1、腹瀉 （d 一、簡要定義 i a r r h 異常成分。正常人每日從飲水中攝取水約 2L2L，從消化道各段分泌的液體約 7L7L， 其中胃液、胰液各 2L2L，唾液、膽汁、腸液各 1L1L。每天進(jìn)入腸道的液體共約 9L9L， 這些液體大部分（85%85%被小腸吸收，主要在空腸吸收（55%55%- -66%66%,進(jìn)入結(jié)腸的 水分約為 1 1- -1.5L1.5L，結(jié)腸將其大部分吸收，隨大便排出體外的僅有 100100- -200ml200ml 水 分。小腸和結(jié)腸吸收水的能力很強(qiáng)，小腸每日可吸收水 1212- -18L18L，結(jié)腸每日可吸 收水4 4- -5L5L,小腸病變時(shí)，將過多的水分排入結(jié)

2、腸，當(dāng)超過結(jié)腸吸收水分的能力 時(shí)才會(huì)出現(xiàn)小腸性腹瀉。 、腹瀉的分類 （一）按發(fā)病機(jī)制及病理生理特征分類 1 1、滲透性腹瀉 滲透性腹瀉是由于腸道內(nèi)有大量吸收不完全的食物，如 先天性乳糖酶缺乏癥，或各種原因所致的小腸絨毛萎縮引起的雙糖酶缺乏，使雙 糖吸收產(chǎn)生障礙，在腸內(nèi)引起滲透壓升高，不能吸收的藥物如山梨醇、甘露醇及 鹽類瀉劑（如硫酸鎂）也可使腸內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動(dòng)進(jìn)入腸腔，使腸內(nèi) 容物增多，促進(jìn)腸的蠕動(dòng)使其排出體外，出現(xiàn)腹瀉。 滲透性腹瀉的特點(diǎn): 大便量一般小于 1000ml/d1000ml/d。 禁食后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)或停止。 血漿- -糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大。正常人的血漿- -糞便溶質(zhì)差小于 5

3、0mmol/LHQ50mmol/LHQ 正常人 pHpH 約為 7 7 （接近中性），pHpH 約為 5 5 時(shí)，大便酸度增高。當(dāng)糖類吸收 不良時(shí)，未被吸收的糖經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌分解為短鏈脂肪酸，可使大便變酸。 2 2、分泌性腹瀉 分泌性腹瀉是指某些病因使小腸隱窩細(xì)胞大量分泌水及 電解質(zhì)而引起腹瀉。 分泌性腹瀉的特點(diǎn): 每日排水樣便大于 1000ml1000ml。 血漿- -糞便溶質(zhì)差一般小于 50mmol/L H2Q50mmol/L H2Q腹瀉是指大便次數(shù)增加、 糞水中水量增加或答辯成分異常。 正常人大便頻率 為每日 1 1- -3 3 次或每日 2 2- -3 3 次。 每日大便含水量應(yīng) 1001

4、00- -200ml200ml， 為成形軟便，不含 糞便 pHpH 堿性或中性，這是由于糞便中液體與血漿相似和伴隨 HCOHCO 大量分 禁食 2424- -4848 小時(shí)后腹瀉無明顯減輕。 便中無膿血，不伴有腹痛。 引起分泌性腹瀉的因素: 水的吸收。腸毒素對(duì)腸黏膜無明顯損傷作用。 分泌胃泌素，類癌綜合征可分泌 5 5- -羥色胺和降鈣素。血管活性肽瘤（VIPVIP 瘤）可 產(chǎn)生大量的血管活性腸肽等。 上述促分泌物質(zhì)可使腸黏膜細(xì)胞過度分泌和促進(jìn)腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致腹瀉。 瀉。膽酸有刺激腸分泌的作用，大量膽酸進(jìn)入結(jié)腸可引起分泌性腹瀉。 膽酸在肝 臟合成，隨膽汁進(jìn)入腸腔，大部分被回腸重吸收再進(jìn)入肝臟，當(dāng)回

5、腸被切除、回 腸癌變、腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，均可影響膽酸的重吸收而進(jìn)入結(jié)腸隨糞便排出體外。 此外，當(dāng)脂肪吸收不良時(shí)，大量的脂肪酸進(jìn)入結(jié)腸也可刺激結(jié)腸分泌增加而導(dǎo)致 腹瀉等。 3 3、滲出性腹瀉 滲出性腹瀉是指由于炎癥或潰瘍等病變使腸黏膜破壞, 大量液體滲出所致的腹瀉。滲出性腹瀉常伴有膿血便，每日大便量少，大便 偏堿。滲出性腹瀉分為感染性和非感染性兩種。 感染性腹瀉 常見腸道感染包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲等。病原體僅附于 腸黏膜表面，產(chǎn)生細(xì)胞毒素而引起腸黏膜炎癥、潰瘍壞死，造成大量蛋白質(zhì)、黏 液等滲出。由于腸黏膜炎癥的刺激而使腸蠕動(dòng)增快， 出現(xiàn)腹瀉。病原體侵入腸黏 膜內(nèi)并不斷繁殖，產(chǎn)生毒素，破壞腸黏膜，

6、形成壞死及潰瘍。如痢疾桿菌、溶組 織阿米巴、輪狀病毒等感染。病原體侵入腸黏膜上皮細(xì)胞引起炎性細(xì)胞浸潤。 炎 癥細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)引起腸黏膜變性、壞死及滲出。 非感染性腹瀉 非感染性因素引起的腸黏膜炎癥，如潰瘍性結(jié)腸炎、克 羅恩病、腸道腫瘤、放射性腸炎、嗜酸性胃腸炎、食物過敏等。 4 4、胃腸運(yùn)動(dòng)異常性腹瀉 胃腸蠕動(dòng)過快可影響食物的消化、吸收及水分 的吸收導(dǎo)致腹瀉。常見原因有：甲狀腺功能亢進(jìn)、腸易激綜合征、回盲瓣切除術(shù) 后、胃大部切除術(shù)后、甲狀腺髓樣癌等。 （二）按病因和解剖部位分類 泌。 細(xì)菌產(chǎn)生腸毒素 腸毒素促使腸黏膜隱窩上皮細(xì)胞主動(dòng)分泌，同時(shí)抑制 內(nèi)源性活性肽及促分泌物質(zhì) 某些腫瘤具有內(nèi)分泌

7、功能，如胃泌素瘤可 內(nèi)源性和外源性的導(dǎo)瀉物質(zhì) 膽酸、脂肪酸和某些瀉藥可引起分泌性腹 其他原因引起的分泌性腹瀉 如分泌性直腸或乙狀結(jié)腸腺瘤等。 pHpH 1 1、胃源性腹瀉 胃大部切除術(shù)后、胃泌素瘤、晚期胃癌等。 2 2、腸源性腹瀉 腸道各種感染和非感染性炎癥。 腸道腫瘤。 腸道的過敏反應(yīng)性疾病如對(duì)某些食物過敏。 消化吸收障礙而引起的吸收不良綜合征。 腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙異常如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和腸易激綜合征等。 三、腹瀉的病因診斷 引起腹瀉的病因很多，必須通過細(xì)致的鑒別才能作出正確診斷。 首先要分辨 是急性腹瀉還是慢性腹瀉。從病理生理方面分清是哪一類腹瀉，這就需要認(rèn)真地 詢問病史，認(rèn)真地體檢及做必要的

8、輔助檢查。 （一）腹瀉時(shí)間、發(fā)病緩急 急性腹瀉者應(yīng)注意流行病學(xué)調(diào)查，是否是集體或家人在短期內(nèi)先后發(fā)病。 是 否接觸了化學(xué)或植物毒物，是否接觸了有可能過敏的特殊食物，近期是否應(yīng)用了 大量廣譜抗生素而導(dǎo)致腹菌群失調(diào)，是否做了腹部手術(shù)而導(dǎo)致消化不良。 慢性腹瀉者，應(yīng)了解腹瀉是持續(xù)性還是間歇性， 是否是進(jìn)行性加重，有無腹 瀉、便秘交替，腹瀉與精神、情緒、氣候間的關(guān)系，飲食與腹瀉的關(guān)系等。慢性 非特異性炎癥性腸病、慢性阿米巴痢疾、腸易激綜合征，腹瀉可間斷出現(xiàn)；腹瀉 影響患者睡眠或夜間被便意擾醒， 常為器質(zhì)性疾病；變態(tài)反應(yīng)性腹瀉與食用某些 易過敏的異體蛋白有關(guān)；與情緒緊張受涼有關(guān)的腹瀉多為結(jié)腸功能紊亂。

9、（二）大便量及性質(zhì) 小腸性腹瀉大便量較多而次數(shù)相對(duì)較少， 便中不易見到黏液、膿血，一般不 伴有里急后重。結(jié)腸性腹瀉，每次大便量較少，但次數(shù)相對(duì)較多，可伴有直腸刺 激癥狀，多數(shù)伴有黏液便，甚至膿血便。大便量大于 5000ml5000ml 多為分泌性腹瀉, 膿血便為滲出性腹瀉，如膿血便與大便不混，常是直腸或乙狀結(jié)腸的炎癥。 果醬 樣大便見于阿米巴痢疾，蛋花樣便見于偽膜性腸炎，大便有油脂光澤、有泡沫為 脂肪吸收障礙，多見于吸收不良綜合征。大便惡臭為蛋白質(zhì)消化吸收不良，而酸 臭糊狀便為糖吸收障礙。 （三）腹瀉的伴隨癥狀 1 1、伴有下腹痛特別是痙攣性疼痛，多為結(jié)腸病變。下腹痛伴有排便感，便 后腹痛緩解

10、，多見于 IBSIBS、潰瘍性結(jié)腸炎等。腹瀉伴有臍周痛常為小腸病變。腹 瀉伴有發(fā)作性腹部絞痛、脹痛應(yīng)注意不全性腸梗阻，慢性腹瀉伴有慢性腹痛多為 腸道炎癥。慢性腹瀉不伴有腹痛，常為非炎癥性腹瀉，如吸收不良綜合征等。 2 2、與腹瀉交替，可見于 IBSIBS、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等。 3 3、伴有血便、膿血便者，應(yīng)考慮腸道的感染或非感染性疾病或 惡性腫瘤，如痢疾、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴 瘤等，如為果醬樣便應(yīng)考慮阿米巴痢疾。 4 4、量多成糊狀便，無黏液，伴有酸臭或惡臭味，見于消化吸收不良，除注 意小腸疾病外還應(yīng)注意胰、肝、膽的疾病。 5 5、伴有明顯消瘦，應(yīng)考慮良性、惡性的消化性疾病

11、、吸收障礙性疾病。如 甲亢、腸結(jié)核、消化道惡性腫瘤，肝臟、胰臟或小腸疾病導(dǎo)致的消化吸收障礙等。 6 6 伴有發(fā)熱，首先考慮感染，還應(yīng)注意炎癥性腸病、腸結(jié)核、淋巴瘤等。 7 7 、腹瀉伴有皮膚潮紅，應(yīng)注意類癌綜合征、胰性霍亂。 8 8、齡腹瀉患者伴有動(dòng)脈硬化者應(yīng)考慮缺血性腸病。 9 9、伴有體位性低血壓和皮膚色素沉著者，應(yīng)考慮腎上腺素機(jī)能減退。 （四）輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)了解腹瀉的性質(zhì)及病因十分重要。 便常規(guī)、便潛血、便培養(yǎng)等 可初步確定是否是炎癥性腹瀉，大便中若發(fā)現(xiàn)未消化的肌肉纖維、淀粉顆粒及脂 肪滴則提示消化、吸收功能異常。若寄生蟲感染引起的腹瀉，大便還可檢出寄生 蟲卵。 X X 線腹平片

12、、消化道造影檢查、CTCT 檢查、消化道內(nèi)窺鏡及內(nèi)鏡下取活組織檢 查對(duì)明確病因也十分重要。對(duì)某些病人還應(yīng)檢查肝、功能、胰腺外分泌功能、內(nèi) 分泌功能等。 四、腹瀉的診斷步驟 (一)通過起病得急、緩、病史長短、復(fù)寫的程度判斷腹瀉是急性或慢性 1 1、急性腹瀉應(yīng)首先考慮: 染性腹瀉。 甲狀腺危象和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象。 2 2、慢性腹瀉應(yīng)首先考慮: 炎、潰瘍性結(jié)腸炎等)。 腸道內(nèi)的惡性腫瘤 如結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤等。 內(nèi)分泌代謝性疾病 如甲狀腺功能亢進(jìn)。 (二)根據(jù)大便的頻率和每次、每日大便的量、形狀及伴隨腹痛的部位來判 斷是小腸腹瀉還是結(jié)腸腹瀉 如為結(jié)腸腹瀉病因易明確，多見于感染及非感染炎癥

13、和結(jié)腸癌。 如反復(fù)查大 便常規(guī)及潛血正常，且便前下腹痛應(yīng)首先考慮腸易激綜合征。上述疾病可通過腸 X X 線造影、結(jié)腸鏡檢查協(xié)助診斷。 小腸腹瀉多見于消化吸收障礙、內(nèi)分泌、代謝性疾病。 (三) 從腹瀉的特征判斷腹瀉的發(fā)生機(jī)制 1 1、滲透性腹瀉 (1)(1) 先天性疾病 雙糖酶缺乏， 如乳糖酶缺乏而出現(xiàn)的乳糖不耐受性腹 瀉癥狀在我國多見，其他包括先天性脂蛋白缺乏癥、 葡萄糖、半乳糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制缺 陷，腸激酶缺陷等。 (2)(2) 小腸粘膜病變 各種原因所致小腸粘膜萎縮，刷狀緣病變也可引起 雙糖酶缺乏，如小腸細(xì)菌、病毒感染后吸收不良，某些腸道寄生蟲感染，成人乳 (1(1)急性腸道疾病 如細(xì)菌性食物中毒

14、性腹瀉、急性腸道病毒或細(xì)菌性感 (2(2)急性中毒性腹瀉 包括化學(xué)藥品、化學(xué)毒劑、植物中毒。 (3(3)全身性急癥 如過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性胃腸病、急性全身性感染、 (1(1)慢性腸道感染性炎癥 如腸結(jié)核及各種非感染性炎癥(如放射性腸 消化、吸收功能障礙性疾病 如各種原因引起的吸收不良綜合征。 (5(5) 腸道功能性疾病 如腸易激綜合征等。 糜瀉，嗜酸性腸炎，系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥， whipplewhipple 病等。 (3(3)胰腺外分泌功能不全所致消化吸收不良 如慢性胰腺炎、胰腺癌、 胰腺囊性纖維化等。 （4 4）小腸廣泛病變 如腸結(jié)核、淋巴瘤、短腸綜合征、腸道細(xì)菌過度繁 殖等。 （5 5

15、）其他 高滲性導(dǎo)瀉劑（如硫酸鎂、甘露醇等），某些藥物（如消膽胺、 秋水仙堿等）的作用。 2 2、分泌性腹瀉 （1 1）各種細(xì)菌的腸毒素 腸道某些細(xì)菌（如霍亂弧菌、產(chǎn)腸毒素大腸桿 菌、產(chǎn)氣莢膜芽抱桿菌等）引起的腸炎，食物被某些細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌、 產(chǎn)氣莢膜梭狀芽抱桿菌、真菌毒素等）污染引起的食物中毒。 亂，VIPVIP 瘤是由胰島細(xì)胞產(chǎn)生大量血管活性腸肽而引起腹瀉、低鉀、低胃酸等特 征的疾病。此外，類癌綜合征、胃泌素六、甲狀腺髓樣癌等均伴有分泌促腸道分 比物質(zhì)如 5 5- -羥色胺、胃泌素、前列腺素、P P 物質(zhì)、降鈣素、組胺等。 （3 3）直腸、乙狀結(jié)腸的分泌性絨毛腺瘤。 起分泌性腹瀉，如

16、各種廣泛結(jié)腸病變、回腸切除、小腸痿、腸道細(xì)菌過度繁殖等。 （5 5）腸道淋巴回流障礙 如先天性淋巴管擴(kuò)張、小腸淋巴瘤、克羅恩病、 腸結(jié)核等。 某些藥物（如膽堿能藥物）、食物（如某些蘑菇、海鮮）、化 粘膜炎癥最主要的原因。 （1 1）感染性 細(xì)菌性感染（痢疾桿菌、沙門菌屬、金黃色葡萄球菌、結(jié) 核桿菌等）、病毒性感染（輪狀病毒、腺病毒單純皰疹病毒等）、寄生蟲性感染（融 組織性阿米巴等）、梅毒螺旋體感染、真菌感染（白色念球菌、隱球菌等）。 （2 2）非感染性 炎癥性腸病（潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病）、放射性腸炎、 缺血性腸炎、腸道腫瘤、嗜酸性為腸炎和食物過敏、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 4 4、運(yùn)動(dòng)性腹瀉 腸易

17、激綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、類癌綜合征、回盲瓣 切除術(shù)后、糖尿病性神經(jīng)病等。 不同疾病的臨床特點(diǎn) 、病史 急性腹瀉的流行病學(xué)及進(jìn)餐情況對(duì)診斷具有非常重要的意義。 急性細(xì)菌性痢 疾常在夏秋季發(fā)病，可有痢疾的接觸史。細(xì)菌性食物中毒。化學(xué)毒物中毒或其他 食物中毒常在集體中暴發(fā)或同餐者在短期內(nèi)先后發(fā)病。 由變態(tài)反應(yīng)引起的腹瀉可 伴有尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫及嗜酸性粒細(xì)胞的增多。以發(fā)熱起病的急性腹瀉, 須注意急性全身性感染。小兒夏秋季流行性腹瀉，（2 2）內(nèi)源性促腸道分泌物質(zhì) 如血管活性腸肽瘤（VIPVIP 瘤）也稱胰性霍 （4 4）膽酸可促使結(jié)腸分泌增加 各種原因所致的膽酸回吸收障礙均可引 （6 6）其他

18、 學(xué)毒物（如有機(jī)磷） 中毒，先天性疾病（先天性腹瀉）等。 3 3、滲出性腹瀉 各種原因引起的腸粘膜的炎癥所致的腹瀉。感染是導(dǎo)致 經(jīng)多次便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌, 可能為病毒性腹瀉。腹部大手術(shù)。長期應(yīng)用廣譜抗生素。腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌 藥物治療的衰弱患者，出現(xiàn)頑固性腹瀉，糞便由稀糊狀變?yōu)轲ひ籂罨蚰撗獦樱?可 能為白色念珠菌性腸炎。 慢性腹瀉：細(xì)菌性痢疾，常有急性痢疾史，多有左下腹痛及里急后重，糞便 量少且排便次數(shù)多。慢性阿米巴性痢疾排便呈果醬樣。夜間被便意擾醒常為器質(zhì) 性疾病。因腸蠕動(dòng)而促使患者覺醒排便，或表現(xiàn)為雞鳴痢（五更瀉）可見于結(jié)腸 的慢性炎癥，如慢性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸結(jié)核等。 腹

19、瀉的伴隨癥狀常有助于提示診斷。結(jié)腸性疾病常伴下腹疼痛，排便后腹痛 往往減輕或消失；小腸病變疼痛常在臍周或右下腹，腹瀉之后腹病一般不緩解。 腹瀉伴有里急后重提示直腸與乙狀結(jié)腸疾病。 腹瀉伴有發(fā)作性絞痛、局限性腹脹 與腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，提示不完全性腸梗陰，可見于腸結(jié)核、克羅恩病、小腸不斷改進(jìn) 性淋巴瘤、結(jié)腸直腸癌等。無腹痛的慢性腹瀉常為非炎癥性病變， 如吸收不良綜 合征、大部分腸切除術(shù)后、慢性消化不良。伴有食欲缺乏者見于慢性膽道疾病。 成人脂肪瀉則表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)。 二體格檢查 腹瀉常為某些疾病的癥狀，體格檢查常可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的體片。急性腹瀉常有 脫水的體征，如眼窩下陷、皮膚干燥而缺乏彈性。小腸吸收不良綜合

20、征，可有營 養(yǎng)不良的表現(xiàn)，甚至呈不斷改進(jìn)病質(zhì)狀態(tài)。不完全性腸梗陰引起的腹瀉，腹部可 見到腸型及蠕動(dòng)波，腸嗚音亢進(jìn)。腹部壓痛：潰瘍性結(jié)腸炎、慢性細(xì)菌性痢疾可 有左下腹部壓痛，右下腹部觸到腫塊、腸結(jié)核、克羅恩病、阿米巴腸病、克羅恩 病、腸結(jié)核。小腸病變的壓痛多在臍周圍。腹部腫塊、腸結(jié)核、克羅恩病、阿米 巴腸病有時(shí)可在右下腹部觸到腫塊，結(jié)腸的癌腫可在相應(yīng)的部位觸到腫塊。直腸 癌可通過肛門指栓發(fā)現(xiàn)。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 1 1、糞便檢查：為腹瀉最基本檢查，包括外觀、鏡檢與培養(yǎng)等。鏡檢注意有 無紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蟲卵、原蟲等，涂片的不同染色可達(dá)到不同的檢測(cè)目的，如 革蘭染色可做細(xì)菌學(xué)檢查，注意球桿比例，蘇丹m

21、染色可檢查有無脂肪滴，碘染 色檢查有無淀粉顆粒。糞便的真菌譜分析都有助于腹瀉的病因?qū)W診斷。 2 2、其他檢查：血常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力等。如懷 疑為胃源性腹瀉，應(yīng)進(jìn)行胃液分析。對(duì)疑為甲狀腺功能亢進(jìn)患者，可做相關(guān)檢查 如基礎(chǔ)代謝率。甲狀腺吸碘率等。 3 3、吸收功能檢查：D D- -木糖吸收試驗(yàn)、維生素 B12B12 吸收試驗(yàn)、胰功能試驗(yàn)等。 主要用于診斷脂肪瀉，表明腹瀉為胰源性。 四-器械檢查 1 1、X X 線檢查：腹部平征可顯示部分腸梗陰、鈣化膽石、胰腺鈣化、淋巴結(jié) 鈣化等。胃腸道鋇餐可觀察消化道運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，了解有無器質(zhì)性病變鋇劑灌腸 常有助于結(jié)腸各種病變的診斷。CT

22、CT 內(nèi)鏡逆行胰膽管造開術(shù)有助于肝、膽、胰疾 病的診斷。 2 2、內(nèi)鏡檢查：有助于胃、結(jié)腸病變的診斷，必要時(shí)還可做纖維小腸鏡檢查。 3 3、B B 型超聲波檢查：有助于胃、膽疾病可疑腹部腫塊的診斷。 腹瀉鑒別診斷: 腹瀉的鑒別診斷應(yīng)對(duì)病程、排便情況、伴隨癥狀及病原檢查進(jìn)行教診斷。 1 1、急性細(xì)菌性痢疾 急性細(xì)菌痢疾（急性菌痢）是感染性腹瀉最常見的原因。主要在夏秋季發(fā)病。 可行成大、小流行。潛伏期多為 1 1- -2d2d，長可達(dá) 7d7d。患者常以畏寒、發(fā)熱和不適 感急驟起病，有腹痛、腹瀉，排便每天 1010 余次至數(shù) 1010 次。常伴里急后重、惡心、 嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣，以后

23、排出膿血便或黏液血便。鏡檢可見大量 紅、白細(xì)胞，烘便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌。 中毒型菌痢以兒童多見或年齡較大， 體質(zhì)衰弱，營養(yǎng)不良者。中毒型菌痢有 時(shí)以高熱、抽搐等毒血癥癥狀為主要表現(xiàn)。需以棉拭子由肛門取糞便進(jìn)行鏡檢或 細(xì)菌培養(yǎng)常可明確診斷。 急性菌痢應(yīng)與阿米巴性痢疾相鑒別，鑒別要點(diǎn)有：阿米巴性痢疾多為散發(fā), 常無發(fā)熱一般無里急后重；排便情況較急性痢疾次數(shù)少，量較多，常呈果醬樣; 腹部壓痛較輕，多在右下腹；糞便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊。 2 2、沙門菌屬性食物中毒 沙門菌屬性食物中毒是細(xì)菌性食物中毒的主要形式。常由于食物（肉類、 蛋類、魚類）污染而暴發(fā)；往往同席多人或在集體食堂中多發(fā)病

24、。致病困以腸 鼠傷寒與豬霍亂沙門菌較常見，潛伏期一般為 8 8-24h24h；表現(xiàn)為急性胃腸 常伴畏寒、發(fā)熱等全身性感染的癥狀，早期可有菌血癥，可伴有腹絞痛、脹 惡心。嘔吐等癥狀，偶有里急后重；腹瀉水樣便，深黃色或帶綠色，有惡 每天數(shù)次至十?dāng)?shù)次。糞便混有未消化的食物及少量裁液，偶帶膿血。霍亂樣 暴發(fā)性急性胃腸炎型沙門菌感染，患者均有劇烈的嘔吐與腹瀉，體溫初升高隨即 下降。常出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂、肌肉痙攣、少尿或無尿，如搶救不及時(shí), 可在短時(shí)內(nèi)因周圍循環(huán)衰竭或急性腎衰竭而死亡。 與其他細(xì)菌感染性胃腸炎的鑒 別主要是由患者的嘔吐物或糞便中培養(yǎng)出沙門菌。 3 3、病毒性胃腸炎 病毒性胃腸炎的主

25、要表現(xiàn)為兒童或成人的夏季流行性、無菌性腹瀉。臨床特 點(diǎn)是高度傳染性和極低的病死率，有輕度的發(fā)熱、不適感。惡心、嘔吐與稀便等 癥狀。主要診斷依據(jù)有：夏季流行，高度傳染；臨床癥狀和體征較輕，病程 有自限性；除外其他細(xì)胞所致的腹瀉；糞便中可分離出輪狀病毒。 4 4、霍亂與副霍亂 副霍亂系由 EltorEltor 弧菌引起，流行特點(diǎn)與霍亂不同，多為地方性流行。也可 散發(fā)或呈跳躍式。此菌的培養(yǎng)特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)與病理改變均與霍亂弧菌相同。 4.14.1 霍亂的臨床特點(diǎn)潛伏期一般為 2 2-3d3d,也可短至數(shù)小時(shí)或 6d6d 之久； 發(fā)病急驟，嘔吐與腹瀉劇烈，嘔吐為噴射性，反復(fù)不止，糞便及嘔吐物為米泔水 樣

26、用，排便量大而無糞質(zhì)；嚴(yán)重的脫水，可致周圍循環(huán)衰竭，血壓下降出現(xiàn)休 克，嚴(yán)重者可有高熱、少尿、無尿、腎衰竭死亡；常伴肌肉痙攣，尤其是 謎腸 肌及腹肌為明顯。 4.24.2 診斷依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)；典型的臨床表現(xiàn)調(diào)特殊的細(xì)菌學(xué)檢查與血 清學(xué)檢查。 5 5、 偽膜性腸炎： 偽膜性腸炎是由腸道內(nèi)頑固性梭狀芽胞桿菌異常增殖， 產(chǎn) 生大量毒素引起。從患者糞便中可檢出假膜。假膜外觀多呈半透明物質(zhì)，蛋清樣, 肉眼較難辨認(rèn)。將其放人 1010%甲醛溶液中，則外觀較清楚。臨床特點(diǎn)：腹水樣 便，重癥者混有假膜。每日腹瀉數(shù)次至數(shù)十次，炎、 炎, 氣、 臭, 很少為膿血便。多有誘因，如大 手術(shù)后、大面積燒傷、嚴(yán)重感染。

27、應(yīng)用廣譜抗生素等。診斷依據(jù)有誘發(fā)因素； 糞便中有假膜；腸鏡活檢或糞便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)頑固性梭狀芽胞桿菌， 或檢出此 菌的毒素。 6 6 血吸蟲病：早期血吸蟲病中 8484. 6 6%有腹瀉，可為單純性腹瀉，大便稀 據(jù)或水樣，也有的為痢疾樣腹瀉。腹瀉大多為持續(xù)性，少數(shù)為間歇性，病程長短 不一。診斷要點(diǎn)：與疫水接觸史；糞便毛蝴孵化法陽性；腸鏡粘膜活組織 檢查，發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵即可確診。 二慢性腹瀉 1 1、慢性細(xì)菌性痢疾：慢性細(xì)菌性痢疾（慢性菌痢）多由于急性菌痢治療不 當(dāng)演變而成。細(xì)菌學(xué)分析，近十多年來國內(nèi)志賀型菌痢逐漸減少， 而弗氏型與宋 氏型相對(duì)增多，弗氏型易于演變?yōu)槁浴?慢性菌痢的臨床特點(diǎn)，根據(jù)臨床

28、表現(xiàn)可將其區(qū)分為下列三型： 慢性隱匿型：患者過去有急性菌痢史，已隔兩個(gè)月以上無癥狀，但腸鏡檢查 有病理改變或同時(shí)糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。 慢性遷延型：患者可有不同程度的腹部癥狀。如腹痛、腹脹、長期腹瀉或腹 瀉便秘交替出現(xiàn)。糞便間歇地或經(jīng)常地帶有部液或膿血。左下腹壓痛，乙狀結(jié)腸 變粗變厚易觸及。患者常有營養(yǎng)不良，體重減輕與乏力。 慢性型急性發(fā)作：患者在慢性過程中，因某種原因，如受涼、飲食失調(diào)激惹 而急性發(fā)作。腹痛與腹瀉加重，便膿血，里急后重，可伴有發(fā)熱，臨床與急性菌 痢相似。 慢性菌痢主要診斷依據(jù)：過去急性痢疾史；糞便外觀呈粘液性、粘液血 便或膿血便。鏡檢可見紅細(xì)胞及白細(xì)胞；糞便或腸鏡從病灶處取標(biāo)

29、本培養(yǎng)可獲 陽性結(jié)果，多次培養(yǎng)可提高陽性結(jié)果。標(biāo)本越新鮮陽性率越高。糞便的性質(zhì)與陽 性率關(guān)系甚大，一般的規(guī)律是：膿血樣便血性部液便稅液便成形便。 與慢 性阿米巴性痢疾鑒別，主要依靠糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)溶組織阿米巴， 或抗阿米巴治療有 效。與其他慢性腹瀉的鑒別主要依靠病原學(xué)檢查和診斷性治療。 2 2、潰瘍型腸結(jié)核：腸結(jié)核多見于 2020- 4040 歲的女性，多數(shù)有腸外結(jié)核，以肺 結(jié)核居多，可有消化不良癥狀。在急性進(jìn)展期可有毒血癥癥狀，如發(fā)熱、盜汗、 腹痛、腹瀉、體力減退、消瘦等。排便每日 3 3-4 4 次，多在餐后發(fā)作，糞便呈糊 狀或水樣便，一般無膿血便。主要診斷依據(jù)：有結(jié)核中毒癥狀；腸鏡活組織 檢

30、查為干酪樣壞死組織；抗結(jié)核治療有效。此外，腸外結(jié)核病史有一定參考價(jià) 值。 3 3、腸道菌群失調(diào)：在正常大便菌譜中，常住菌占 9090%以上，其中大腸桿菌 和腸球菌各占一半。過路菌不超過 1010%，芽胞菌與酵母菌雖也屬常住菌，但數(shù) 量不超過總菌數(shù)的 1010%。如過路菌繁殖顯著超過正常值（4040%以上人則引起菌 群失調(diào)，臨床上出現(xiàn)腹瀉。雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調(diào)的重要因素之一。 主 要診斷依據(jù)：多有誘發(fā)因素，如體質(zhì)衰弱，應(yīng)用廣譜抗生素等；大便菌譜分 析；調(diào)節(jié)菌群治療有效。 4 4、大腸癌：大腸癌多在中年以上，排便習(xí)慣改變，便秘或腹瀉或便秘腹瀉 交替、便血等。主要診斷依據(jù)：近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性腹

31、部不適、隱痛、脹氣等； 排便習(xí)慣改變；不明原因的貧血、乏力或體重減輕；結(jié)腸觸及腫塊；鋇 灌腸或腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)占位病變，腸鏡下活組織檢查可確診；直腸癌肛門指檢可 觸及腫物。 5 5、潰瘍性結(jié)腸炎：本病在我國發(fā)病較低，臨床癥狀一般較輕，有嚴(yán)重并發(fā) 癥者少見。 5.15.1、發(fā)病以 2020-4040 歲最多。腹瀉常為早期癥狀，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。排 便每日 3 3-4 4 次，重者每日可達(dá) 1010 余次。多伴里急后重。約半數(shù)患者有腹瀉便秘 交替。受涼及飲食失調(diào)常為誘因。發(fā)作期糞便呈水樣或糊狀，多數(shù)為粘液血便或膿血便。重癥患者常有腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等。部分患者 肝脾腫大。 5.25.2、X X 線檢查：一般不用于活動(dòng)期重癥患者。鋇灌腸 X X 線征有：腸管變 細(xì)、結(jié)腸袋消失、腸傾短；管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣；腸腔內(nèi)有小龕 影或龕狀存鋇區(qū)；腸腔內(nèi)有顆粒狀充盈缺損，為假息肉。 5.35.3、腸鏡檢查所見：腸部膜充血、水腫、質(zhì)地變脆，觸之易出血；就 膜呈顆粒感，失去光澤、粗糙不平；潰瘍大多表淺、多發(fā)、大小形態(tài)不一。 瘍表面有白色滲出物，也可為血性膿液；假息肉或炎性息肉形狀多樣, 無蒂。有時(shí)出現(xiàn)橋樣增生。 5.45.4、診斷依據(jù) 199