1、 杭州賓康醫院杭州賓康醫院醫保知識學習醫保知識學習2017-2-13主 要 內 容n醫保知識復習醫保知識復習n杭州市醫保定點醫療機構杭州市醫保定點醫療機構協議管協議管理辦法及違規處理理辦法及違規處理n浙江省醫保協議醫師管理辦法浙江省醫保協議醫師管理辦法及實施細則及實施細則 2012017 7年上年度年上年度杭州賓康醫院醫保知識學習杭州賓康醫院醫保知識學習第一部分 醫保知識復習一一、基基本本醫醫 基本醫療保險是國家、單位和個人三方合理負擔，實現互助共濟，依據法律法規為參保人員醫療費用提供補償的一種社會保障制度。 它是由國家強制實施，所有城鎮用人單位和城鎮職工都必須參加一項社會保險； 基本醫療保險

2、是國家規定的勞動者的基本權利之一，也是社會對勞動者應盡的一種義務，是國家的一項社會福利事業。 二、何謂自費、自理、自負？、何謂自費、自理、自負？ 自費：自費：是指不屬于基本醫療保險開支范圍的費用。如：生活用品費、陪客費、自費藥品費等。 自理：自理：是指基本醫療保險醫療服務項目目錄內的乙類項目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫療保險藥品目錄內的乙類藥品等，需先由個人支付一定比例或額度的費用。如醫療服務項目中CT檢查費5%、B超（彩色多普勒）10%，藥品目錄中頭孢米諾3%等。 自負：自負：是指符合基本醫療保險開支范圍，按規定應由個人承擔的普通門急診、規定病種門診和住院醫療費。三、三、杭州市職工醫

3、保醫療待遇杭州市職工醫保醫療待遇n 職工基本醫療保險門診統籌基金支付比例匯總表三、杭州市職工醫保醫療待遇三、杭州市職工醫保醫療待遇四、杭州市城鄉居民醫保醫療待遇四、杭州市城鄉居民醫保醫療待遇四、杭州市城鄉居民醫保醫療待遇四、杭州市城鄉居民醫保醫療待遇 五、不列入醫保基金支付范圍的各類情形五、不列入醫保基金支付范圍的各類情形n（1 1）浙江省社會保險行政部門規定的基本醫療）浙江省社會保險行政部門規定的基本醫療保險藥品目錄、醫保險藥品目錄、醫 療服務項目范圍以外的。療服務項目范圍以外的。n（2 2）在境外就醫的；）在境外就醫的；n（3 3）應當由第三人負擔的；）應當由第三人負擔的；n（4 4）應當

4、從工傷保險基金中支付的；）應當從工傷保險基金中支付的；n（5 5）應當由公共衛生負擔的；）應當由公共衛生負擔的；n（6 6）其他違反基本醫療保險規定的。）其他違反基本醫療保險規定的。六、規定病種的范圍及相關規定。六、規定病種的范圍及相關規定。n范圍：指范圍：指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再障、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病，以及再障、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病，以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植的抗排異治療慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植的抗排異治療。n備案手續：持主城區二級及以上定點醫療機構出具的備案手續：持主城區二級及以

5、上定點醫療機構出具的杭州市基本醫療保險規定病種門診治療建議書、病杭州市基本醫療保險規定病種門診治療建議書、病歷和有關檢查、化驗報告等資料。歷和有關檢查、化驗報告等資料。n其中患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥的其中患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥的，須持精神病專科醫院或三級醫療機構的精神專科出具，須持精神病專科醫院或三級醫療機構的精神專科出具有關醫療證明，至醫保經辦機構辦理備案手續。有關醫療證明，至醫保經辦機構辦理備案手續。七、定點醫藥機構為參保人員提供用服務時的用藥規則七、定點醫藥機構為參保人員提供用服務時的用藥規則n定點醫療機構和定點零售藥店應為參保人員選定點醫療機構和定點零

6、售藥店應為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據病情按一擇安全有效、價格合理的藥品，并根據病情按一下原則掌握藥量：下原則掌握藥量：（1 1）急性病不超過）急性病不超過3 3天用藥量；天用藥量；（2 2）一般慢性病不超過）一般慢性病不超過1515天用藥量；天用藥量；（3 3）納入規定病種的疾病、高血壓、冠心病、糖）納入規定病種的疾病、高血壓、冠心病、糖尿病、肺結核、慢性肝炎、其他長期慢性病、住尿病、肺結核、慢性肝炎、其他長期慢性病、住院患者出院帶藥不超過院患者出院帶藥不超過1 1個月用藥量；個月用藥量；（4 4）出國病人帶藥最多不超過）出國病人帶藥最多不超過9090天用藥量。天用藥量。八、

7、醫保服務項目、藥品分類八、醫保服務項目、藥品分類n甲類：是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、生產能夠保證供應的醫療項目或藥品，全額進入醫保列支。n乙類：可供臨床治療選擇使用、療效好、比甲類目錄中的同類項目或藥品價格略高的醫療項目或藥品，自理一部分后，再進入醫保列支，按規定結算。n丙類：自費結算。杭州市醫保定點醫療機構杭州市醫保定點醫療機構協議管理辦法及違規處理協議管理辦法及違規處理 1 1、無正當理由拒絕為參保人員提供醫保服務的；、無正當理由拒絕為參保人員提供醫保服務的； 2 2、不如實將參保人員的所有醫療或購藥費用明細錄、不如實將參保人員的所有醫療或購藥費用明細錄入醫保信息系統并及時上

8、傳的；入醫保信息系統并及時上傳的； 3 3、未按處方管理規定進行配售處方藥或使用假處方的；、未按處方管理規定進行配售處方藥或使用假處方的；4 4、存在盜用、冒用、空刷、扣留他人醫保證（卡）、存在盜用、冒用、空刷、扣留他人醫保證（卡）的；的；5 5、不配合社會保險部門的日常管理、醫療費用審核、不配合社會保險部門的日常管理、醫療費用審核稽查、考核檢查、信息化改造等監管工作的，或存在稽查、考核檢查、信息化改造等監管工作的，或存在拖延、回避等情況影響有關工作開展的；拖延、回避等情況影響有關工作開展的；6 6、提供虛假材料或隱瞞信息變更情況的；、提供虛假材料或隱瞞信息變更情況的； 一、第二十九條一、第二

9、十九條 協議定點醫藥機構在協議服務期內不得有下列情形協議定點醫藥機構在協議服務期內不得有下列情形7 7、未經批準，私自同意其他機構（包括未簽訂醫保服務、未經批準，私自同意其他機構（包括未簽訂醫保服務協議的的分支機構）以本機構名義進行醫保結算的；協議的的分支機構）以本機構名義進行醫保結算的；8 8、將協議定點醫藥機構或部分科室承包、出租給其他單、將協議定點醫藥機構或部分科室承包、出租給其他單 位或個人經營的；位或個人經營的；9 9、對醫保政策規定進行誤導性、欺騙性廣告宣傳的；、對醫保政策規定進行誤導性、欺騙性廣告宣傳的；1010、拒不履行社會保險部門的處理決定或整改要求的；、拒不履行社會保險部門

10、的處理決定或整改要求的；1111、有影響醫保信息系統安全行為或存在信息安全隱患的；、有影響醫保信息系統安全行為或存在信息安全隱患的；1212、已不再符合醫保定點條件的；、已不再符合醫保定點條件的；1313、其他醫保違規情形的。、其他醫保違規情形的。一、第二十九條一、第二十九條 協議定點醫藥機構在協議服務期內不得有下列情形協議定點醫藥機構在協議服務期內不得有下列情形二、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法二、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法第六條第六條 定點醫療機構在接診時，應當校驗基本醫療保障參保定點醫療機構在接診時，應當校驗基本醫療保障參保人員的基本醫療保障證（卡），審閱病歷記載，根據人員的

11、基本醫療保障證（卡），審閱病歷記載，根據病情需要進行檢查、確定治療方案，按照處方管理規病情需要進行檢查、確定治療方案，按照處方管理規定開具處方，并將診治情況記載于病歷。定開具處方，并將診治情況記載于病歷。第十二條第十二條 違反本辦法第六條規定造成基本醫療保障基金損失的，違反本辦法第六條規定造成基本醫療保障基金損失的，由基本醫療保險經辦機構追回基本醫療保障基金支出，由基本醫療保險經辦機構追回基本醫療保障基金支出，并由社會保險行政部門處以并由社會保險行政部門處以500500元以上元以上20002000元以下罰款。元以下罰款。（一）采用為參保人員重復掛號，重復或者無指征化驗、檢查、（一）采用為參保人

12、員重復掛號，重復或者無指征化驗、檢查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫療服務，進治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫療服務，進行基本醫療保障費用結算；行基本醫療保障費用結算；（二）違反基本醫療保障制度規定，將基本醫療保障基金支付范（二）違反基本醫療保障制度規定，將基本醫療保障基金支付范圍或者約定服務范圍以外的診療項目、醫療服務設施所產生的費圍或者約定服務范圍以外的診療項目、醫療服務設施所產生的費用納入基本醫療保障費用結算；用納入基本醫療保障費用結算；（三）違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用（三）違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重復用

13、藥、違規使用無適應癥的藥品，或者以分解、更改處藥、重復用藥、違規使用無適應癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫療保障費用結算；方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫療保障費用結算；( (四）違反基本醫療保障制度規定的支付比例進行基本醫四）違反基本醫療保障制度規定的支付比例進行基本醫療保障費用結算；療保障費用結算；第七條第七條 定點醫療機構、定點零售藥店不得有下列行為：定點醫療機構、定點零售藥店不得有下列行為：二、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法二、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法( (五）超過規定的診療項目、藥品、醫療器械、醫用材料價格進行五）超過規定的診療項目、

14、藥品、醫療器械、醫用材料價格進行基本醫療保障費用結算；基本醫療保障費用結算；（六）偽造、變造、涂改醫療文書或者提供虛假醫療費用結算報表、（六）偽造、變造、涂改醫療文書或者提供虛假醫療費用結算報表、憑據，騙取基本醫療保障基金支出；憑據，騙取基本醫療保障基金支出；( (七）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當基本醫療保障七）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當基本醫療保障費用結算范圍內的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目，騙費用結算范圍內的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目，騙取基本醫療保障基金支出；取基本醫療保障基金支出；（八）私自將非定點醫療機構、非定點零售藥店接入基本醫療保障（八）私

15、自將非定點醫療機構、非定點零售藥店接入基本醫療保障信息系統，騙取基本醫療保障基金支出；信息系統，騙取基本醫療保障基金支出；（九）采取其他方式騙取基本醫療保障基金支出。（九）采取其他方式騙取基本醫療保障基金支出。二、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法二、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法第十三條第十三條 違反本辦法第七條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第違反本辦法第七條第（一）項、第（二）項、第（三）項、第（四）項、第（五）項規定的，由社會保險行政部門責令限期改（四）項、第（五）項規定的，由社會保險行政部門責令限期改正，處以正，處以500500元以上元以上20002000元以下罰款；造成基本

16、醫療保障基金損失元以下罰款；造成基本醫療保障基金損失的，由基本醫療保險經辦機構追回基本醫療保障基金支出，并按的，由基本醫療保險經辦機構追回基本醫療保障基金支出，并按照基本醫療保險服務協議的規定追究相應的責任。照基本醫療保險服務協議的規定追究相應的責任。違反本辦法第七條第（六）項、第（七）項、第（八）項、第違反本辦法第七條第（六）項、第（七）項、第（八）項、第（九）項規定的，騙取基本醫療保障基金支出的，由社會保險行（九）項規定的，騙取基本醫療保障基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保障基金支出，處以騙取金額二政部門責令退回騙取的基本醫療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰

17、款；基本醫療保險經辦機構應當與其解除基本倍以上五倍以下罰款；基本醫療保險經辦機構應當與其解除基本醫療保險服務協議，社會保險行政部門應當依法取消其定點醫療醫療保險服務協議，社會保險行政部門應當依法取消其定點醫療機構、定點零售藥店資格。機構、定點零售藥店資格。二、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法二、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法二、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法二、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法第八條第八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當按照基本醫療保險服務協議的規定點醫療機構、定點零售藥店應當按照基本醫療保險服務協議的規定，建立符合基本醫療保障制度運行要求的信息管理系統，并對藥定，

18、建立符合基本醫療保障制度運行要求的信息管理系統，并對藥品、醫療器械、醫用材料實行信息化管理，與基本醫療保障信息系品、醫療器械、醫用材料實行信息化管理，與基本醫療保障信息系統連接，按照協議保存、傳送信息。統連接，按照協議保存、傳送信息。第十四條第十四條 違反本辦法第八條規定，定點醫療機構、定點零售藥店未按照基違反本辦法第八條規定，定點醫療機構、定點零售藥店未按照基本醫療保險服務協議規定建立信息管理系統的，基本醫療保險經本醫療保險服務協議規定建立信息管理系統的，基本醫療保險經辦機構應當與其解除服務協議；定點醫療機構、定點零售藥店未辦機構應當與其解除服務協議；定點醫療機構、定點零售藥店未按規定保存、

19、上傳藥品、醫療器械、醫用材料信息的，由社會保按規定保存、上傳藥品、醫療器械、醫用材料信息的，由社會保險行政部門處以險行政部門處以500500元以上元以上20002000元以下罰款。元以下罰款。浙江省醫保協議醫師管理辦法浙江省醫保協議醫師管理辦法及實施細則及實施細則第二條第二條 本辦法所稱基本醫療保險協議醫師（以下簡稱醫保本辦法所稱基本醫療保險協議醫師（以下簡稱醫保醫師）是指具有執業醫師或執業助理醫師資格，在定醫師）是指具有執業醫師或執業助理醫師資格，在定點醫療機構注冊執業，并與醫療保險經辦機構簽訂服點醫療機構注冊執業，并與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的醫師。務協議的醫師。第四條第四條 醫保醫師

20、應當熟悉基本醫療保險法律法規和相關政醫保醫師應當熟悉基本醫療保險法律法規和相關政策，掌握醫療保險用藥、診療項目、服務設施范圍和策，掌握醫療保險用藥、診療項目、服務設施范圍和待遇支付標準等規定，嚴格遵守待遇支付標準等規定，嚴格遵守中華人民共和國執中華人民共和國執業醫師法業醫師法，有良好的職業道德和聲譽。，有良好的職業道德和聲譽。一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法第五條第五條 定點醫療機構具有執業資格的在崗醫師，向所在定點醫療機定點醫療機構具有執業資格的在崗醫師，向所在定點醫療機構申請簽訂醫保醫師協議。定點醫療機構根據第四條的要求，構申請簽訂醫保醫

21、師協議。定點醫療機構根據第四條的要求，將符合條件的醫師名單報當地醫療保險經辦機構，申請取得醫將符合條件的醫師名單報當地醫療保險經辦機構，申請取得醫療保險服務編碼。療保險服務編碼。新錄用的醫師，應當參加所在統籌地區醫療保險經辦機構統新錄用的醫師，應當參加所在統籌地區醫療保險經辦機構統一組織的醫療保險政策業務培訓，經考試合格后取得服務編碼。一組織的醫療保險政策業務培訓，經考試合格后取得服務編碼。第六條第六條 取得服務編碼的醫師，由當地醫療保險經辦機構委托定點醫取得服務編碼的醫師，由當地醫療保險經辦機構委托定點醫療機構法人代表與其簽訂服務協議。療機構法人代表與其簽訂服務協議。一、浙江省基本醫療保險協

22、議醫師管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法第七條第七條經衛生行政部門許可多點執業的醫師，應當向經衛生行政部門許可多點執業的醫師，應當向執業的所有定點醫療機構提出申請，分別與執執業的所有定點醫療機構提出申請，分別與執業地醫療保險經辦機構簽訂服務協議。業地醫療保險經辦機構簽訂服務協議。第八條第八條 醫保醫師與定點醫療機構解除聘用關系的，所在定點醫保醫師與定點醫療機構解除聘用關系的，所在定點醫療機構應當及時到當地醫療保險經辦機構辦理服務醫療機構應當及時到當地醫療保險經辦機構辦理服務編碼注銷手續，解除醫保醫師服務協議。編碼注銷手續，解除醫保醫師服務協議。一、浙江省基本醫療保險協議醫師

23、管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法第九條第九條 醫保醫師醫療服務要求：醫保醫師醫療服務要求：（一）嚴格履行醫療保險服務協議；（一）嚴格履行醫療保險服務協議；（二）施診時應核驗參保人員的醫療保險證歷本和社會（二）施診時應核驗參保人員的醫療保險證歷本和社會保障卡（居民健康卡），確保人、證、卡相符；查看既保障卡（居民健康卡），確保人、證、卡相符；查看既往就診記錄，避免重復診療；規范書寫門診、住院病歷往就診記錄，避免重復診療；規范書寫門診、住院病歷和處方等醫療記錄，確保醫療記錄清晰、完整，且與發和處

24、方等醫療記錄，確保醫療記錄清晰、完整，且與發生費用相符；生費用相符；（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不降低服務質量，不誘導過度醫療；理用藥。不降低服務質量，不誘導過度醫療；（四）堅持首診負責制和雙向轉診制，不得推諉、拒收（四）堅持首診負責制和雙向轉診制，不得推諉、拒收病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法第十條第十條 定點醫療機構應當制定本單位醫保醫師管理辦法。定定點醫療機構應當制定本單

25、位醫保醫師管理辦法。定期對醫保醫師進行醫療保險政策培訓，每年不少于期對醫保醫師進行醫療保險政策培訓，每年不少于2 2次，次，每次不少于每次不少于2 2課時。課時。第十一條第十一條 各統籌區醫療保險經辦機構應當建立醫保醫師檔案信各統籌區醫療保險經辦機構應當建立醫保醫師檔案信息庫。省級醫療保險經辦機構應當建立全省醫保醫師檔息庫。省級醫療保險經辦機構應當建立全省醫保醫師檔案信息庫，與各統籌地區醫保醫師檔案信息庫對接，實案信息庫，與各統籌地區醫保醫師檔案信息庫對接，實行網絡化、動態化管理。行網絡化、動態化管理。各級醫療保險經辦機構應當建立醫保醫師誠信檔案，各級醫療保險經辦機構應當建立醫保醫師誠信檔案，

26、對考核、違規處理等相關情況記錄在案，接受其他醫療對考核、違規處理等相關情況記錄在案，接受其他醫療保險經辦機構和定點醫療機構的查詢。保險經辦機構和定點醫療機構的查詢。第十二條第十二條 定點醫療機構應當將本單位醫保醫師信息錄入定點醫療機構應當將本單位醫保醫師信息錄入HISHIS系統，系統，費用結算時按要求將相關信息傳送至醫療保險經辦機構費用結算時按要求將相關信息傳送至醫療保險經辦機構進行匹配。不得將未建立或中止醫保醫師協議關系的醫進行匹配。不得將未建立或中止醫保醫師協議關系的醫師處方和醫囑納入醫療保險結算。師處方和醫囑納入醫療保險結算。第十三條第十三條 對醫保醫師的醫療服務實行積分累計考核制度，對

27、醫對醫保醫師的醫療服務實行積分累計考核制度，對醫保醫師的違規行為進行扣分。具體扣分標準及相應的處保醫師的違規行為進行扣分。具體扣分標準及相應的處理辦法由省級醫療保險經辦機構負責制定。理辦法由省級醫療保險經辦機構負責制定。一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法第十四條第十四條 醫保醫師有以下情形的，醫保經辦機構應中止或解除醫保醫師有以下情形的，醫保經辦機構應中止或解除其服務協議；情節嚴重的，可注銷其醫療保險服務編碼：其服務協議；情節嚴重的，可注銷其醫療保險服務編碼：（一）被衛生行政主管部門吊銷醫師執業證書的；（一）被衛生行政主管部門吊銷醫師執業證書的

28、；（二）嚴重違反醫保政策相關規定的；（二）嚴重違反醫保政策相關規定的；（三）注銷注冊、收回醫師執業證書的；（三）注銷注冊、收回醫師執業證書的；（四）醫保經辦機構定期考核不合格的；（四）醫保經辦機構定期考核不合格的；（五）衛生行政主管部門醫師定期考核不合格，責（五）衛生行政主管部門醫師定期考核不合格，責 令暫停執業活動期限內的；令暫停執業活動期限內的；（六）被定點醫療機構停止處方權的；（六）被定點醫療機構停止處方權的；（七）其他應當終止醫保醫師服務協議的情形。（七）其他應當終止醫保醫師服務協議的情形。一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法第十五條第十

29、五條 中止服務協議的，待中止期滿，經考核合格后恢復履中止服務協議的，待中止期滿，經考核合格后恢復履行服務協議；解除服務協議的，本協議簽訂期內不再簽行服務協議；解除服務協議的，本協議簽訂期內不再簽訂服務協議；注銷服務編碼的，解除服務協議，醫療保訂服務協議；注銷服務編碼的，解除服務協議，醫療保險經辦機構按管理權限分別報當地行政主管部門和省級險經辦機構按管理權限分別報當地行政主管部門和省級醫療保險經辦機構備案，本省醫療保險經辦機構五年內醫療保險經辦機構備案，本省醫療保險經辦機構五年內不得與其簽訂醫保醫師協議。不得與其簽訂醫保醫師協議。一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法一、浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法第十六條第十六條 醫保醫師管理納入定點醫療機構服務協議管理和年度醫保醫師管理納入定點醫療機構服務協議管理和年度考核范圍。定點醫療機構被中止或解除定點服務協議的，考核范圍。定點醫療機構被中止或解除定點服務協議的，該醫療機構的醫保醫師所簽訂的服務協議同時中止或解該醫療機構的醫保醫師所簽訂的服務協議同時中止或解除。除。醫保醫師為醫療保險參保人員提供醫療服務所發生的醫保醫師為醫療保險參保人員提供醫療服務所發生的醫療費用，