精索靜脈曲張1概述2臨床表現3診斷4非手術治療5手術治療目錄Contents精索靜脈曲張精索靜脈曲張（varicocele):指精索內靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長、擴張和迂曲一、精索靜脈曲張概述睪丸在胎兒早期時是藏在腹部，后隨發育而逐漸下落至陰囊內，因為陰囊內溫度低，約34-35℃。睪丸周圍溫度升高，會使其生精功能下降一、精索靜脈曲張概述1.原發性精索靜脈曲張（primaryvaricocele）

因解剖學因素，如左腎靜脈壓力高、側支循環和精索內靜脈瓣膜功能不良和發育不良等因素所致的精索靜脈曲張2.繼發性精索靜脈曲張（secondaryvaricocele）

腹腔內或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，引起血液回流不暢，造成的精索靜脈曲張一、精索靜脈曲張概述3.亞臨床型精索靜脈曲張（subclinicalvaricocele）

體檢時不能發現精索靜脈曲張，Valsalva試驗陰性，但經超聲、放射性核素顯像、彩色多普勒檢查可發現極輕微的精索靜脈曲張，一般認為精索靜脈直徑超過2mm，但不超過5mm4.臨床型精索靜脈曲張（clinicalvaricocele）體檢時即可發現的精索靜脈曲張，可伴有患側陰囊墜脹等臨床癥狀，一般認為精索靜脈血管直徑超過5mm一、精索靜脈曲張概述普通男性中的發病率：10%—15%男性不育患者中：40%青少年患病率：9.5%—16.2%青春期后期：9%—26%一、精索靜脈曲張概述流行病學資料腎靜脈受壓綜合征（renalveinentrapmentsyndrome）又稱“胡桃夾綜合征（nutcrackersyndrome）”。是由于腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角（正常為45°-60°）<16°，使左腎靜脈受到擠壓而產生的臨床綜合征。多見于體型瘦長的青少年，常伴發血尿、蛋白尿、左側精索靜脈曲張等。二、精索靜脈曲張臨床表現典型癥狀：患側陰囊墜脹、隱痛，以行走過多或站立過久后明顯嚴重時疼痛可放射至下腹部、腹股溝區、大腿內側甚至腰部二、精索靜脈曲張臨床表現典型體征：患側陰囊松弛下垂，靜脈曲張似蚯蚓團塊，平臥位消失。Valsalva試驗陽性：如果站立位屏氣、增加腹壓，曲張靜脈更加顯現。原發者平臥位很快消失，繼發者常不消失或消失很慢，需進一步查明原因二、精索靜脈曲張臨床表現精索靜脈曲張影響生育的因素：1.病理改變精索內靜脈：血管內皮細胞變性內膜增生、中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚、瓣膜嚴重機化血液瘀滯睪丸：生精細胞脫落，間質水腫附睪：間質水腫，上皮細胞變性，管腔上皮細胞表面刷狀緣排列紊亂2.免疫因素精索靜脈曲張不育者外周血和精液中存在抗精子抗體（ASA），ASA進入睪丸或附睪，可干擾生精和精子的成熟過程，導致精子數目減少，或者粘附在精子膜上，引起精子形態和功能異常二、精索靜脈曲張臨床表現精索靜脈曲張引起不育的病因：血液瘀滯使睪丸溫度升高，生精小管變性影響精子產生血液瘀滯使睪丸組織內CO2蓄積，影響精子產生含有兒茶酚胺、5-羥色胺等腎上腺、腎臟分泌代謝產物的左腎靜脈血返流至左側精索靜脈內，可引起血管收縮，造成精子過脫落雙側睪丸間豐富的血管交通支，使得左側精索靜脈血液中的毒素可影響右側睪丸的精子發生二、精索靜脈曲張臨床表現臨床上將精索靜脈分為四級：0級：無精索靜脈曲張癥狀表現，Valsalva試驗不能出現，彩超發現精索靜脈輕度曲張，管徑>2mmⅠ級：觸診不明顯，但Valsalva試驗可以出現Ⅱ級：可捫及擴張靜脈，但不能看見Ⅲ級：病人站立時能看到擴張的靜脈在陰囊皮膚突現，容易觸及三、精索靜脈曲張診斷標準影像學檢查超聲多普勒：無創、便捷、重復性好、分辨率高、診斷準確，可作為首選的檢查方法紅外線陰囊測溫法：無創性，但受周圍組織及環境溫度影響較大，假陽性率高精索靜脈造影/栓塞：有創性檢查，技術要求高，臨床應用受到限制三、精索靜脈曲張診斷實驗室檢查精液分析精子抗體檢測三、精索靜脈曲張診斷顯微鏡下精子活動度檢查正常少精睪丸容積的測量健康成年男性睪丸容積在15-25ml，長約4.5-5.1cm，左右稍有不同，成年男性若睪丸容積小于12ml，可能提示其功能不全，B超是測量睪丸大小最為準確的方法三、精索靜脈曲張診斷復合肉堿功能：增加精子數量，提高精子運動和受精的能力用法：復合肉堿制劑（勃銳精）2袋/次，口服，2/日，連續服用4-6個月四、精索靜脈曲張非手術治療克羅米芬功能：競爭性結合下丘腦、垂體部位的雌激素受體，從而減弱體內正常雌激素的負反饋效應，致使內源性GnHR、FSH、LH分泌增加，進而促進精子生成，多于腹股溝精索靜脈高位結扎術后與HCG聯合使用用法：HCG：1000U/次，肌內注射，3次/周，共30次克羅米芬：25mg/d，30天1療程，用藥25天，停藥5天，連用3個療程四、精索靜脈曲張非手術治療無癥狀的輕度精索靜脈曲張無需治療癥狀輕者或伴有神經衰弱者，可用陰囊托帶或穿緊身內褲避免長久站立和行走，有條件者可常用冷水濕敷陰囊托帶物理治療措施也是預防措施四、精索靜脈曲張非手術治療五、精索靜脈曲張手術治療手術適應證：精索靜脈曲張不育者，存在精液檢查異常、內分泌檢查正常，未發現其他影響生育的疾病，女方生育力無異常發現者，只要精索靜脈曲張診斷確立，無論輕重，應及時手術重度精索靜脈曲張伴有明顯癥狀者，體檢發現睪丸明顯縮小，即使已生育，患者有治療愿望也可考慮手術合并前列腺炎、精囊炎，且前列腺炎久治不愈者青少年期精索靜脈曲張并伴有睪丸容積縮小者應盡早手術治療，有助于預防成年后不育輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應定期隨訪，一旦出現精液分析異常、睪丸縮小、質地變軟應及時手術手術禁忌癥繼發性精索靜脈曲張原發性精索靜脈曲張若側支回流不良，有側支返流者腹腔感染和盆腔開放性手術病史并廣泛粘連者五、精索靜脈曲張手術治療左腎靜脈受壓引起精索靜脈曲張1、腹腔鏡手術：目前有條件的醫院常用術式優點:效果可靠、損傷小、并發癥少、可同時行雙側手術、恢復快、住院時間短，尤其適用于肥胖、有腹股溝及腹部手術后復發者缺點：需全麻，昂貴的設備，費用較高五、精索靜脈曲張手術治療2、開放手術：經腹股溝途徑優點：位置表淺、術野暴露廣、解剖變異小、可采取局部麻醉缺點：易損傷精索動脈致睪丸萎縮，術后復發率高，較少采用經髂窩腹膜后途徑：是否保留精索靜脈內淋巴管Palomo術：復發率低，因切除了淋巴管，術后易出現鞘膜積液、陰囊水腫、無菌性附睪炎改良Palomo術：單獨結扎精索內靜脈，防止淋巴回流障礙，避免了鞘膜積液和陰囊水腫的發生五、精索靜脈曲張手術治療3、顯微鏡下精索靜脈高位結扎術：

目前治療VAC的首選方法優點：

復發率低、并發癥少、容易結扎精索內除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，保留動脈、神經、淋巴管；合并不育者，術后可顯著改善精液質量，提高受孕率缺點：需顯微外科設備，基層醫院很難推廣五、精索靜脈曲張手術治療4、精索靜脈介入栓塞術：既是一種診斷手段