1、硬皮病中醫辨證施治胡心愿 陜西省西安市第五醫院中醫科(710082)關鍵詞：硬皮病;痹;中醫藥療法中醫無硬皮病病名，根據其臨床癥狀及病情過程，屬“皮痹”、“脈痹”、“痹病”范疇。如果累及內臟器官，則屬“心痹”、“腎痹”、“肺痹”等。內經有“皮痹”的記載，素問痹論說：“夫痹之為病，不痛何也痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在與肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者則不痛也”。指出了本病皮毛寒冷而不痛的癥狀。隋巢元方明確提出了本病的皮膚改變，云：“風濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛”關于皮痹的病因病機及轉歸，素問痹論曰：“痹或痛，或不痛，或不仁其痛不仁者，病久入深，營衛之行澀，經絡時疏

2、，故不通;皮膚不營故不仁”這里指出了痹之于皮，由邪(外邪或陰寒之邪)搏與皮膚，痹阻不通，營衛行澀，血凝為患。而對于本病的轉歸，素問痹論又曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故皮痹不已復感于邪，內舍于肺。所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也，痹入臟者死”。說明本病病久可影響及臟腑，甚至造成死亡。在治療方面，圣濟總錄諸痹皮痹中提出治肺中風寒濕皮膚帬痹;防風湯。以去肺與皮腠的風寒濕為主。而醫學入門痹風中對治療論述甚詳，提出“初起強硬作痛者，宜疏風豁痰;沉重者宜流濕行氣;久病須分氣血虛實痰瘀多少治之”等治療原則，以及“補早反令經絡郁”，“戒酒醋”等宜忌。同時在辯證治療上也很細膩，分風寒濕熱，

3、氣虛，血虛，挾瘀血，挾痰濁，腎脂枯竭等進行遣方用藥。對臨床上治療皮痹有很大的指導意義。1 病因病機1.1 風熱或寒濕阻絡 衛氣不固，外邪襲表，傷于肺衛，阻于脈絡，營衛不和，脈絡不通，則身痛、肢腫、皮硬、咳嗽、咳痰等。1.2 脾腎陽虛 寒凝血瘀 風寒外襲或寒從內生，寒則凝滯、收引，則經脈氣血不暢，脈絡受阻，則四末發涼，皮膚遇冷變白變紫，皮硬不仁，甚則肌肉及皮膚失養而肌瘦皮硬而薄，毛發脫落，色素沉著。1.3 痰濁阻絡 肺氣不宣，脾腎陽虛，痰濁內生，阻與皮膚脈絡，筋脈皮膚失養，則可發生本病。1.4 氣滯血瘀 郁怒日久，情志不舒，可導致氣滯血瘀，血瘀阻絡使氣血不能養膚潤皮熏毛，故皮膚失榮而變硬變薄，毛

4、發脫落，張口困難，氣郁不能運血達于四末則肢冷，身痛，甚則筋脈攣急。總之，本病以風熱寒凝，血瘀，痰阻，脈絡受阻為其標，以肺、心、脾、腎之陽虛，氣虛為本，臨床上以本虛標實為主要表現。2 辨證論治 (按皮痹診斷標準分型論治)臨床表現：皮膚腫硬發緊，肢端皮膚蒼白轉為紫紅甚或皮膚萎縮，肌肉關節疼痛，活動障礙。2.1 風熱犯肺 癥狀：皮膚腫硬，發熱惡寒，咳嗽痰多，張口不利，手足清冷，由蒼白轉為紫紅，手指臘樣變，關節疼痛。舌質淡紅或微紅，苔薄白薄黃，脈浮或數。治則：清熱宣肺，佐以通絡。方藥：銀翹散加減：金銀花(或用忍冬藤)20g，連翹15g，荊芥10g，牛蒡子10g，薄荷6g，淡豆豉10g，桔梗10g，杏仁

5、15g，竹葉10g，蘆根15g，甘草6g，桂枝10g，白芍10g，地龍20g，王不留行20g。每日1劑，水煎服。方中雙花連翹清熱透表為主藥;薄荷、荊芥、淡豆豉辛散表邪，透熱外出為輔藥;桔梗、牛蒡子、杏仁、甘草宣肺祛痰，利咽散結，竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津以止渴為佐使藥。加入桂枝、白芍藥、地龍、王不留行加強調和營衛，通脈活絡之功。2.2 寒濕痹阻型 癥狀：皮膚硬腫，皮膚不溫，肢冷畏寒，遇寒加重，得溫則減，皮膚臘樣變，關節疼痛，舌淡苔薄白，脈緊。治則：散寒除濕，溫陽通脈。方藥：黃芪桂枝五物湯合麻黃附子細辛湯加減。黃芪30g，白芍藥20g，桂枝15g，炙麻黃15g，炮附子15g，細辛3g，王不留行

6、15g，生姜15g，大棗10枚皂刺15g，土鱉蟲15g，僵蠶15g，水蛭10g，丹參20g，雞血藤20g。每日1劑，水煎服。方中黃芪補氣，桂枝通陽，芍藥除痹，生姜大棗調和營衛，共成溫陽行痹。加麻黃附子細辛湯更增強溫通脈絡之功。加入王不留行、皂角刺、土鱉蟲、僵蠶、水蛭行通脈絡，丹參、雞血藤活血養血以緩解雷諾現象，改善皮膚變硬變薄之功能。若關節痛重加威靈仙20g，片姜黃20g，透骨草20g，伸筋草20g，活絡止痛。2.3 痰阻血瘀 癥狀：皮膚堅硬，捏之不起，膚色暗滯，手指尖細，關節疼痛，屈伸不利，胸背緊束，吞咽困難，胸悶心悸，面無表情，舌質暗紅，脈沉或澀。治則：祛痰通絡，活血化瘀。方藥：導痰湯加減

7、。制半夏15g，陳皮15g，茯苓15g，甘草15g，膽南星15g，枳實15g，遠志15g，菖蒲10g，丹參15g，雞血藤20g，皂刺15g，王不留行20g， 蟲15g，水蛭15g，白芥子15g，僵蠶15g。每日1劑，水煎服。方中二陳湯有燥濕化痰，理氣和中，加膽南星、枳實以祛風痰，降逆氣名導痰湯，比二陳湯祛痰力更強。加入遠志、菖蒲、丹參、雞血藤豁痰開竅，活血化瘀，痰濁血瘀甚者。加入白芥子、皂刺、王不留行、土鱉蟲、水蛭，僵蠶更能增加祛痰通絡，活血化瘀之功。若屈伸不利，關節痛者加片姜黃、威靈仙、伸筋草、透骨草、活絡止痛。氣血虛弱加黃芪、白芍、黃精益氣養血，榮膚養筋。2.4 脾腎陽虛 氣血不足 癥狀：

8、皮膚堅硬，萎縮，肌肉消瘦，筋脈拘攣，關節冷痛，屈伸不利，毛發稀疏，腰背酸軟，動則氣促，納差便溏，舌淡苔白，脈沉細無力。治則：溫腎健脾，化瘀祛痰，益氣養血。方藥：陽和湯合十全大補湯加減。熟地黃20g，白芥子15g，鹿角膠15g，肉桂15g，炮姜15g，炙麻黃10g，炙甘草15g，黃芪20g，黨參15g，白術15g，云茯苓15g，當歸10g，川芎10g，白芍藥20g。每日1劑，水煎服。方中熟地黃生精補血，鹿角膠性味甘平補腎陽生精血，協助熟地生精補血，并配合肉桂、炮姜溫陽散寒而通血脈，麻黃、白芥子協助姜、桂以散寒凝而化痰滯，并與熟地、鹿角膠互相制約;甘草解毒調和諸藥。黃芪、黨參、白術、云茯苓、當歸、

9、川芎、白芍藥益氣養血，榮膚充肌。皮膚堅硬加入 蟲、水蛭，地龍、僵蠶、蜈蚣、白花蛇，皂刺、王不留行等化瘀祛痰，軟堅散結以軟化皮膚，柔筋通脈。常用的中成藥有：化瘀消痹片(西安市第五醫院自制藥)。大黃蟄蟲丸。十全大補丸。復方丹參片。積雪甙片(積雪草提取物)。另外，要經常服用木耳，銀耳，蘑菇湯，防寒保暖，避免精神刺激。中晚期注意功能鍛煉等。3 討論雷諾現象是硬皮病最早發生的常見癥，發生率達95%以上，往往出現于其它癥狀之前數月或數年。其發生原理在早期為局部小動脈的痙攣，以后則可因血管內皮細胞腫脹而使組織缺血而出現指端潰瘍、疤痕、手指末節壞死或軟組織及指骨因缺血而被吸收變短。西醫針對雷諾現象治療主要是擴

10、張血管和改善微循環，同時要避免吸煙，寒冷，情緒激動等誘發血管收縮的因素。硬皮病，病理變化早期為真皮間質水腫，小血管周圍輕度淋巴細胞浸潤，皮下組織膠原纖維增生及纖維化膠原腫脹，彈性纖維破壞，血管壁水腫，增厚，管腔狹窄，甚至阻塞此為水腫期;隨后表皮附屬器官萎縮，皮脂腺、汗腺減少，真皮深層和皮下組織鈣鹽沉著。內臟損害主要為間質及血管壁的膠原纖維增生、增厚及硬化，此為硬化期及萎縮期。首先運用血管活化劑，主要用擴張血管，降低血粘度，改善微循環藥物。第二運用結締組織形成抑制劑，減輕皮下鈣質沉積和抑制膠原合成。第三運用免疫抑制劑和調節劑對軟化皮膚防止和治療重要臟器損害都有很好的療效。通過臨床實踐，治療硬皮病有以下幾點體會：在辨證和辨病相結合的基礎上，活血化瘀，祛痰通絡貫穿整個治療過程。初期為硬皮病水腫期，多伴有雷諾現象，中醫治療分型多為風