結(jié)果BP180/110mmHg，身高151cm、體重64Kg ，雙頸動(dòng)脈雜音呈吹風(fēng)樣級(jí)，心率80次/分，律整，雙肺（-） 腹部無(wú)異常，雙足背動(dòng)脈弱尿常規(guī)示尿蛋白（），尿鏡檢正常,尿微量白蛋白2

12、80(微克/分)肝腎功能正常心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯問(wèn) 題 請(qǐng)說(shuō)出完整的診斷？ 診 斷1. 高血壓病三級(jí)，很高危2. 2型糖尿病 末梢神經(jīng)炎 糖尿病腎病四期可能性大（UAER280g/分） 糖尿病視網(wǎng)膜病變？3. 冠心病4. 動(dòng)脈硬化，血脂異常5. 老年性陰道炎？治 療諾和靈30R早10晚8皮下AC30分格華止0.250.50.25g tid蒙諾10mg qd魯南欣康 20mg tid倍他樂(lè)克25mg bid怡開 120 tid ，彌可保500g tid請(qǐng)婦科治療陰道炎病 例 3余某、男, 32歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病3年，未正規(guī)治療，近來(lái)因無(wú)力而就診，無(wú)手足麻木，夜尿1次，否認(rèn)糖尿病家族史。查體：身高1.82米，體重115公斤，血壓110/70mmHg，心肺腹未見異常。應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？實(shí)驗(yàn)室檢查FBG 12.3、PBG18.2mmol/lHbA1c 10.2% ，尿常規(guī)檢查無(wú)異常尿微量白蛋白86(微克/分) 胰島素（I/ml） C肽（ng/ml） 空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 24 126 10.1 24.6甘油三脂3.4mmol/l眼底檢查正常此病人的診斷2型糖尿病是否合并代謝綜合征請(qǐng)討論？尿微量白蛋白高怎樣解釋？初步診