1、糖尿病視網(wǎng)膜病變辨證分型及證候要素分布的文獻(xiàn)研究                         作者：姜小帆，邵明義，蔡?hào)|梅，段俊國(guó)【摘要】 目的通過對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變現(xiàn)代文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究其中醫(yī)證型及證候要素的分布規(guī)律，為進(jìn)行該病證候的規(guī)范化及客觀化研究提供依據(jù)。方法在設(shè)定的檢索策略及標(biāo)準(zhǔn)下納入合格文獻(xiàn)，規(guī)范證名、提取證侯要素，利用Epidata2.0軟

2、件建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)其證型及證候要素頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見證型為氣陰兩虛、陰陽兩虛、陰虛內(nèi)熱、血瘀、氣滯血瘀、陰虛火旺、肝氣郁結(jié)、肝腎陰虛等；病位主要涉及肝、腎、脾；病性以陰虛、氣虛、血瘀、火（熱）、陽虛為主。結(jié)論目前糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)證候名稱及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不便于臨床應(yīng)用及學(xué)術(shù)交流，有必要引入“證侯要素”的概念，為實(shí)現(xiàn)證候要素量化診斷及證候要素應(yīng)證組合奠定基礎(chǔ)。 【關(guān)鍵詞】 糖尿病視網(wǎng)膜病變； 辨證分型； 證候要素； 文獻(xiàn)研究Abstract：ObjectiveTo research the distribution disciplin

3、e of typing of syndrome differentiation and syndrome factors on Diabetic Retinopathy (DR) by system evaluating the neoteric literature of DR, and to give some evidences on the research of standardization and objectivity about TCM syndrome. MethodsAccording to retrieval strategy and inclusion criteri

4、a collect neoteric literature，to standardize the title of syndrome and extract syndrome factors, build up a literature data-base by epidata2.0 software and analyze the data by SPSS13.0 software.ResultsThe common types of syndrome are deficiency of "Qi" and "Yin", deficiency of &q

5、uot;Yin" and "Yang", interior heat caused by "Yin" deficiency, blood stasis, "Qi" stagnation and blood stasis, excessive pyrexia caused by "Yin" deficiency, depression of liver-"Qi", "Yin"-deficiency of liver and kidney .etc. The princ

6、ipal positions of the illness are liver, kidney and spleen. The principal characteristics of the illness are "Yin" deficiency, "Qi" deficiency, blood stasis, fire (heat), "Yang" deficiency.ConclusionNow the title of syndrome and the standard of diagnosis of syndrome are

7、 so complicated that hard to be used in clinical application and academic communication. So lead in the new concept of syndrome factors will establish the foundation for implementing quantization diagnosis about syndrome factors and the combination of syndrome factors.Key words：Diabetic retinopathy;

8、 Typing of syndrome differentiation; Syndrome factors; Literature research 糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的微血管病變之一，也是重要的致盲眼病之一。WHO報(bào)道糖尿病病程20年以上患者中有75發(fā)生DR1，國(guó)際糖尿病研究所流行病學(xué)調(diào)查顯示2型糖尿病中并發(fā)DR占25，每年大約增8%2。因此，DR的防治是全世界糖尿病治療中一直備受關(guān)注的課題。中醫(yī)藥在早期阻止或逆轉(zhuǎn)DR發(fā)展進(jìn)程的一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)中具有突出優(yōu)勢(shì)，日益展示出辨證論治在治療DR方面的特色。但目前中醫(yī)證候分類、命名、

9、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一、固有證候分型模式相對(duì)局限，無法覆蓋臨床全部，嚴(yán)重制約中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國(guó)際化發(fā)展進(jìn)程。近年來一些學(xué)者提出了“證候要素（證素）”的概念或設(shè)想35，為解決證候研究中復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化提供了新的思路，也為開展證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究奠定理論基礎(chǔ)。在此思路的指導(dǎo)下，本文從文獻(xiàn)研究入手，分析DR證候及證候要素分布規(guī)律，為建立全面的、易操作的規(guī)范化、客觀化中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。                   &

10、#160;          采用循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)19882007年在國(guó)內(nèi)正式期刊上公開發(fā)表的有關(guān)DR辨證治療及辨證分型文獻(xiàn)進(jìn)行回顧整理與統(tǒng)計(jì)分析。1資料與方法1.1 資料來源文獻(xiàn)來自于中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)，中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)具有明確的關(guān)于DR中醫(yī)辨證分型的文獻(xiàn)，其癥狀/體征、治法及方藥可以完全具備或不完全具備。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)； 個(gè)案報(bào)道； 重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容，僅取1篇，其余排除。1.4

11、文獻(xiàn)檢索方法計(jì)算機(jī)檢索和人工檢索相結(jié)合。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisk)，取得文獻(xiàn)標(biāo)題；檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（全文版）取得文獻(xiàn)全文。采用主題詞和自由詞兩種檢索方式。檢索限定條件： 19882007年國(guó)內(nèi)中醫(yī)文獻(xiàn)。主題詞檢索：（糖尿病視網(wǎng)膜病變or 消渴目病） and （證候or 辨證 or 辨證分型）；自由詞檢索：（糖尿病視網(wǎng)膜病變or 消渴目病）and證候 and （中醫(yī) or中醫(yī)藥）。 合并標(biāo)題重復(fù)的文獻(xiàn)，手工檢索部分文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以查漏補(bǔ)缺。1.5 資料的篩選與提取方法針對(duì)計(jì)算機(jī)檢索出的文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)的題目、摘要進(jìn)行閱

12、讀，剔除不合格文獻(xiàn)；對(duì)初步篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，再次進(jìn)行篩選。以上工作由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，分別對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行篩選和提取，再進(jìn)行交叉核對(duì)。1.6 資料處理及統(tǒng)計(jì)分析按照全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的中醫(yī)藥學(xué)名詞6對(duì)文獻(xiàn)中辨證分型的名稱進(jìn)行規(guī)范。對(duì)于中醫(yī)藥學(xué)名詞中不涉及的證候名稱再按照中醫(yī)診斷學(xué)7、中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)8進(jìn)行規(guī)范。如將肝腎虧虛、肝腎兩虛、肝腎陰虛合并為肝腎陰虛；陰虛熱盛、陰虛燥熱、陰虛內(nèi)熱合并為陰虛內(nèi)熱；胃陰不足、陰虛胃熱合并為胃陰虛；腎陰虧虛、腎陰不足合并為腎陰虛等等。同時(shí)為了盡可能不遺漏關(guān)于病性、病位的所有信息，對(duì)不便歸類的證型予以保留。證候要素是一種病機(jī)分類單元，它與生

13、理病理相關(guān)聯(lián)、并由可測(cè)量的一組臨床信息直接表達(dá)，它既是病理學(xué)的概念，又是診斷學(xué)的概念。根據(jù)上述規(guī)定，證候要素必須符合兩個(gè)條件：一是證候要素具有病機(jī)概念，二是可以通過可測(cè)量的信息集合給予確定性的、直接的表達(dá)，不能是被抽象化的。證候是由若干病性和病位證候要素組合而成，作為基礎(chǔ)診斷單元，具有低維度且不可分的特性。根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容7分析證候的含義，并參考證候要素相關(guān)文獻(xiàn)3，912，將復(fù)合證候“降解”為證候要素。采取分別計(jì)數(shù)的辦法處理，如：氣陰兩虛證頻數(shù)為40，證候要素中氣虛和陰虛的頻數(shù)分別計(jì)為40。對(duì)內(nèi)涵模糊的證型應(yīng)結(jié)合疾病特點(diǎn)進(jìn)行明確，如腎虛夾瘀多指腎氣虛、腎陽虛兼有血瘀，證候要素涉及腎、氣虛

14、、陽虛、血瘀；肝氣郁結(jié)，證候要素涉及肝、氣郁、氣滯；肝虛多指肝陰虛、肝血虛，證候要素涉及肝、陰虛、血虛。163 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立應(yīng)用Epidata2.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩人分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，之后進(jìn)行二次核對(duì)，對(duì)有分歧的文獻(xiàn)，進(jìn)一步審核，直至完全一致為止。164 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)文獻(xiàn)中涉及的中醫(yī)證型及證候要素分別統(tǒng)計(jì)其出現(xiàn)的頻數(shù)及頻次。2 結(jié)果21 文獻(xiàn)檢索結(jié)果在設(shè)定的檢索策略下，共檢出文獻(xiàn)60篇，合并重復(fù)的文獻(xiàn)9篇，剔除不合格文獻(xiàn)5篇；通過閱讀全文后手工檢索到部分文獻(xiàn)中有符合標(biāo)準(zhǔn)的參考文獻(xiàn)13篇，共有合格的文獻(xiàn)59篇。   

15、60;                         22 證型分布情況59篇文獻(xiàn)中，將同類但描述不同的證型進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一，整理后共有證型70種，所有證型出現(xiàn)的總頻數(shù)為261次。各證型頻數(shù)分布見表1。表1 DR證型頻數(shù)分布（略）23 證候要素分布情況231 病位證候要素分布情況261型中涉及病位證候要素的總頻數(shù)達(dá)122次，各臟腑在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻數(shù)及其在臟腑證

16、型中所占的百分比差異較大，結(jié)果見表2。表2 DR病位證候要素頻數(shù)分布（略）3 討論 從所統(tǒng)計(jì)的59篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的70種證型來看，最常見的證型為氣陰兩虛、陰陽兩虛、陰虛內(nèi)熱、血瘀、氣滯血瘀、陰虛火旺、肝氣郁結(jié)、肝腎陰虛等；雖然文獻(xiàn)中涉及到的中醫(yī)證候多達(dá)70種，但是經(jīng)初步分析與本病相關(guān)的證候要素只有20種。其中病位方面的有肝、腎、脾、胃、肺、心；病性方面的有：陰虛、氣虛、血瘀、火（熱）、陽虛、濕、氣滯、痰、血虛、氣郁、陽亢、血熱、出血、精虧。從中可以看出該病病位類證候要素排前3位的依次是肝、腎、脾；病性類證候要素排前5位的依次是陰虛、氣虛、血瘀、火（熱）、陽虛。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)證候名稱及診

17、斷標(biāo)準(zhǔn)比較混亂，但現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DR病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本一致。謝氏等13通過對(duì)本病的證候?qū)W研究認(rèn)為,肝腎虛損,陰損及陽,目失所養(yǎng)是本病發(fā)生的基本病機(jī),心脾虧虛、因虛致瘀、目竅閉阻是本病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機(jī),本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜則為本病的證候特點(diǎn)。屈氏14認(rèn)為先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失調(diào)，導(dǎo)致肝腎陰虛(肺胃津虧)，陰虧燥熱，耗精灼液，血稠成瘀，脈絡(luò)不通，精氣不能上榮于目而致。馮明清15認(rèn)為本病病理可概括為虛和瘀，虛為氣血陰陽的虛損，瘀為瘀血，貫穿演變過程的始終，因虛致瘀，虛瘀夾雜，以虛為本，以瘀為標(biāo)。李紅等16認(rèn)為本病的發(fā)生與發(fā)展是由陰虛至氣陰兩虛至陰陽兩虛逐步轉(zhuǎn)化。由此可見本研究中提取的證候要素與上述醫(yī)

18、家對(duì)DR病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本吻合。 本研究的思路是從文獻(xiàn)中提取出與DR密切相關(guān)的證候要素，以證候要素為分類依據(jù)，對(duì)臨床四診信息進(jìn)行歸類整理，編制DR證候要素信息表，為建立DR證侯要素診斷量表提供本底資料。王永炎院士曾多次提出，證候?qū)儆诙嗑S多階的復(fù)雜系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)用降維升階的方式使其簡(jiǎn)單化。因此，研究中采用證候要素診斷量表能夠把動(dòng)態(tài)而復(fù)雜多變的證候降解為數(shù)量相對(duì)局限、概念相對(duì)清晰的證候要素，依此建立證候要素的客觀化診斷標(biāo)準(zhǔn)，即只需作出數(shù)個(gè)證候要素的診斷，就可以通過證候要素之間的應(yīng)證組合得到數(shù)十種證候診斷的結(jié)果，涵蓋率高。應(yīng)用證候要素可以減少辨證難度，增加辨證的準(zhǔn)確性、靈活性，使患者的個(gè)體差異性與醫(yī)生診斷的

19、客觀性達(dá)到高度一致，有利于指導(dǎo)臨床辨證。因此，證候要素的確立在證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化研究中是非常關(guān)鍵的。 本文僅從文獻(xiàn)的角度對(duì)證候要素進(jìn)行了初步研究，由于受文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量的限制，研究結(jié)果可能與臨床實(shí)際還有出入。因此，若要對(duì)證候要素進(jìn)行更為全面、深入、規(guī)范和科學(xué)的研究，還需要在此基礎(chǔ)上開展多中心、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查。【參考文獻(xiàn)】 1World Health Organization. Prevention of Blindness from Diabetes Mellitus: report of a WHO consultation in Geneva, Switzerland, 9-11.Novermber 2005. Switzerland .2006:1.                             2張承芬，張惠蓉.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.3張志斌,王永炎.證候名稱及分類研究的回顧與假設(shè)的