1、管理混亂，現場嚴重違章，造成人身觸電死亡的事故、事故簡況9月23日，10kV大格線因路燈隊作業申請停電，xx供電分公司配 電二班借機處理大格線缺陷。早 8時，配電高壓工程師李xx將其 填寫簽發的 #0309305工作票及大格線高、低壓缺陷匯總單（而不是 配電缺陷處理單，內容有大格線缺陷，同時還有本次不停電的榮達 分#7變臺的缺陷）交給配電檢修二班副班長馮xx,準備檢修材料。工作票內容為10kV大格干#1-#109登檢、處理缺陷工作。馮xx帶領工作班成員共計7人到達現場后，工作票簽發人李xx 在8時30分用電話通知工作負責人馮xx大格線已停電，可以開始 作業的許可命令，馮xx便組織列隊宣讀工作票

2、，并進行了危險點 交底及簽名確認。作業開始后,檢修二班按工作票要求先后在大格線 #1、 #42、 #44、#109桿掛了四組接地線,然后分組開始作業,10時50分左右馮xx安排趙xx（死者，男，21歲）、李x（男，38歲，5年工齡）到榮達分 #7變臺（有電線路）作業，工作任務是更換兩支變臺跌落式 及一支低壓刀閘，由李X負責監護，趙XX登桿作業。在未驗電、 未掛地線的情況下，直接登上變臺，趙XX在變臺主桿母線橫擔處 準備作業時觸電（榮達分在2000年10月以前由10kV大格干受電, 后因系統運行方式變更已改由iokv砂輪n線受電），十幾分鐘后, 經現場人員聯系區調將i0kV砂輪n線停電后，將趙X

3、X救下桿，此 時趙XX已死亡。二、事故原因及暴露問題1）此次配電作業的工作票是一張嚴重違章的工作票。工作票簽發人 是經電話聯系后代簽，工作票審核人、工作許可人都是高壓專工李XX,失去了工作票的安全審核把關作用；票上安全措施不完全,沒有指明臨近帶電線路，也沒有布置相應的安全措施；工作任務不 明確、不具體；配電工作簡圖沒有標出有電部位。危險點預控流于 形式。2）高壓專工李XX在安排工作任務時用配電運行班提供的大格線高、 低壓缺陷匯總單安排工作,沒有認真核對處理缺陷內容,沒發現工 作內容中含有榮達分帶電線路的缺陷。3）工作票簽發人韓x（生產副局長）未審核工作票，電話同意高壓 專工李XX在工作票上代其

4、簽名，失去了工作票的安全審核把關作 用。4）工作負責人馮XX沒有審查出工作票中的錯誤，對榮達分#7變臺 由其他線路供電的情況不掌握，不清楚榮達分帶電及榮達分 #7變臺 作業已超出工作范圍的實際情況，不負責任的安排榮達分 #7變臺作 業。5）變臺作業不驗電、不掛地線，嚴重違反了電業安全工作規程。6）領導或專業人員沒有及時到作業現場進行監督。事故反映出在安全管理上存在諸多漏洞，違章指揮、違章操作，不 嚴格執行“兩票三制”，安全措施不全、不到位，工作票簽發人、 工作許可人、工作負責人不負責任，工作票、工作監護、危險點分 析等流于形式，工程技術人員業務素質、工作責任心不強等三、防范措施1）加強安全管理

5、，嚴格執行規章制度，對工作現場安全監督和安全 監護制度要認真執行。尤其要嚴格執行“兩票三制”，嚴禁管理不 嚴、無票作業、無票操作、擅自擴大工作范圍。加強生產管理，嚴 格履行工作票的審核把關，杜絕施工作業安全、組織、技術措施在 執行中的形式主義。2）認真執行省公司配電變臺作業“三不上臺”的有關規定，無特殊 情況不允許登上變臺作業。必須登上變臺作業時，應認真執行 電力 安全工作規程做好停電、驗電、掛地線保證安全的技術措施及配電 故障修理的有關規定，方可作業。3）加強設備缺陷管理，認真核對設備缺陷，確保及時消缺。切實加 強生產現場勞動條件和作業環境的整治，抓好各項安全措施的落實 工作。在生產現場作業環境或工作內容發生變化時，要認真進行危 險點分析，嚴格按照安全規程和有關規定組織落實相應的安全措施， 確保工作人員人身安全，嚴防各類事故的發生。4）對由于設備改造或系統運行方式變更，所造成的設備變動，應及 時整理設備運行檔案，確保設備變更資料及時、準確。5）各單位要對春秋檢工作計劃和工作任務進行認真清理，在嚴格執 行可控、在控原則的前提下有重點的合理安排好各項檢修工作。6）加強崗位培訓和技術管理，增強各級人員的安全意識。要著重抓 好以下三種人的培訓，首先是加強對班組長和工作負責人的培訓， 使他們真正成為熟悉業務，懂規章制度，對工作認真負責