1、附件3備案號(hào):備案日期:內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案申請(qǐng)登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:醫(yī)療技術(shù)名稱:申請(qǐng)備案時(shí)間:內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委制填表說明1 .本表及相關(guān)備案資料均須用 A4紙打印。2 .本表填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，不得涂改。3 .填寫前請(qǐng)認(rèn)真閱讀醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和 相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范。4 .“備案號(hào)”和“備案日期”由自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委審查 后統(tǒng)一編寫。5 .需要備案的醫(yī)療技術(shù)指限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù) （2015版）和附件1所列醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登記號(hào)法定代表 人地址（郵編）聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)備案醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批是口 否口構(gòu)基本 情況申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話相

2、應(yīng)診 療技木 規(guī)范要 求的診療科目、輔 助科室、必備設(shè) 備情況診療 科目 設(shè)置 情況輔助 科室 情況必備 設(shè)備 情況按照手 術(shù)分級(jí) 管理要 求獲準(zhǔn) 手術(shù)授 權(quán)的醫(yī) 師情況姓名性 別年 齡學(xué)歷職稱從事專業(yè)經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù) 系統(tǒng)培訓(xùn)笄考核合格是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口是口 含口申請(qǐng)備案醫(yī)療技術(shù)為擬新開展的醫(yī)療技術(shù)是口 否口醫(yī)療機(jī) 構(gòu)自我 評(píng)估情 況（確認(rèn) 后在各 項(xiàng)前的 口內(nèi)打 有衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；口T與開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件； 有在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床

3、應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員； 主要專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相應(yīng)診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)笄考核合格； 對(duì)主要專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)能力進(jìn)行審核并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)通過本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查；口完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究，有安全、有效的結(jié)果；口近3年相關(guān)業(yè)務(wù)尢/、良記錄； 有與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施； 符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法和相應(yīng)診療技術(shù)規(guī)范的其他要求。備案單 位保證 書本機(jī)構(gòu)鄭重承諾：一、本備案登記表中所填寫的內(nèi)容真實(shí)，符合相關(guān)法律法規(guī)。二、對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任。三、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法有關(guān)要求，建立完善醫(yī)療技術(shù) 臨床應(yīng)用管理制度，按照手術(shù)分級(jí)管理要求對(duì)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)并動(dòng)態(tài)管理。四、建立健全醫(yī)療技術(shù)評(píng)估和管理檔案制度，注重病例資料整理和分析，及 時(shí)總結(jié)評(píng)估。五、嚴(yán)格遵守相應(yīng)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，科學(xué)、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌 證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人（簽字）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）年 月日盟市衛(wèi) 生計(jì)生 行政部 門初審 意見同意備案/、同意備案其他意見：（蓋章）年 月日內(nèi)蒙古 醫(yī)師協(xié) 會(huì)初審 意見同意備案/、同意備案不同意備案的原因：（蓋章）年 月日自治區(qū) 衛(wèi)生計(jì) 生委備 案審查 意見同意備案/、同意備案其他意見：（蓋章）年 月日附件3內(nèi)蒙古目治區(qū)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案匯總表盟市衛(wèi)生計(jì)生委（蓋章）序號(hào)申請(qǐng)備案