2023年12月提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率

1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check無效果處置ActionO1主題選定

進一步提升我院醫療質量與VTE診治及管理水平，早期甄別VTE高危人群，提高VTE規范預防率，實現VTE的早期干預，有效預防靜脈血栓形成或延緩其進展，可以有效降低VTE的發生率、致殘率及致死率，減少或避免潛在的醫療糾紛。選題背景

VTE是第三位血管疾病高發、高致死致殘、易漏診誤診80%VTE癥狀不典型60%VTE事件與住院相關院內非預期死亡的主要原因VTE是院內可預防的首要死因嚴重危害患者安全，需引起臨床醫務人員和醫院管理者的高度重視。VTE(靜脈血栓栓塞癥)=DVT+PTE；是同一種疾病在不同階段、不同部位的不同表現形式DVT是血液在深靜脈內不正常凝結，好發于下肢，近端50%脫落引起PTEPTE是來自循環系統的栓子阻塞肺動脈或其他分支引起呼吸困難、胸痛、休克、暈厥甚至死亡，80-90%來自DVT主題選定VTE值得重點關注的臨床問題5主題定義衡量指標VTE中高危風險患者預防措施落實率調查時間內患者實際落實的預防措施項目數調查時間內患者需進行的預防措施總項目數×100%=中高危風險患者：本次活動所指住院患者中血栓風險評估為中高危的患者。VTE預防措施：主要包括基礎預防、機械預防和藥物預防。

基本預防是指改善生活方式、進行主動或被動活動、避免下肢穿刺；

機械預防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；

藥物預防指使用抗凝藥物。主題說明主題說明010203對患者保障患者生命安全，減輕痛苦，縮短住院時間，改善患者預后與生活質量。對醫護減少安全隱患，減少不良事件發生，減少潛在糾紛，提高醫療護理質量。對醫院提高醫療護理質量，保證患者安全，提升患者滿意度，提高社會效益和經濟效益。選題意義1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check無效果處置ActionO2擬定活動計劃書···························

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········28%43.8%18.7%9.4%計劃實施甘特圖現狀把握PART031.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check無效果處置ActionO3現狀把握目標設定解析2023.1.2-2023.1.15高危內外科10個科室調查VTE風險評估為中高危患者：58例；規范預防：16例；VTE規范預防率27.59%。現狀把握--找出問題--收集數據問題例數百分比累計百分比無出血風險評估4630.3%30.3%無機械預防4127.0%57.3%抗凝藥物未用或劑量不足3623.7%81.0%基本預防措施不到位74.6%85.6%專科培訓不足53.3%88.9%宣教力度差42.6%91.5%醫護認識不夠42.6%94.1%家屬更換頻繁42.6%96.7%缺乏有效監督21.3%98.0%溝通障礙10.7%98.7%癥狀無特異性，診斷難10.7%99.3%病人不配合10.7%100%改善前柏拉圖現狀把握--問題匯總原因分析--魚骨圖1

人

法物環護士知識量不足、工作量大、制度流程不熟悉醫護配合欠佳患者個體差異依從性差無法理解醫護指導工作量大意識薄弱知識缺乏醫師培訓不到位知識不足小組質控未持續改進體系不健全獎懲督導制度配套設施缺乏未個體化調整評估工具督導獎懲機制不到位院級科室督導少未持續改進獎懲機制落實差出血風險評估率低院級科室督導少缺乏質控標準流程不合理環境嘈雜陪人太多空間有限地面濕滑患者多雜物多活動空間利用不足系統不穩定提取數據偏差信息系統原因分析--出血風險評估率低

要因評價1注：根據5、3、1原則打分，總分50分，40分以上為選定要因培訓不到位制度流程不成熟院科督導少意識薄弱獎懲機制不到位中要因小要因王1李2劉3王2李4劉5王3李6劉7高2合計選定患者個體差異111111111110依從性差111111111110無法理解醫護指導111111111110知識缺乏311131131116醫師培訓不到位5535553555

46√知識不足335333333534工作量大133313333326意識薄弱553553553342√護士知識量不足工作量大533533533336制度流程不成熟553553553342√醫護配合欠佳311131131116督導獎懲機制不到位553553553342√院級科室督導少553553553344未持續改進335333333534獎懲督導制度MDT不規范335333333534小組質控未持續改進335333333534院級科室督導少553553553344√評估工具配套設施缺乏311131131116未個體化調整311111131114信息系統系統不穩定111111131112提取數據偏差111111111110利用不足311133111116環境嘈雜陪人太多311131131116患者多311131131116活動空間地面濕滑311131131116雜物多311133111116空間有限311133111116原因分析--真因驗證12023年1月13日-1月21日，共調查未落實出血風險評估患者30人，對30名患者進行要因調查，可重復勾選不同的原因。項目總數百分比累計百分比培訓不到位1434.14%34.14%制度流程不成熟1229.26%63.4%院科督導少819.51%82.91%意識薄弱614.63%97.54%獎懲機制不到位12.43%100.00%合計41100%-真因真因驗證柏拉圖1護士缺乏宣教工具未認清重要性知識未更新措施不規范宣教后未及時評價工作太忙患者痛域低年齡大行動不便身體疲憊輸液液體多管路太多管道攜帶管道多引流袋位置影響留置時間長設備數量有限使用時間有限下肢輸液環境嘈雜陪人太多活動空間有限地面濕滑患者多雜物多宣教宣教方式單一無規范宣教路徑督查活動空間宣教方式單一管理禁忌癥評估不健全缺乏下床活動流程缺乏監管機制未納入考核

無機械預防物人環機工作量大意識薄弱醫師培訓不到位知識未更新氣壓泵原因分析--魚骨圖2注：根據5、3、1原則打分，總分50分，40分以上為選定要因培訓不到位意識薄弱缺乏監督機制未納入考核中要因小要因王1李2劉3王2李4劉5王3李6劉7高2合計選定管道攜帶管道多311111311114

引流袋位置影響111111111110

留置時間長311111311114

氣壓泵使用時間有限131313131118

數量有限131313131118

輸液液體多111111131112

管路太多111113131114

下肢輸液111113131114

醫師培訓不到位555353535544√意識薄弱355553335542√知識未更新113113113116

工作量大311111311114

患者痛閾低111313131116

年齡大111113131114

行動不便111311131114

身體疲憊131313131118

護士缺乏宣教工具131313131118

未認清重要性131333133122

工作太忙311111311114

知識未更新131131111114

措施不規范355531311128

宣教后未及時評價131313131118

環境嘈雜陪人太多131313131118

患者多131313131118

活動空間地面濕滑131313131118

雜物多111113111112

活動空間有限111113111112

督查缺乏監督機制535353555544√未納入考核535333555542√宣教宣教方式單一111111111110

無規范宣教路徑111111111110

原因分析--無機械預防

要因評價22023年1月13日-1月21日，共調查因未機械預防的患者26人，對26名患者進行要因調查，可重復勾選不同的原因。項目總數百分比累計百分比培訓不到位1431.11%31.11%意識薄弱1226.67%57.78%缺乏監督機制1124.44%82.22%未納入考核817.78%100%合計45100%-真因驗證柏拉圖2真因原因分析--真因驗證2

人

法物環護士知識量不足、工作量大、制度流程不熟悉醫護配合欠佳患者個體差異依從性差無法理解醫護指導工作量大意識薄弱知識缺乏醫師培訓不到位知識不足小組質控未持續改進體系獎懲督導制度藥物副作用藥物更換頻繁藥物督導獎懲機制不到位院級科室督導少未持續改進MDT不規范抗凝藥物未用或劑量不足院級科室督導少缺乏質控標準流程不合理環境嘈雜陪人太多空間有限地面濕滑患者多雜物多活動空間利用不足系統不穩定提取數據偏差信息系統原因分析--魚骨圖3注：根據5、3、1原則打分，總分50分，40分以上為選定要因培訓不到位意識薄弱知識量不足獎懲機制不完善院科督導不到位中要因小要因王1李2劉3王2李4劉5王3李6劉7高2合計選定患者個體差異311111311114

依從性差111111111110

無法理解指導311111311114

知識缺乏131313131118

醫師培訓不到位555353535544√知識不足111111131112

工作量大111113131114

意識薄弱535353555544√護士知識量不足535353555544√制度流程不熟悉333111331120醫護配合欠佳113113113116

督導獎懲機制不完善535353555544√院科督導不到位535353555342√未持續改進111113131114

體系缺乏質控標準111311131114

流程不合理131313131118

獎懲督導制度

MDT不規范311111311114小組未持續改進131333133122

院級科室督導少311111311114

藥物藥物副作用131131111114

藥物更換頻繁355531311128

信息系統系統不穩定131313131118

利用不足131313131118

提取數據偏差131313131118

環境嘈雜

陪人太多131313131118

患者多111113111112

活動空間地面濕滑111111111110

空間有限111111111110雜物多111111111110原因分析--抗凝藥物未用或劑量不足

要因評價32023年1月13日-1月21日，共調查因抗凝藥物未用或劑量不足的患者28人，對28名患者進行要因調查，可重復勾選不同的原因。項目總數百分比累計百分比培訓不到位2033.33%33.33%意識薄弱1626.67%60%知識量不足1220%80%獎懲機制不完善711.67%91.67%院科督導不到位58.33%100%合計60100%-真因驗證柏拉圖3真因原因分析--真因驗證3主要原因出血風險評估率低培訓不到位制度流程不成熟院科督導少未機械預防培訓不到位意識薄弱缺乏監督機制抗凝藥物未用或劑量不足培訓不到位意識薄弱知識量不足靜脈血栓栓塞癥規范預防真因驗證查檢表日期2023項目01.2301.2501.2801.2901.3002.0202.0402.0702.0902.10合計培訓不到位211121223217制度流程不成熟232111142118院科督導少10110010116意識薄弱10100111005缺乏監督機制213031211216知識量不足01100000103要因匯總

真因驗真項目數量百分比累計百分比制度流程不成熟1827.69%27.69%培訓不到位1726.15%53.84%缺乏監督機制1624.62%78.46%院科督導少69.23%87.69%意識薄弱57.69%95.38%知識量不足34.61%100%合計對2023.1.20-2023.1.30中35例靜脈血栓栓塞癥未規范預防的原因分析真因驗證柏拉圖真因驗真真因1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check無效果處置ActionO4對策擬定對策實施與檢討howwhowhenwhere真因對策細則方案制度流程不成熟完善VTE綜合防控管理體系VTE防治管理委員會，下設辦公室2023.3醫務科調整VTE（PTE）防治MDT小組（快速反應團隊RRT）2023.3醫務科明確VTE防治高危科室，成立VTE防治管理小組2023.3醫務科培訓不到位制定VTE防治管理方案實施細則并指定培訓計劃加強院內VTE防控培訓與健康教育2023.3起會議室完善VTE風險評估和篩查流程2023.3起醫務科制定評估后的防治策略、強化預防措施靜脈血栓栓塞患者的隨訪管理2023.3起醫務科病房缺乏監督機制每月醫務科、質控科、防治管理小組督導檢查，建立獎懲制度每月進行質控檢查：VTE評估是否規范有無出血評估預防措施是否規范病歷記錄是否規范發生VTE后處置方案是否規范檢查結果納入績效考核2023.3起醫務科病房會議室對策擬定DoActionCheckPlan對策群組一對策名稱完善VTE綜合防控管理體系真因制度流程不成熟改善前：1.綜合防控體系不完善。2.無MDT防治小組。3.無科室防治管理小組。對策內容：1.VTE防治管理委員會，下設辦公室。2.調整VTE（PTE）防治MDT小組（快速反應團隊RRT）。3.明確VTE防治高危科室，成立VTE防治管理小組。對策實施：負責人：實施時間：2023.3.1-4.31實施地點：會議室、住院病房實施內容：1.深化學習全國VTE防治管理工作辦公室發布的《VTE防治管理質量評價與管理建議2022版》。2.結合我院實際工作情況修訂《-VTE防治管理工作方案》。對策處置：經效果確認后，該對策為有效對策，繼續實施。效果確認：對策實施后，調查醫護對VTE綜合防控管理體系熟知率，由實施前%提高至91.1%。對策實施與檢討一、完善VTE防治管理體系對策一：完善VTE防治管理體系VTE防治管理委員會VTE防治管理辦公室醫務科科室VTE防治管理小組決策層確立目標控制層督導落實執行層措施落地MDT小組呼吸科肺栓塞團隊血管外心外介入團隊急診科功能輔助科科主任、護士長、科室質控員一級二級三級一把手工程，全院全員全面患者管理，醫護一體全程管理門急診、住院、社區防、治、管三管齊下，管理有效對策一：

完善VTE綜合防控管理體系對策一：

明確VTE防治高危科室手術科室LDR產房泌尿外科一病區產房普外二科病區產科二病區普外一科病區產科一病區神經外科三病區血管外科神經外科二病區耳鼻咽喉科病區神經外科一病區婦科二病區生殖醫學科病區婦科一病區手足外科病區肛腸科病區疼痛科病區骨外二科病區小兒外科病區創傷中心心臟大血管外科病區骨外一科病區胸外科二病區介入醫學科病區胸外科一病區泌尿外科二病區非手術科室放療科病區消化內科二病區風濕科病區消化內科一病區呼吸與危重癥醫學科一病區心血管內科三病區呼吸與危重癥醫學科二病區心血管內科二病區急診監護室心血管內科一病區康復醫學科二病區血液內科二病區康復醫學科一病區血液內科一病區神經內科三病區腫瘤內科二病區神經內科二病區腫瘤內科一病區神經內科一病區重癥醫學科二區腎內科二病區重癥醫學科一區腎內科一病區高危科室做好DVT和PTE的臨床識別和診斷，一旦發現疑診PTE或DVT患者，需請防治MDT專家組會診，進入規范診治程序。DoActionCheckPlan對策群組二對策名稱制定VTE防治管理方案實施細則并指定培訓計劃真因培訓不到位改善前：1.醫護對VTE防治流程不熟悉。2.無完善評估流程。3.醫護患意識薄弱。對策內容：1.加強院內VTE防控培訓與健康教育。2.應用智慧化VTE防控系統。3完善VTE風險評估和篩查流程。4.制定評估后的防治策略、強化預防措施、隨訪管理。對策實施：負責人：實施時間：2023.3.1-6.31實施地點：會議室、住院病房實施內容：1.深化學習全國VTE防治管理工作辦公室發布的《VTE防治管理質量評價與管理建議2022版》。2.結合我院實際工作情況修訂《臨沂市中心醫院VTE防治管理工作方案》。對策處置：經效果確認后，該對策為有效對策，繼續實施。效果確認：對策實施后，調查醫護對VTE防控知識考核合格率，由實施前36.1%提高至93.9%。對策實施與檢討手術科室采用Caprini風險評估量表；非手術科室采用Padua預測評分表。對策二--完善VTE風險評估和篩查流程通過智慧化VTE防控系統，對患者進行評估，評估結果推送到醫師端，醫師再對評估中高危患者的出血風險進行評估、機械預防禁忌評估。

除低危患者外，均應根據評估情況采取預防措施，將評估結果及預防措施采取情況記入病歷DoActionCheckPlan對策群組三對策名稱每月醫務科、質控科、防治管理小組督導檢查，建立獎懲制度真因缺乏監督機制改善前：1.醫護對VTE防治流程不熟悉。2.無完善評估流程。3.醫護患意識薄弱。對策內容：1.每月進行質控檢查：VTE評估是否規范；有無出血風險評估；預防措施是否規范；病歷記錄是否規范；發生VTE后處置方案是否規范。2.檢查結果納入績效考核。對策實施：負責人：實施時間：2023.3.1-6.31實施地點：會議室、住院病房實施內容：1.質控檢查：患者VTE評估是否規范；中高危患者有無出血風險評估；預防措施是否規范；病歷記錄是否規范；發生VTE后處置方案是否規范。2.每月業務指標點評會點評VTE工作對策處置：經效果確認后，該對策為有效對策，繼續實施。效果確認：對策實施后，調查VTE督導抽查中高危患者率，由實施前7.1%提高至33.9%。對策實施與檢討每月進行質控檢查：VTE評估是否規范有無出血評估預防措施是否規范病歷記錄是否規范發生VTE后處置方案是否規范。對策三--每月質控檢查+業務指標點評會點評每月業務指標點評會點評VTE工作1.主題選定2.擬定活動計劃書3.現狀把握4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與改進有效果計劃Plan實施Do確認Check無效果處置ActionO5效果確認標準化效果確認2023.7.2-2023.7.30高危內外科10個科室調查VTE風險評估為中高危患者：48例；規范預防：35例；VTE規范預防率72.9%。問題例數百分比累計百分比基本預防措施不到位1221.05%21.05%宣教力度差1119.30%40.35%家屬更換頻繁1017.54%57.89%病人不配合712.28%70.17%患者知識不足6