1、基于肩鎖關節脫位關節固定術后并發癥防治探討    【摘要】  目的探討肩鎖關節手術后常見并發癥的原因并總結預防對策。方法回顧性分析2003年5月-2005年9月該類手術后病人45例的臨床資料。結果45例均獲得隨訪，術后發生再脫位8例，肩關節疼痛19例，功能障礙8例。結論（1）肩鎖關節再脫位與內固定物松動、撕裂、固定時間不充足，喙鎖、喙肩韌帶修補、重建不理想有關；（2）肩關節疼痛及功能障礙與術后鍛煉不得法及肩關節創傷性炎癥有關；(3)預防最好辦法是選用堅強的內固定方式，重視韌帶的修補或重建，采用漸進、主動、持久的肩關節功能鍛煉。

2、0;【關鍵詞】  肩鎖關節; 脫位； 關節固定術； 手術后并發癥前言    肩鎖關節脫位是肩部常見損傷之一，嚴重脫位需手術治療。如果術中關節固定不牢，韌帶修復不理想，關節正常結構破壞及功能鍛煉不得法，易引起肩鎖關節再脫位和肩關節功能障礙。本文回顧了自2003年5月-2005年9月以4種方法手術治療肩鎖關節脫位Rockwood分級度及以上的患者共45例，其中術后多例發生并發癥，現報告如下。    1     臨床資料&

3、#160;   1.   1     一般資料    本組男35例，女10例，年齡2169歲，平均42.   5歲。其中Rockwood分級度12人，度20人，度13例。合并鎖骨外13骨折者7例，喙突骨折者2例。傷后1周內手術者39例，1周后1個月內手術者5例，1個月后手術者1例。       1.   2 

4、    手術方法    1.   2.   1     關節切開復位、克氏針內固定術(A組)     切開肩鎖關節，行關節及骨折復位，自肩峰經肩鎖關節向鎖骨鉆入12枚直徑2.   5 mm克氏針內固定，再行關節囊及喙鎖韌帶修復。共實施8例，晚期1例行部分胸小肌重建喙鎖韌帶。    

5、;1.   2.   2     關節切開復位、鎖骨喙突張力帶鋼絲內固定術(B組)     切開行關節、骨折復位，于喙突上方鎖骨鉆孔，穿1.   2 mm鋼絲再繞喙突固定。共實施12例，其中12例考慮張力帶鋼絲固定后，鎖骨肩鋒端向前移位，加12枚2.   5 mm克氏針從肩鋒外側經肩鎖關節固定，術中予韌帶及關節囊修補16例，闊筋膜張肌腱重建喙鎖、喙肩韌帶4例

6、。    1.   2.   3     關節切開復位、克氏針內固定、喙突上移重建喙鎖韌帶(C組)     在A組手術基礎上，把附有肱二頭肌短頭、喙肱肌及部分胸小肌的喙突截斷，上移固定于鎖骨粗糙面。共實施8例。    1.   2.   4     

7、關節切開復位、鎖骨鉤板內固定(D組)     修復關節囊和肩鎖韌帶，共實施11例。    2     結     果    本組病例隨訪13年，平均1年5個月。參照Karlsson1的術后療效評價，優良率A組12，B組71.   8，C組82.   8，D組100。其中A組克氏針松動，致肩鎖關節半脫位2例，另

8、1例克氏針取出后再脫位。B組術后鋼絲斷裂3例，其中1例出現再脫位，1例行鋼絲取出后肩部輕度外傷再發脫位。C組術后l例螺釘松動，1例喙突骨塊斷裂致再脫位，另1例克氏針拔除過早致半脫位。D組拆除內固定后未見脫位。45例患者中，半年后隨訪肩部輕度疼痛25例，重度疼痛伴功能障礙6例。X線檢查示肩鎖關節創傷性炎14例。    3     討     論    完全性肩鎖關節脫位合并喙鎖、喙肩韌帶斷裂，保守治療效果欠佳，需手術治

9、療2。基本手術方式有4種，但不管哪一種術式都有欠缺之處，術后并發癥常有發生，其中最常見肩鎖關節再脫位，肩關節功能障礙。根據臨床資料分析其發生原因和總結預防措施如下：3.   1     手術后關節再脫位    臨床較常見，本組45例，有7例術后再發脫位或半脫位，發生率占17.   8。 分析原因如下：（1）內固定物松動、斷裂。因肩關節活動不合理，克氏針、螺釘易松動脫落；固定鋼絲因承受剪力易斷裂，肌肉牽拉易致固定點撕脫，肩鎖關節因失去固定

10、而再脫位。A組有2例術后克氏針松動致半脫位，C組1例因固定螺絲釘松動，1例喙突骨塊撕脫斷裂而再脫位。B組有3例出現鋼絲斷裂，其中1例術中使用單根鋼絲內固定，術后3周內發生鋼絲斷裂致關節再脫位，2例使用雙根鋼絲內固定，6個月后發生鋼絲斷裂，1例取鋼絲后因輕度外傷發生關節再脫位;（2）固定時間不充足。喙鎖、喙肩韌帶修補或重建要3周才基本愈合，而能承受一定牽拉力要68周以上，如拔除克氏針過早，易引發肩鎖關節再脫位。C組1例因4周拔除克氏針而致肩鎖關節半脫位;（3）手術時對韌帶修補不重視或韌帶重建不理想。A組中1例沒行肩鎖韌帶修補，拔除內固定物后再發半脫位。B組1例，術中行闊筋膜張肌腱重建喙鎖韌帶，取

11、內定物后2周，輕微外傷致肩鎖關節再脫位，考慮闊筋膜張肌腱因長時間缺乏應力刺激而退變、變脆所致。從上所見，預防肩鎖關節再脫位選擇合適的內固定方式和保持足夠的固定時間非常重要。單純克氏針固定肩鎖關節，或以拉力螺釘固定鎖骨及喙突，內固定物因肩關節活動而松動，手術失敗率高。單股鋼絲固定鎖骨、喙突因長時間承受向上的應力而容易斷裂，采用雙股鋼絲內固定，方能達到預期效果。作者采用鎖骨鉤狀鋼板，療效滿意，同時對度的肩鎖關節脫位，修復喙肩、喙鎖韌帶和重建喙鎖韌帶。    3.   2     

12、肩關節功能障礙    臨床最常見，本組45例，肩關節有不同程度疼痛31例，其中功能障礙6例，發生率為15.   5。分析原因如下：（1）術后肩關節功能鍛煉不理想。因肩鎖關節手術內固定物大多欠牢固，醫生害怕手術失敗而叮囑患者制動，患者懼怕疼痛而不敢活動肩關節，肩關節長時間制動，肩袖肌腱退變、粘連導致肩關節疼痛、功能障礙;（2）肩鎖關節創傷性炎癥。合并鎖骨肩峰端骨折，術中未清除肩鎖關節內瘢痕組織及破碎的軟骨盤，克氏針穿越關節固定，肩鎖關節長期固定于非生理狀態，易引起肩鎖關節滲出、增生、粘連。本組有45例，1年后X線檢查示肩鎖關節創傷性炎者14例;（3）年齡因素：老年人關節囊松弛，韌帶退變，肩鎖關節損傷機會多，而術后并發肩關節功能障礙機會亦多。為肩關節早日康復，術中肩鎖關節要解剖復位，盡量減少再損傷。早期功能鍛煉是必要的，提倡漸進式功能鍛煉。例如術后1周內僅行手部及前臂肌肉的活動，13周內在保護下行肘關節伸屈活動及肩關節小范圍的前屈、后伸、外展活動，4周后逐漸加大肩、肘關節的活動范圍。功能鍛煉以主動活動為主，被動活動為輔的原則。    總之，肩鎖關節手術后并發關節再脫位和肩關節功能障礙，其發生與內固定物松動、斷裂、固定時間不充足，喙鎖、喙肩韌帶修補或重建