1、自身免疫性溶血性黃血診斷與治療中國專家共識(完整版)自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA ) 是由于機體免疫功能紊亂、產生自身抗體、導致紅細胞破壞加速(溶血) 超過骨髓代償時發生的貧血。國外資料顯示AIHA的年發病率為(0.8-3.0 ) /10萬1,2,3。為規范我國AIHA的診治，經中華醫學會血液學分會紅細 胞疾病(貧血)學組專家討論，特制訂本共識。一、AIHA診斷、分型及特異性檢查1 .診斷標準：血紅蛋白水平達貧血標準。檢測到紅細胞自身抗體。至少符合 以下一條：網織紅細胞百分比4%或絕對值120x109/L ;結合珠蛋白 100 019

2、人；總膽紅素217.1 pmol/L (以非結合膽紅素升高為主)。2 .分型：(1 )依據病因明確與否，分為繼發性和原發性兩類3,4,5,6,7,8,9。(2 )依據自身抗體與紅細胞結合所需的最適溫度分為溫抗體型、冷抗 體型包括冷凝集素綜合征(cold agglutinin syndrome, CAS )及陣發性 冷性血紅蛋白尿癥(paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH )和混合 型。(3 )依據紅細胞自身抗體檢測結果，分為自身抗體陽性型和自身抗體 阻性型。自身抗體阻性型AIHA臨床符合溶血性貧血，除外其他溶血性貧 血而免疫抑制治療有效。3 .特異性檢查3,10

3、,11:(1 )紅細胞自身抗體檢查：直接抗人球蛋白試驗(direct antiglobulin test, DAT )檢測被覆紅 細胞膜自身抗體。溫抗體自身抗體與紅細胞最佳結合溫度為37 z冷抗 體自身抗體與紅細胞最佳結合溫度為。5 °C。間接抗人球蛋白試驗 (indirect antiglobulin test, IAT )檢測血清中的游離溫抗體。冷凝集 素試驗檢測血清中冷凝集素。冷凝集素是Ig M型冷抗體，與紅細胞最佳結 合溫度為05 °C。冷凝集素效價1 ： 32時即可以診斷CASOCAS的DAT 為補體C3陽性。冷熱溶血試驗檢測冷熱雙相溶血素(D-L抗體)。D-L

4、抗體是IgG型冷熱溶血素，在04工時與紅細胞結合，并吸附I卜體，但 并不溶血；在3037 °C發生溶血。PCH的冷熱溶血試驗陽性，DAT為補 體C3陽性。(2)病因學檢查：無基礎疾病者診斷為原發性AIHA ,有基礎疾病則為繼發性AIHA (表 Do衰1 推發代白。空頂性溶血性狀也京死初因淋巴戌或“性/巴他*Yi 4硝 非他生mar金»«匕吶 賓文 a明的旭內修。ri 航痂二全部巴日n畤生位性拙巴海琳值佐冷臺任丈T拿科6史皮中n身處聯也赧*原統性£1風餐L住快41mx率分rtran+Aw-ft芟冷!金盛。EBVjftArCW4柒的小帆務36IHt一柒開發病

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6、自身抗體，增加了交叉配血 難度，增大了同種抗體致溶血性輸血反應的危險口引。輸血時機應根據 貧血程度、有無明顯癥狀、發生快慢而定。對于急性溶血性貧血患者，出 現嚴重癥狀時能排除同種抗體者須立刻輸注紅細胞。對于慢性貧血患者， HGB在70 g/L以上可不必輸血；HGB在50-70 g/L時如有不能耐受的 癥狀時可適當輸血；HGB在50 g/L以下時應輸血。檢測自身抗體抗 ABO、Rh血型特異性，對供者進行選擇及交叉配血試驗。交叉配血不完 全相合時，選用多份標本交叉配血中反應最弱的輸注。緩慢滴注，密切觀 察有無輸血反應。搶救時不強調應用洗滌紅細胞。常規治療效果欠佳 可行血漿置換術或者免疫抑制治療。輸

7、血前加用糖皮質激素可減少和減 輕輸血反應的發生。另外，注意堿化利尿、利膽去黃，并注意電解質平衡。2 .糖皮質激素：推薦在無糖皮質激素使用禁忌情況下應用。按潑尼松計算,劑量為 O.51.5 mg kg- 1-d-1 ,可以根據具體情況換算為地塞米松、甲潑尼龍等 靜脈輸注。糖皮質激素用至紅細胞比容大于30%或者HGB水平穩定于 100 g/L以上才考慮減量。若使用推薦劑量治療4周仍未達到上述療效， 建議考慮二線用藥3。急性重型AIHA可能需要使用100200 mg/d甲 潑尼龍1014 d才能控制病情。有效者潑尼松劑量在4周內逐漸減至20-30 mg/d以后每月遞減減 少2.5-10.0 mg )

8、,在此過程中嚴密檢測HGB水平和網織紅細胞絕對值 變化。潑尼松劑量減至5 mg/d并持續緩解23個月，考慮停用糖皮質激 素12。冷抗體型AIHA多為繼發性，治療與溫抗體型AIHA不同,詳見繼發 性AIHA治療8,9。3 .二線治療：以下情況建議二線治療：對糖皮質激素耐藥或維持劑量超過15 mg/d (按潑尼松計算);其他禁忌或不耐受糖皮質激素治療；AIHA 復發；難治性/重型AIHA,二線治療有脾切除、利妥昔單抗、環抱素A 和細胞毒性免疫抑制劑等。(1 )脾切除：對于難治性溫抗體型AIHA，可考慮脾切除，尚無指標能預示脾切除的 療效。脾切除后感染發生率增高，但不能排除與免疫抑制劑有關，其他并

9、發癥有靜脈血栓、肺栓塞、肺動脈高壓等14。(2 )利妥昔單抗：利妥昔單抗劑量為375 mg m-2 d-1，第1、8、15、22天，共4次 15。也有報道顯示小劑量利妥昔單抗(100 mg/d )在降低患者經濟負 擔、減少不良反應的同時，并不降低療效16。監測B淋巴細胞水平可以 指導控制利妥昔單抗的并發癥包括感染、進行性多灶性白質腦病等。HBV 感染患者應在抗病毒藥有效控制并持續給藥的情況下使用利妥昔單抗。(3 )細胞毒性免疫抑制劑：最常用的有環磷酰胺、硫嚶瞟嶺、長春堿屬藥物等，一般有效率為 40%60% ,多數情況下仍與糖皮質激素聯用。環抱素A治療AIHA已經較廣泛應用，多以3 mg kg-

10、1d-1起給藥， 維持血藥濃度(谷濃度)不低于150200 pg/Lo環抱素A不良反應有齒毛發增生、高血壓、膽紅素增高、腎功能受損等。由于環抱素A需要 達到有效血藥濃度后才起效，建議初期與糖皮質激素聯用8,9,17。他克 莫司和霉酚酸酯用于難治性AIHA也有報道。4 .繼發性AIHA治療：繼發性AIHA需要積極治療原發疾病，其余治療同原發性 AIHA3,5,8910/2。多數冷抗體型AIHA是繼發性，治療AIHA的同時保溫非常重要。5 .其他藥物和治療方法：靜脈免疫球蛋白對部分AIHA患者有效18。血漿置換對IgM型冷抗 體效果較好（37 °C時80% IgM型抗體呈游離狀態），但對其他吸附在紅 細胞上溫抗體效果不佳，目置換帶入大量補體。三、AIHA療效標準1 .痊愈：繼發于感染者，在原發病治愈后，AIHA也治愈。無臨床癥狀、無貧血、 DAT陰性。CAS者冷凝集素效價正常。PCH者冷熱溶血試驗陽性。2 .完全緩解：臨床癥狀消失，紅細胞計數、HGB水平