1、肺功能在COPD中的應用復旦大學醫學院附屬中山醫院呼吸科 顧宇彤沒有肺功能 就沒有COPD！COPD的定義不完全可逆的氣流受限進行性發展對有害顆粒和氣體的肺部異常炎癥反應慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD 已知特異性病理的氣流阻塞性疾病，如囊性纖維化、閉塞性細支氣管炎不屬COPDCOPD的病理生理 慢性氣道炎癥 氣道壁 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 肺泡壁 氧化應激 破壞 平滑肌痙攣 氣道重塑 氣道壁增厚 氣道壁彈性減退 肺泡壁彈性減退 肺泡腔擴大肺功能測定方法體描儀：較準確，復雜直接測定壓力、容積、流速，計算阻力肺量儀：常規，簡單，準確性與測定質 量相關測定容積、流速，判斷阻力和容量。不能測定壓力。脈沖

2、震蕩肺功能（IOS）：發展方向，影響因素、準確性以及與肺量儀的相關性有待研究運動試驗：呼吸儲備。COPD常規肺功能改變 輕度 中度 重度 極重度VC N RV N或TLC N或RV/TLC MVVFEV1/pred N FEV1/FVC COPD常規肺功能改變VC 大于等于FVCFRC逐漸增加，接近壓力容積曲線的高位拐點DLCO減低VD/VT增加通氣血流比例失調分流正常或增加COPD肺量圖改變 正常 限制性 阻塞性 COPD 平靜呼吸潮氣圖形改變 限制性 阻塞性 淺而快 深而慢COPD最大通氣量圖形改變 正常 限制 阻塞COPD流速容量曲線改變最大呼氣和潮氣呼吸流量容積曲線大氣道阻塞流速容量曲

3、線限制性通氣流速容量曲線呼吸肌無力流速容量曲線COPD與小氣道功能小氣道是指吸氣狀態下氣道內徑小于2mm的細支氣管，總橫截面積巨大（100cm2以上），氣流速度慢，阻力小，占氣道總阻力的20以下。COPD無臨床癥狀和大氣道阻力正常時，小氣道可能已出現異常。對小氣道功能測定方法的研究有助于早期發現COPDCOPD與小氣道功能小氣道功能異常不一定發展成COPD其他可引起小氣道功能異常的疾病： 特發性肺間質纖維化 結節病 閉塞性細支氣管炎鑒別：HRCT，特別是吸氣-呼氣雙相HRCT 小氣道功能檢查項目最大呼氣流量容積曲線，MEFV低密度混合氣體MEFV閉合容積頻率依賴性肺順應性有希望的新方法：呼氣相

4、負壓 IOS？COPD的小氣道功能改變MEFV小氣道功能障礙Vmax50或Vmax25實測值/預計值70%, Vmax50/Vmax25100,靜息時已有小氣道阻塞如常規肺功能異常，則沒有必要進行CV檢查COPD頻率依賴性肺順應性快速呼吸頻率（60次/min）時的動態肺順應性小氣道疾病時，動態肺順應性有隨呼吸頻率增快而降低傾向，是監測小氣道疾病最敏感的指標COPD換氣功能-氣體分布異常一口氣氮稀釋法：呼氣至7501250ml的瞬時氮濃度差1.5%7分鐘氮清洗法：COPD呼出肺泡氣氮濃度 2.5% 同位素法COPD換氣功能-通氣血流比例失調部分肺區通氣血流 死腔增加（VD/VT） PACO2PE

5、CO2 VD/VT = PACO2PiCO2部分肺區通氣20Kpa時 PA-aDO20.0031 Qs/Qt ( CaO2-CvO2)+ PA-aDO20.0031 正常人 CaO2-CvO2 5重病人心功能代償良好時 CaO2-CvO2 3.5重病人心功能失代償時 CaO2-CvO2 57正常值25COPD 彌散功能DLCO，DLCO/VA下降吸氧較易糾正哮喘正常COPD 的IOS改變R5：總氣道阻力，大于150%R20：中心氣道阻力，大于150%R5-R20：周邊氣道阻力Fres：響應頻率，右移呼氣阻抗和吸氣阻抗分離，中間有空白區-提示氣體陷閉，典型改變X5：周邊彈性阻力，小于預計值-0.

6、2kpal/l/s優點：1、明確阻塞部位 2、無需用力呼吸COPD運動試驗特點：通氣需要增加，通氣能力降低 氧供尚能代償表現 1、呼吸困難指數(VEmax/MVV)上升 2、最大氧耗量下降 3、無氧閾未提前出現 4、靜息時VD/VT升高，運動時不下降 VE/VCO2升高 5、同等做功量所用攝氧量增加 6、PaO2運動時較靜息時不降低， PaCO2增加傾向COPD運動耐力評價指標比較6分鐘行走距離最大氧耗量80%極量運動耐力運動時間 敏感性逐漸增高 肺功能在COPD診斷中的應用COPD診斷標準： FEV1/FVC小于等于70% （嚴格地吸解痙藥后FEV1）排除已知特異性病理的氣流阻塞性疾病如囊性

7、纖維化、閉塞性細支氣管炎等肺功能在COPD診斷中的應用高危人群早期診斷 常規肺功能 小氣道功能 呼氣相負壓 IOSIOS明確阻塞部位，如有胸外阻塞考慮合并癥如重疊綜合癥（COPD+睡眠呼吸暫停綜合癥）等可能。通氣功能障礙分型1997年我國COPD診治規范分級 分級 FEV1.0占預計值 I級（輕）70 II級（中） 5069 III級（重） 502002年我國COPD 指南 分級標準分級 特征0級（高危） 慢性咳嗽、咳痰，接觸危險 因素肺功能正常輕度COPD FEV1/FVC80%預計值 有或無癥狀中度COPD IIA FEV1/FVC70% 50%80%預計值 有或無癥狀 IIB FEV1/

8、FVC70% 30% FEV1 50%預計值 有或無癥狀重度COPD FEV1/FVC30% FEV130%預計值 或FEV1 50%預計值伴呼吸衰竭或心力衰竭肺功能不全分級阻塞性肺氣腫的判定預測手術風險肺切除損失肺功能的計算左肺8肺段占45，右肺10肺段占55LPT左右肺功能百分比同位素左右肺灌注百分比或切除部位肺灌注占全肺百分比卡倫氏導管左右肺功能百分比舉例：右上肺切除損失肺功能的計算損失FEV1.0=術前FEV1.0553/10側位肺功能指導戒煙多項研究證實：戒煙是目前唯一能減緩FEV1下降的方法戒煙是最有效和療效經濟學最佳的干預措施，可降低發展為COPD的危險 評價和監測病情常規肺功能

9、支氣管擴張試驗吸入糖皮質激素試驗：吸藥6周-3月，按支氣管擴張試驗方法計算改善率。動脈血氣分析：用于FEV1 15%為陽性1524輕度可逆2540中度可逆40%高度可逆 前提：FEV1異常 FEV1.0增加大于200ml 指導用藥-支氣管擴張試驗的應用 明確或排除有無合并哮喘，指導制訂初始的治療決策了解和比較支氣管擴張劑的療效了解激素的療效COPD患者是否需吸入激素COPD患者是否需長期使用支氣管擴張劑穩定期COPD的處理-分級治療計劃0級 戒煙、流感疫苗1級 必要時短效支擴劑2級 2A 支擴劑規則使用，康復，如癥狀和 肺功能有效可吸入糖皮質激素 2B 規則使用支擴劑，康復，如癥狀和肺功 能有

10、效或反復加重可吸入糖皮質激素3級 規則使用支擴劑，吸入糖皮質激素， 處理并發癥，康復，長期氧療，手術指導呼吸鍛煉深慢腹式縮唇呼吸 深慢降低呼吸功，減少死腔 腹式增加呼吸效率 縮唇減少氣體陷閉氣功：吸-停-呼調息 改善氣體分布，改善通氣血流比例，提高血氧分壓和氧飽和度指導呼吸肌鍛煉負荷呼吸鍛煉等CO2過度通氣鍛煉上肢運動為主的鍛煉長期堅持可增強呼吸肌力，預防呼吸肌疲勞。停止鍛煉1年作用減退至消失指導長期家庭氧療長期氧療增加生存期指征緩解期PaO215h/d指導營養治療COPD緩解期REE增加20-40%COPD急性發作期REE增加50-70%COPD患者營養不良的產生機制 呼吸負荷 、能量需求COPD 營養不良 食欲減退、心理情緒 營養攝入 氣急、藥物、右心衰 COPD患者營養不良對預后的影響 呼吸肌力量 耐力 通氣動力營養不良 免疫系統受損 易感染 預后不良 肺功能：中樞驅動 、彌散 通氣功能肺減容手術 LVRS切除氣腫肺組織，使鄰近的正常肺組織擴張、彈性回縮力增加，有助于呼氣相氣管內徑擴大和呼氣動力增加。術后FEV1.0、PaO2 和6分鐘行走距離增加，氣急癥狀減輕，耐力增加。術后低平膈肌恢復，膈肌纖維變長，呼吸肌力增加。原