1、慢阻肺隨訪記錄表正式版甘肅省慢性阻塞性肺病患者隨訪記錄表姓名：編號口-口口隨訪日期年 月日年 月日年 月日年 月日隨訪方式1門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭3癥狀1尢癥狀2咳嗽3咳痰4喘息和胸悶5氣短或 呼吸困難6其他 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：體征身高（m體重（kg）/體質指數/口唇紫紺1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口下肢水腫1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口其他生活方式指導日吸煙量（支）/支/支/支/支運動次倜分鐘/次次/周分鐘/次次倜分鐘/次次/周分鐘/次次倜分鐘/次次/周分鐘

2、/次次倜分鐘/次次凋分鐘/次呼吸鍛煉次倜分鐘/次次/周分鐘/次次倜分鐘/次次/周分鐘/次次倜分鐘/次次/周分鐘/次次倜分鐘/次次凋分鐘/次健康教育1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口心理調整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵醫行為1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口輔助檢查服藥依從性1規律2間斷3不服藥口1規律2間斷3不服藥口1規律2間斷3不服藥口1規律2間斷3不服藥口藥物不良反應1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥口1控制滿意2控制不

3、滿意3不良反應4并發癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥口用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉 診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明1. 本表為慢性阻塞性肺病 （簡稱慢阻肺，COPD患者在接受健康管理人員入戶隨訪服務時由醫 生填寫，編號為健康檔案號后 8位。巡回

4、健康體檢結果填入城鄉居民健康檔案管理服務規范的健康 體檢表。2. 癥狀：呼吸困難癥狀有者，依下表在橫線上表注明等級。分級呼吸困難癥狀0級 劇烈運動時出現呼吸困難1級平地快步行走或爬緩坡時出現呼吸困難2級由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息3級平地行走100m左右或數分鐘后即需要停下來喘氣4級因嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣脫衣時即出現呼吸困難3. 體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（mi），體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如

5、有口唇紫紺、哮鳴音/濕羅音、下肢水腫，請簡單描述，其他陽性體征請填寫在“其他” 一欄。4. 生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“XX支”。運動/呼吸鍛煉：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周，xx分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。健康教育：填寫統一編寫的健康教育處方號。如未使用統一健教處方，應填寫主要健康教育內 容。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指

6、導去改善生活方式。5. 輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果及檢查 日期。6. 服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥” 即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。7 藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何 種不良反應。8此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在 “” 中填上相應的數字。“控制滿意”意為病情控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為病情控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現

7、異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者 下次隨訪時間，并告知患者。9 用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10. 轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如xx市人民醫院心內科，并在原因 一欄寫明轉診原因。11. 下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12. 隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。附件1肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名：編號口-隨訪時間年月日隨訪方式1門診2家庭口患者類型1初治2復治口痰菌情況1陽性2陰性 3未查痰口耐藥情況1耐藥 2 非耐藥3

8、未檢測口癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9耳鳴、聽力下降 / / / / / / 其他：用藥化療方案用法1每日2間歇口藥品劑型1固定劑量復合制劑口 2散裝藥口3板式組合藥口 4注射劑口督導人員選擇1醫生2家屬3自服藥4其他口家庭居住 環境評估單獨的居室1有 2無口通風情況1良好2 一般3差口生活吸煙7支/天評彳飲酒/ 兩/天健 育 培取藥地點、時間時間：地年:月日服藥記錄卡的填寫1掌握2未掌握口服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握口肺結核治療療程1掌握2未掌握口不規律服藥危害1掌握2未掌握口服藥后不良反應及處理1掌握2未

9、掌握口治療期間復診查痰1掌握2未掌握口外岀期間如何堅持服藥1掌握2未掌握口生活習慣及注意事項1掌握2未掌握口密切接觸者檢查1掌握2未掌握口下次隨訪時間年月日評估醫生簽名填表說明1本表為醫生在首次入戶訪視結核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結核患者治療記錄卡 ”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡” 。2編號：填寫居民健康檔案的后8 位編碼。前面 3 位數字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為： 001-099 表示居委會， 101-199 表示村委會， 901-999表示其他組織；后面 5 位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。3. 患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均

10、在患者的 “肺結核患者治療記錄卡 ”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結核患者服藥卡”中獲得。4. 督導人員選擇：根據患者的情況，與其協商確定督導人員。5. 家庭居住環境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6. 生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“ * 支天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“* 支天”飲酒情況：“從不飲酒者不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量應折合相當于白酒“XX兩 。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒 1瓶、果酒 4 兩。7健康教育及培訓的主要內容

11、（ 1 ）肺結核治療療程只要配合醫生、遵從醫囑，嚴格堅持規律服藥，絕大多數肺結核是可以徹底治愈的。服用抗結核藥物1 個月以后，傳染性一般就會消失。一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為 6個月，復治肺結核患者為 8個月，耐多藥肺結核患者 24個月。（2）不規律服藥危害 如果不遵從醫囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導致初次治療失敗，嚴重者會發展為耐多藥結核病。治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發病也是耐藥結核病。（3）服藥方法及藥品存放 抗結核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用。應放在陰涼干燥

12、、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服藥后不良反應及處理 常見的不良反應有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關節痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等；當出現上述任何情況時，應及時和醫生聯系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現尿液變紅、紅色眼淚現象為正常現象，不必擔心。為及時發現并干預不良反應，每月應到 定點醫療機構進行血常規、肝腎功能復查。（5）治療期間復診查痰查痰的目的是讓醫生及時了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調整治療方案。初治肺結核患者應在治療滿2、 5、 6 月時、復治肺結核患者在治療滿 2 、5、 8 月時、耐多藥肺結核患者注射期

13、每個月、非注射期每兩個月均需復查痰涂片和培養。正確的留痰方法是：深呼吸2-3 次，用力從肺部深處咳出痰液 , 將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復查的肺結核患者應收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患者在留痰前吃過東西，則應先用清水漱口，再留存咳出的第2 口、第 3 口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。（6）外出期間如何堅持服藥？ 如果患者需要短時間的外出，應告知醫生，并帶夠足量的藥品繼續按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存；如果改

14、變居住地，應及時告知醫生，以便 能夠延續治療。（7）生活習慣及注意事項 患者應注意保持良好的衛生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經常開窗通風。不能隨地吐痰，也不要下咽，應把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏；傳染期內應盡量少去公共場所，如需外出應佩戴口罩。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結核藥物大部分經肝臟代謝，并且對肝臟有不同程度的損害，飲酒會加重對肝臟的損害， 降低藥物療效，因此在治療期間應嚴格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動，加強營養，多吃奶類、蛋類、瘦肉等高蛋白食物，還應多吃綠葉蔬菜、

15、水果 以及雜糧等富含維生素和無機鹽的食品，避免吃過于刺激的食物。（8）密切接觸者檢查 建議患者的家人、同班、同宿舍同學、同辦公室同事或經常接觸的好友等密切接觸者，及時到定點醫療機構進行結核菌感染和肺結核篩查。8. 下次隨訪日期：確定下次隨訪日期，并告知患者。9. 隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。附件2肺結核患者隨訪服務記錄表 姓名編號口 - 隨訪時間年月日年月日年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導人員1醫生2家屬3自服藥4其他1醫生2家屬3自服藥4其他1醫生2家屬3自服藥4其他1醫生2家屬3自服藥4其他隨訪方式1門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭31門診2家庭3癥

16、狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血 痰4胸痛消瘦5惡心納差6關節疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10耳鳴、聽力下降 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：生活方式指導吸煙/支/天/支/天/支/天/支/天飲酒/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天/ 兩/天用藥化療方案用法1每日2間歇1每日2 間歇1每日2 間歇1每日2 間歇藥品劑型1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合藥口4注射劑口1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合藥4注射劑口1固定劑量復合制劑口2散裝藥口3板式組合藥4注射劑口1固定劑量復

17、合制劑口2散裝藥口3板式組合藥口4注射劑口漏服藥次數次次次次藥物不良反應1無口2有1無口2有1無口2有1無口2有并發癥或合并癥1無口2有1無口2有1無口2有1無口2有轉 診科別原因2周內隨訪，隨 訪結果處理意見下次隨訪時間隨訪醫生簽名停止治療及原因1出現停止治療時間年月日2停止治療原因：完成療程死亡丟失轉入耐多藥治療全程管理情況應訪視患者次，實際訪視次：患者在療程中，應服藥次，實際服藥 次，服藥率 %評估醫生簽名：填表說明1. 本表為結核病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。同時查看患者的肺結核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結 核患者服藥卡”。2. 編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。

18、前面3位數字，表示村（居）民委員會等，具體劃分為：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；后面 5位數字，表 示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。3. 生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行 生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“ *支/天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙 量“ *支/天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“xx兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒 1瓶、果酒4兩。4. 漏服藥次數：上次隨訪

19、至本次隨訪期間漏服藥次數。5. 藥物不良反應：如果患者服用抗結核有明顯的藥物不良反應，具體描述何種不良反應或癥狀。6. 合并癥/并發癥：如果患者出現了合并癥或并發癥，則具體記錄。7. 轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如XX市人民醫院結核科，并在原因一欄寫明轉診原因。8. 2 周內隨訪，隨訪結果：轉診 2 周后，對患者進行隨訪， 并記錄隨訪結果。9. 處理：根據患者服藥情況，對患者督導服藥進行分類干預。10. 下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日 期，并告知患者。11. 隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓 名。12. 全程服藥管理情況：肺結核患者治療結

20、案時填寫。老年人中醫健康管理服務隨訪記錄表姓名：性別： 年齡：編號隨訪日期隨訪方式12門診3家庭望望神1。得神 2。少神3.失神4。假神5.神志異常 中望色1。常色 2。白色3。黃色4.赤色 5。青色6。黑色望形體態1.體壯 2.體弱醫體形1.肥胖2.中等3.消瘦四診診望頭 面、軀 體、四 肢、皮 膚1。未見異常2.異常： 舌診舌色1。淡紅2.淡白3。紅 4。絳 5.青6。紫7。瘀斑 / / 合舌苔1.溥白 2.溥黃 3.白膩 4.黃 膩 5.少苔或無苔 6。干燥7. 剝脫 8.水滑 9。灰 10。黑 或黑膩/ / 參其他1.枯 2.老 3。嫩4。胖 5。瘦6。齒痕7.裂紋8.芒刺9。委軟 1

21、0.強硬11。歪斜 12。顫動13.吐弄14。短縮15。其他/ / 聞診聽聲音1.未見異常2。高亢 3。低怯 4.重濁 5.沙啞聞氣味1.未見異常2。異常： / / 問診寒熱1.未見異常2.惡寒 3。畏寒 4.潮熱5.微熱6。高熱 / / 出汗1.未見異常2.自汗3.盜汗4.黃汗 / / 疼痛1。有 2.無疼痛性質1.脹痛2.刺痛 3。絞痛4.竄痛5.掣痛6。灼痛7。冷痛8。重痛9。空痛 10。隱痛/丿 / / /疼痛部位1.頭部2。頸肩部 3。胸部4。脅部5。胃脘部6。下腹部 7.腰部&背部9。四肢 10.周身 11.其他部位： / 丿 / / / /口渴1。口渴 2。不渴3.多飲4.不多飲

22、飲食1.胃納佳 2。納呆 3。厭食 4。消谷善饑5饑不欲食6偏嗜食物/ / 口味1.未見異常 2.異常（淡苦甜酸澀咸黏膩大便便次1.未見異常 2。異常（次/天）便質1.適中 2.偏軟 3.溏稀 4.偏硬 5。秘結6。黏滯 7。其他問診小便便次1。未見異常2。頻數3。癃閉 4。夜尿次便色1.清2。濁 3。偏黃 4.其他 / 便量1。多 2。少 3.正常睡眠1.未見異常2.失眠3。多夢 4.易困5。嗜睡切診切脈1.浮2.沉3.緩4。遲5.數6.細7.滑8.弦脈9。濡10.澀 11.結 12.代 13。虛 14。實 15.促16。緊17。洪18。長19.短20.其他 / 丿 / / / /按診1.未

23、見異常2.異常體質辨識1.平和體質2。氣虛體質3。陽虛體質4。 陰虛體質5.痰濕體質6濕熱體質7血瘀體質8。氣 郁體質 9。特稟體質 / / / / / /健康評估1。健康2.亞健康3.其他：中醫診斷1無2。腰腿痛3失眠4便秘5.健忘6耳鳴7.尿頻8.其他：體質調攝圍飲食限1：節制飲食做到有規律有范2、穴位保健軸堅持按摩足三里涌泉穴關 兀穴等運動保健：3、堅持有氧運動散步30分鐘避免情志調度緊保持良好心態 控制情緒 足夠生眠起居：起居有規律 勞逸結合保證 / / / / / / / / 癥狀保健疼痛：1體穴療法：按摩、拔罐、艾灸、針刺等2飲食療法：枸杞羊腎粥 / / 失眠：1體穴療法： 取穴:

24、如神門、內關穴2飲食療法：酸棗仁大米粥 / / 便秘：1體穴療法：天樞、足三里2多食新鮮蔬菜水果、多飲水、養成定時排便的習慣 / / 健忘:1多讀書看報學習新東西聆聽輕松悅耳的音樂2與朋友多父流 讓頭腦有鍛煉的機會體穴療法：百會、四神聰 / / 耳鳴：1避免到聲音嘈雜的地方2體穴療法：聽宮、聽會 / / 尿頻：1體穴療法：按摩中極、腎俞穴；2偏方驗方：玉米須、邊蓄、甘草、車前草泡茶飲或水煎服 / / 中醫治1。是2.否療方藥方藥每日次每次每日次每次轉診1.是2。否隨訪醫生簽名下次隨 訪 日期表一：血液和體液暴露上報表EPINetFUR M ICR nACCESS當事人:發生日期：年月日發生時間

25、：時分本人聯系 （）：苗兒陰瞥*鼻 iwir EM ar.if i DWTiftM rifl-l GIFItifrB.- V1.24J&33QO1*1、事故發生部門：門:；3、工作類型（職稱）：2、本人工作部4、暴露地點：5、可否識別病人源：是否未知6、涉及哪種體液：血液 口痰液 口腦脊液 口胸膜液 口尿液 羊水口唾液 口腹膜液 口嘔吐物 口其他7、 暴露部位為（檢查所有適用的項目）：無損的皮膚眼口 口腔受損的皮膚鼻其他8、 血液或體液是否（檢查所有適用的項目）：接觸未保護的皮膚口滲透屏障或防護衣接觸防護衣內側的皮膚口滲透衣物11、如果為設備故障：設備名稱：12、體液/血液接觸時間： V 51

26、h; 口其他13、體液/血液與皮膚接觸的數量:（V 50ml）型號:; 5 15 ; 15 1h; 少量（V 5ml）中量9、事故發生時是否穿戴保護用具（多選）單幅手套帶側面防護罩的眼鏡塑料圍裙兩幅手套眼鏡實驗室工作服、衣服防護鏡外科手術用口罩其他實驗室工作服護面罩外科手術服其他10、暴露的原因（請詳述）：大量（ 50ml）14、暴露位置：15、描述暴露過程（不少于 20字）:科主任或護士長確認簽字：日期：18、 暴露源已知情況：已檢測，已知源未能檢測，已知源未知源19、跟蹤記錄：項目首次檢 驗第一次復 檢第二次復檢第三次復檢第四次復檢時 間結果粘貼暴露源與暴露者的檢驗報告單處20、暴露源的病

27、原體：乙肝 口丙肝 口 HIV 口梅毒 其他（請詳述）21、如果暴露源HIV檢測成陽性，在暴露前是否接受過以下治療： AZT 3TC 未知 口 ddC IDC 其 他22、在暴露之前醫務工作者是否接種過乙肝疫苗：接種過一次口 二次 口三次 口 未接種 口不確定23、咨詢部門:24、所用藥物（請詳述）：25、結論:記錄人簽字：表單編號：YG- B1-036-01表二：EPINet針刺傷和銳器傷上報表當事人：FOR MICROAOFT*ACCFSS發生日期：年月日信息剛絡PiKTFManra-Mhu 育WRr EMKDWi|QHfMCQniW4! VIJUSMOOi-1發生時間：時分本人聯系（）：1、事故發生部門：2、 本人工作部門：；3、工作類型（職稱）： ；4 、事故發生地點：5、 可否識別病人源:是否未知6、 病人源是否屬高危人群：口血制品接受者 口血友病 口靜脈吸毒者肝轉氨酶升高口性病口血液透析口其他7、是否為器械的初始用戶：口是否未知 不適用8、器械是否受污染：受污染無污染 口未