1、升主動脈及主動脈弓部病變的腔內技術應用         【關鍵詞】  升主動脈   隨著血管腔內技術的迅猛發展和日趨成熟，主動脈疾病腔內修復術因其出色穩定的療效、微創且低并發癥而應用范圍越來越廣泛。從20世紀90年代初Volodos和Parodi13將其應用于臨床至今將近20年，治療病種更是從最初的腹主動脈瘤46發展到胸主動脈夾層、急性夾層、創傷性主動脈疾病、主動脈-支氣管瘺、主動脈縮窄、感染性動脈瘤、主動脈-消化道瘺等多種疑難重癥716。由于主動脈疾病患者多全身狀況差、病情變化兇險，

2、對開放性手術的耐受性差，故低死亡率、低副損傷的腔內技術9，1724的確為患者和醫生提供了一種更好的治療方案選擇。但是升主動脈和主動脈弓部卻因為其解剖特點的特殊性一直是腔內技術的雷區。升主動脈起始部由主動脈瓣和冠狀動脈發出，主動脈弓部有頭臂干、左頸總、左鎖骨下三大重要分支發出，支架移植物在這一區域的應用因而受到限制。但是每年胸主動脈瘤的發病率約為6/21萬，有文獻報道其中發生在根部及升主動脈的占45，弓部占10，降主動脈占35，并且患者多高齡、合并多種疾病2325；胸主動脈夾層的年發病率約為100/10萬人，其中累及升主動脈及主動脈弓的占2/3，在我國以40歲左右的青壯年急癥患者居多，病情變化多

3、兇險。面對如此高發病率以及患病人群的特點，如何能將腔內修復技術應用于升主動脈及弓部病變就成了世界血管外科學界研究的熱點所在。總結目前世界上用以重建主動脈弓的腔內技術，可以歸納為兩大類：（1）開放性手術與腔內修復相結合的“雜交”術式，該大類目前文獻報道較多，又可劃分為兩支：主動脈置換雜交術式；非主動脈置換雜交術式；（2）單純腔內重建術式，該大類由于技術難度高，對醫者和病例選擇性較強，故相關文獻報道偏少。   1  開放性手術與腔內修復相結合的“雜交”術式   1.1  主動脈置換雜交術式  此種手術方式多為使用支架移植物重建弓

4、的后半部和（或）降主動脈段，同時經過正劈胸骨等術式開胸進行全弓置換。1999年日本Koyanagi等26報道了1例Debaky 型夾層累及弓部的62歲老年男性病例使用該種術式獲得成功，當時他們選擇開胸暴露的降主動脈段為支架移植物入路，并且需要全麻、低體溫、停循環和選擇性腦血管灌注。2005年Carroccio等27提出二期“象鼻”置換術，即先一期進行“象鼻”置換術，二期進行降主動脈腔內修復術，短期內收效良好。同年Greenberg等28報道了22例同步行象鼻置換術及腔內修復術的病例，其選擇支架移植物入路為股動脈或髂動脈，該術式的死亡率及并發癥率明顯低于單純外科手術組。此后該種技術日趨成熟，其死

5、亡率及手術并發癥率較全主動脈弓置換手術偏低29，30，成為一種值得選擇的治療方案。但該術式仍需要進行開胸、低體溫、停循環、選擇性腦灌注等操作，相對于EVR來說其創傷和手術不良反應仍偏大。   1.2  非主動脈置換雜交術式  該大類主要手術方式是對妨礙支架移植物釋放的重要臟器供血動脈，如頭臂干、左頸總、左鎖骨下等，進行解剖外旁路重建，在保證重要臟器血供的基礎上同期對胸主動脈進行腔內修復術31，32。2000年Macierewicz等33報道了復雜腎上腹主動脈瘤的64歲老年男性病例成功應用腔內修復及脾臟、腸系膜上血管旁路重建術兩步治療，他們提出雜交術式對于

6、因累及內臟動脈而不能單純行EVR的復雜主動脈瘤來說是一個滿意的選擇。2001年Yano等34報道了2例同期進行左鎖骨下動脈旁路術及胸主動脈腔內修復術的病例，技術成功、療效滿意。Schumacher等35報道了8例平均年齡71歲的高危主動脈弓部病變患者接受該種雜交術式的經驗，所有患者均接受弓上重要分支的選擇性旁路重建，為支架移植物釋放創造適合的錨定區，技術成功率100，無支架移位及錨定區漏，旁路通暢率滿意。2004年Melissano等36報道了1例71歲老年男性病例，同時患有頭臂干、主動脈弓、腹主動脈瘤，一期行腹主動脈瘤切除術后，二期行雜交手術：首先開胸暴露升主動脈，將分叉血管移植物與升主動脈

7、行端側吻合，然后分別將左鎖骨下動脈、頭臂干與兩分叉行端端吻合，最后使用直徑定做的Zenith主動脈支架進行腔內修復，術中使用全麻加硬膜外麻醉，實時腦電波描記監測腦灌注情況，沒有使用深低溫停循環操作，支架移植物形態好，將動脈瘤完全隔絕，無內漏發生，旁路通暢，術后23天時發生房顫和肺不張，保守治療好轉。上述手術方式以及目前經常提到的雜交術式3739均使用的是無分叉型胸主動脈支架移植物，旁路重建頭臂干時需要進行開胸操作，創傷仍偏大。Chuter等40，412003年報道了1例使用分支型支架移植物成功治療主動脈弓病變的病例。在該病例中，首先進行右頸總動脈左頸總動脈轉流以及左鎖骨下左頸總動脈轉流術，而后

8、以右頸總動脈為入路釋放1枚分支型支架，支架的細長臂深入無名干，短粗臂進入主動脈內，再由股動脈導入一支架移植物與短粗臂連接，從而使用分叉支架移植物重建了主動脈弓40，41。2005年Guo W等42對1例B型夾層腔內修復術后逆行撕裂發生A型夾層的患者成功地進行了首例Standford A型夾層腔內重建主動脈弓的治療。而由于使用分叉支架移植物的雜交術式相對于使用無分叉支架移植物的雜交術式創傷小、技術簡潔，故我科研小組對其進行了深入的科研研究，并成功地完成了“模塊分叉支架型血管重建主動脈弓的犬試驗研究”43，進一步的研究仍在進行當中。   2  單純腔內重建術式該類術式

9、完全借助腔內技術及器械對主動脈弓進行血管內重建，對設計思路及術者有較嚴格的要求。1999年Kanji Inoue等44報道了通過使用帶三個分支的支架移植物重建主動脈弓的病例15例。他們通過套圈器將導引導絲通過各個分支引入主動脈弓的主要分支血管內，有14例使用的是帶一個分支的支架移植物，1例為三個分支支架移植物，該種重建方式全部使用定做支架，有著較強的個體性，雖然創傷小，但操作方式復雜，手術耗時長，推廣性差。2004年Williams等45報道了使用原位開窗技術重建弓部的病例。支架移植物完全覆蓋了左鎖骨下動脈后，再經左肱動脈導入一切割球囊，于左鎖骨下動脈開口處打開支架移植物的覆膜，并置入裸支架支

10、撐，從而恢復左鎖骨下動脈的供血，達到重建弓部的目的。該種術式對腔內器材的改進依賴度較高，但卻不會破壞弓部原有生理特點，若技術可行，則將會是一種很有潛力的重建方式。2007年我們的試驗小組完成了模塊分叉支架型血管重建主動脈弓的犬試驗研究，并正式提出模塊分叉支架型血管重建人主動脈弓的概念。此概念提出將人主動脈弓由三個獨立模塊進行重建，其中模塊一、二負責重建升主動脈、及前半弓，為分叉支架血管；模塊三負責重建后半弓及降主動脈，為非分叉支架血管43。因為三個模塊是互相獨立的，所以此方案的靈活性大，個體性小，同時微創、操作復雜度相對低，是一個較好的理念。而且隨著對正常中國人群主動脈腔內技術相關解剖特點研究

11、的完成，相應的模塊型號即將出爐，相信該項技術會有一定的發展前景。雖然上述的大部分手術方式還不能在臨床上得到廣泛的開展，但相信隨著腔內技術、器械及醫師技術的不斷進步，腔內技術參與重建主動脈弓會得到更進一步的肯定和發展。【參考文獻】  1 Volodos NL，Karpovich IP，Shekhanin VE，et al.A case of distant transfemoral endoprosthesis of the thoracic artery using a selffixing synthetic prosthesis in traumatic aneurysm.Gru

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