1、醫(yī)院感染、預(yù)防保健工作制度第一節(jié) 醫(yī)院感染、傳染病管理制度醫(yī)院感染管理制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、 醫(yī)院感染管理辦法及消毒管理辦法 等有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科和相關(guān)職能科室臨床 （ 醫(yī)技 ） 科室醫(yī)院感染管理小組三級管理體系，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、管理、 控制與培訓(xùn)工作。2、 醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報(bào)、研究、協(xié)調(diào)、解決和改進(jìn)工作。3、 醫(yī)院感染管理專職（ 兼職 ）人員按照醫(yī)院感染監(jiān)控方案，調(diào)查分析醫(yī)院感染管理發(fā)病情況，規(guī)范消毒、滅菌、隔離、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理工作等，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、口腔科、手術(shù)

2、室、內(nèi)鏡室、血液透析室、介人手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的管理與監(jiān)測工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，審核消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證件。四、臨床科室應(yīng)制定醫(yī)師或護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并提出改進(jìn)措施、進(jìn)行效果評價。五、加強(qiáng)宣傳教育，提高全院對醫(yī)院感染管理的認(rèn)識，掌握監(jiān)測、管理與控制知識，確保預(yù)防控制醫(yī)院感染工作措施落實(shí)到實(shí)處。消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒、滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。二、醫(yī)院所有的消毒藥械必須由設(shè)備科統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購人。三、院感科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒

3、、滅菌藥械的購入、存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。4、 院感科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。5、 設(shè)備科應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，每次購置均應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。六、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度，建立登記賬冊，并由專人負(fù)責(zé)。七、 使用科室應(yīng)準(zhǔn)備掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法和注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報(bào)告設(shè)備科和院感科予以解決。八、禁止醫(yī)院使用過期、

4、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。九、消毒液證件的要求：（一 ） 藥品準(zhǔn)字號：按照藥品的要求進(jìn)行驗(yàn)證。（二 ） 消字號消毒液：生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品衛(wèi)生部許可批件、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證，每張證件要加蓋企業(yè)的紅章。十、消毒器械證件的要求：生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品衛(wèi)生部許可批件、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證等。消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)當(dāng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中特殊感染癥患者用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)當(dāng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢

5、修前應(yīng)當(dāng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。二、 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、 耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等應(yīng)當(dāng)選擇干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌或低溫等離子滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡或2萬金浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。三、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不時隋況分別選擇滅菌、高效、。中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。更

6、換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。四、患者使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)當(dāng)每日消毒并更換滅菌水。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)當(dāng)每周更換消毒l一 2 次，遇明顯污染時及時更換。五、普通病區(qū)應(yīng)保持環(huán)境清潔，每天通風(fēng)，地面濕掃、濕拖，醫(yī)院感染高風(fēng)險部門的地面和物體表面應(yīng)每天消毒。當(dāng)受到明顯血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。清潔用品應(yīng)分區(qū)域使用，每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。六、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種診療操作（ 包括穿刺、換藥

7、、手術(shù)等） 時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，按規(guī)定洗手、戴口罩和工作帽。七、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握洗手和手衛(wèi)生消毒的原則和指征，嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。八、隔離的實(shí)施應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”的原則。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（ 接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播） ， 結(jié)合本科室的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。九、 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。十、隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。藍(lán)色為接觸傳播的隔離，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離。H一、對確定或高度疑似多重耐藥菌（MAS" VR

8、E等）感染的患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。十二、 傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。受條件限制時，同種病原體感染的患者可安置于一室。醫(yī)療器具、用品消毒滅菌管理制度1、 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒滅菌管理組織，制定消毒滅菌管理制度，執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。2、 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒滅菌技術(shù)培訓(xùn)、掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。3、 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。各種注射、 穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須

9、達(dá)到消毒要求。四、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行無害化處理。五、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購進(jìn)消毒產(chǎn)品必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度。六、 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的環(huán)境、物品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。排放廢棄的污水、污物應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行無害化處理。運(yùn)送傳染病病人及其污染物品的車輛、工具必須隨時進(jìn)行消毒處理。七、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生感染性疾病暴發(fā)、流行時，應(yīng)當(dāng)及時報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，并采取有效消毒措施。一次性使用無菌醫(yī)療用品用后管理規(guī)定為了杜絕使用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品流失到社會，成為傳播疾病的隱患，特對一次性使用無菌醫(yī)療用品用后處置作如下管理規(guī)定。一、總體原則：實(shí)行分類存放、收

10、集、運(yùn)輸和處置，并作好明顯標(biāo)識，交由常德市安邦醫(yī)療廢物處置有限公司集中處置。二、按照消毒技術(shù)規(guī)范、 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等要求，建立實(shí)施一次性使用無菌醫(yī)療用品后存放、手機(jī)、運(yùn)輸、暫存、登記、處置等管理制度。三、確立兼管人員，負(fù)責(zé)督查一次性使用無菌醫(yī)療用品的用后管理制度的落實(shí)。四、各臨床、醫(yī)技科室使用后的一次性無菌醫(yī)療用品按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定分類存放、稱重并及時登記；總務(wù)科派專人負(fù)責(zé)每天統(tǒng)一收集并運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，并與各臨床、醫(yī)技科室和廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行交接簽名；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)再確定專人每天與常德市安邦醫(yī)療廢物處置有限公司進(jìn)行登記、交接簽名。醫(yī)院污水污物管理制度一、污水處理站新建、改建后，施工單位應(yīng)

11、出示正規(guī)的竣工驗(yàn)收報(bào)告，征求當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門和衛(wèi)生部門意見后，方可投入運(yùn)行。二、醫(yī)院污水污物管理納入醫(yī)院管理，由總務(wù)科負(fù)責(zé)，醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)管。三、污水處理工任職前必須進(jìn)行上崗培訓(xùn)，內(nèi)容包括污水水質(zhì)特征及危害、消毒知識、污水檢測方法、儀器設(shè)備操作和日常維護(hù)等，每年培訓(xùn)一次。四、每日上班后仔細(xì)巡查污水處理系統(tǒng)，無異常情況后按照操作規(guī)程處理污水。五、每日做好設(shè)備運(yùn)行及故障發(fā)生、排除等情況的記錄。設(shè)備運(yùn)行情況包括運(yùn)轉(zhuǎn)時間、處理水量、消毒劑消耗量、余氯檢測次數(shù)、檢測結(jié)果等；故障情況包括故障時間、故障主要情況、故障處理結(jié)果。六、每日在排放口測定排放的余氯總濃度，上、下午各一次。采用間歇式消毒處理

12、的，每日排放前監(jiān)測?？梢圆捎糜嗦葴y試裝置，方法參照產(chǎn)品說明書。七、傳染病、結(jié)核病醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸池出口總余氯6. 510mg, L,糞大腸菌群w 100MPN/L,不得檢出腸道致病菌、腸道病毒和結(jié)核菌；綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸池出口排放標(biāo)準(zhǔn)總余 氯為310mg7 L ,糞大腸菌群w 500M： PNJ/ ' L,不得檢出腸道致病菌、腸道病毒；預(yù)處 理標(biāo)準(zhǔn)總余氯為 28mg/L,糞大腸菌群w 5000MPN/, L。八、設(shè)有傳染病或結(jié)核病科室的綜合I 生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些科室的污水處理應(yīng)單獨(dú)分開；不能分開的，納入全院污水處理系統(tǒng)，監(jiān)測按照傳染病、結(jié)核病醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求操作。九、每月監(jiān)測一次糞大腸菌群，每季

13、度監(jiān)測一次沙門菌，每半年監(jiān)測一次志賀菌。十、監(jiān)測操作時要做好個人防護(hù)，重點(diǎn)做好手部與面部防護(hù)。十一、應(yīng)做好日常余氯自檢工作，并記錄備查。醫(yī)療廢物管理制度根據(jù)國務(wù)院第380 號令 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法及衛(wèi)生部、國家環(huán)境保護(hù)局制訂的醫(yī)療廢物分類目錄要求，結(jié)合我院的具體情況，特制訂醫(yī)療廢物管理制度，請相關(guān)部門或科室嚴(yán)格遵照執(zhí)行。一、建立健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，各臨床、醫(yī)技科室主任為第一責(zé)任人，切實(shí)履行職責(zé)，防止因醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染事故。二、對全院醫(yī)務(wù)人員以及從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、處置等工作人員和管理人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理

14、等知識的培訓(xùn)教育。三、 醫(yī)療單元須做到定位收集、存放使用后的醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫時貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物。4、 醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理。全院統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色有標(biāo)識塑料袋盛裝、生活垃圾使用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。5、 加強(qiáng)醫(yī)療廢物的院內(nèi)交接管理。各醫(yī)療單元的醫(yī)療廢物袋必須使用有醫(yī)療廢物標(biāo)識的黃色垃圾袋，指派專人每日與垃圾運(yùn)送人員進(jìn)行交接，并做好記錄。登記資料至少保存3 年。6、 垃圾運(yùn)送人中每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)，將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線送至內(nèi)部指定的暫時貯存地點(diǎn)。7、 醫(yī)院設(shè)有醒目標(biāo)志區(qū)分的生活垃圾區(qū)、醫(yī)療廢物貯存區(qū)，并在醫(yī)療廢

15、物貯存區(qū)進(jìn)出口加鎖由專人管理，嚴(yán)禁拾撿垃圾。生活垃圾區(qū)，醫(yī)療廢物貯存區(qū)每日定時搬運(yùn)、定時清洗、定期消毒、保持清潔。八、作好醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、做好交接登記。九、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時，工作人員應(yīng)遵照“應(yīng)急預(yù)案”采取相應(yīng)緊急處理措施，并按規(guī)定的時限上報(bào)主管部門。十、嚴(yán)禁私自轉(zhuǎn)賣醫(yī)療廢物。如有發(fā)生或有人舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)將予嚴(yán)厲的處罰。手衛(wèi)生與監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。為規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患健康安全，特制定本制度。一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。二、全院必須配備合格的手衛(wèi)生

16、設(shè)施，手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。三、必須用流動水和洗手液洗手，使用一次性紙巾干手。四、在治療車、換藥車、Icu 床旁、檢驗(yàn)科采血室等不便于洗手的地方必須配備速干手消毒劑?？剖遗鋫涞乃俑墒窒緞?yīng)放置在醫(yī)務(wù)人員方便取用的地方。五、洗手與手衛(wèi)生應(yīng)遵循的原則：（一 ） 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用洗手液和流動水洗手。（二 ） 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。六、 在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)洗手與手衛(wèi)生消毒的原則選擇洗手或使用速干手消毒

17、劑：（一 ） 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（二 ） 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷后前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之名。（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（四）進(jìn)行中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿、外周靜脈插管或其他有創(chuàng)等無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（五）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（六）處理藥物或配餐前。七、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒：（一）接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品之名。（ 二 ） 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病患者污物之名。八、外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：（ 一 ） 先

18、洗手，后消毒。（ 二 ） 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。九、外科手消毒注意事項(xiàng)：（ 一 ） 不應(yīng)戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。（ 二 ） 在整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。（ 三 ） 洗手與消毒時用雙手相互揉搓。（ 四 ） 術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用洗手液清潔雙手。（ 五 ） 用后的清潔指甲用具，應(yīng)放到指定的容器中；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。十、手衛(wèi)生監(jiān)測及監(jiān)管（ 一 ） 各科室感控小組定期對醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行手消毒效果的監(jiān)測，對存在問題作相關(guān)因素分折，提出整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（ 二 ） 院感科每月對重點(diǎn)部門工作的醫(yī)務(wù)人員

19、手進(jìn)行手消毒效果的監(jiān)測，對存在問題作相關(guān)因素分折，提出整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（ 三 ） 當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)流行與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，必須及時進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測。監(jiān)測的重點(diǎn)部門包括手術(shù)室、血液透析中心、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、層流潔凈病房、感染性疾病科、口腔科等部門。（ 四 ） 手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下要求：l 、衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)WlOcftl /cmo。2 、外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)w5cfI】/ cm,。3 、各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員手，均不得檢出致病微生物。（ 五 ） 對監(jiān)測不合格者按照醫(yī)院感染管理獎懲制度進(jìn)行相應(yīng)處罰。手術(shù)部位感染預(yù)防與控

20、制制度一、加強(qiáng)對臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員的培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點(diǎn)。2、 加強(qiáng)手術(shù)部環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級別的潔凈環(huán)境下進(jìn)行；傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)問進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)的規(guī)定。3、 出入手術(shù)部應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)部管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進(jìn)入。進(jìn)入手術(shù)部應(yīng)垂換手術(shù)部專用工作衣、鞋、帽和口罩，認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術(shù)過程中手套意外破損，應(yīng)立即更換。手術(shù)過程中手術(shù)部的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談。4、 有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，

21、以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。5、 手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。進(jìn)人手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。六、術(shù)前盡量縮短患者住院時間、控制患者血糖、避克不必要的術(shù)前備皮、嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。7、 醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，提高手術(shù)技巧，必須進(jìn)行的傷口引流， 應(yīng)首選閉合式引流。避免在手術(shù)者背名傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污

22、染。8、 術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37的無菌生理鹽水等液體。九、如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30 分鐘 2 小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。十、 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)切口護(hù)理、引流操作及換藥的無菌操作規(guī)程。換藥時先換清潔傷口、再換感染傷口、最名換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。十一、 醫(yī)護(hù)人員要及時評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，做好監(jiān)測和各項(xiàng)防控工作。 定 時觀察

23、患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，對外科手術(shù)部位感染及時診斷和治療。下呼吸道感染預(yù)防與控制制度1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受下呼吸道感染尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制的措施、機(jī)械通氣的指征、呼吸機(jī)的使用和維護(hù)等知識的培訓(xùn)和教育，并熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。2、 下呼吸道感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置，并根據(jù)病原體、疾病傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。3、 保持病室環(huán)境清潔，定時開窗通風(fēng)，定期對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗并達(dá)到相應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)要求，房屋改建時要預(yù)防軍團(tuán)菌和曲霉菌的污染。四、吸氧病人應(yīng)加強(qiáng)呼吸道濕化，濕化瓶內(nèi)為無菌蒸餾水，且每24h 更換；

24、五、注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時采取半臥位，控制進(jìn)食速度和量，盡量避免使用 H2受體阻滯劑和制酸劑，及時清除聲門下分泌物；六、保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，定時翻身拍背，以促進(jìn)排痰。手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)戒煙，術(shù)后鼓勵病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動，避免使用鎮(zhèn)靜劑；七、積極治療基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、COPD血液病等），嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，盡量采 用無創(chuàng)通氣，限制插管的留置時間。八、對建立人工氣道機(jī)械通氣患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制措施”如無禁忌癥，患者床頭應(yīng)抬高30。 一 45。 ；呼吸機(jī)管路避免頻繁更換，一般情況下每周更換一次， 如有明顯。分泌物污染則應(yīng)及時更換

25、；重復(fù)使用的呼吸機(jī)回路管道、霧化器等應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒，霧化器及其管道、面罩等應(yīng)做到一人一用一消毒；集水器應(yīng)處于低位，冷凝水要及時傾倒，避免倒流等；九、 嚴(yán)格遵循醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手，必要時進(jìn)行手消毒。診療護(hù)理操作時應(yīng)戴口罩，接觸病人血液、體液、分泌物時應(yīng)戴手套（手部皮膚有破損必須戴雙層手套） ，對可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時應(yīng)戴防護(hù)眼鏡，必要時穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙；十、不宜常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防肺部感染。泌尿道感染預(yù)防與控制制度1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受關(guān)于無菌技術(shù)、留置導(dǎo)尿管的操作、維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)等的培訓(xùn)。2、 醫(yī)務(wù)人

26、員應(yīng)當(dāng)評估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作措施。三、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，選擇合適的導(dǎo)尿管和密閉式引流裝置。四、留置導(dǎo)尿管時應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。五、置管后應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)尿管的維護(hù)，應(yīng)妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平，防止尿液逆流，應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。六、 加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管病人的護(hù)理，保持會陰部清潔和干燥，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。七、不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行

27、膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。八、患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。九、 留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時（ 此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查） ， 可以收集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制制度一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。二、嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的指征，必須時使用，并盡早拔除。一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。三、置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅

28、菌水平。4、 置管時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格消毒穿刺部位的皮膚，實(shí)施最大無菌屏障。選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時，應(yīng)盡量選用鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。5、 置管后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時評估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的措施。如妥善固定導(dǎo)管和處置穿刺部位皮膚、保持局部皮膚和導(dǎo)管連接端口清潔、注意保護(hù)導(dǎo)管，避免污染等。六、輸液管更換頻率不宜過勤，除非在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑24 小時后或停止輸液時才更換。7、 緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在 48 小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位名重新進(jìn)行置管，

29、并作相應(yīng)處理。8、 開展導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的監(jiān)測、分析與反饋。密切觀察病情，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。嚴(yán)禁原位更換導(dǎo)管。9、 導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。十、患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。皮膚軟組織感染預(yù)防與控制制度一、加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員和陪護(hù)工的培訓(xùn)教育，掌握皮膚軟組織感染預(yù)防工作要點(diǎn)。二、教育患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥無汗液；天氣寒冷時注意保暖，防止冷傷，使用熱水袋等要防止?fàn)C傷。三、保護(hù)皮膚的屏障功能。對皮膚屏障功

30、能障礙者，盡量避免不必要的創(chuàng)傷、檢查和治療。對住院的危重癥病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，勤翻身，防止褥瘡產(chǎn)生。四、 積極防治易引起皮膚改變或損傷的疾病，如糖尿病、肝硬化、 腎病、 血液系統(tǒng)疾病、皮膚病、蚊蟲叮咬等。五、新生兒護(hù)理應(yīng)手法輕柔，更換尿布、內(nèi)衣時要防止損傷皮膚。尿布應(yīng)柔軟，勤于更換。保持嬰兒皮膚干燥，經(jīng)常更換其體位，以防局部長期受壓。做好產(chǎn)房和嬰兒室的消毒隔離工作，控制感染源。六、加強(qiáng)感染監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)感染早期癥狀，及早采取措施，盡最大限度控制感染進(jìn)一步發(fā)展。七、 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。尤其是對嚴(yán)重?zé)齻∪撕投嘀啬退幘腥静∪?，最好單間隔離。八、進(jìn)行注射和各種穿刺如骨穿、胸穿、腹穿等操作時，應(yīng)

31、首先清潔皮膚，做好局部消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范。九、 合理選用抗菌藥物，局部皮膚軟組織感染患者不主張全身性應(yīng)用抗菌藥物，以局部或外用藥為主。十、對手術(shù)病人要認(rèn)真?zhèn)淦ぃ瑖?yán)格消毒，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后傷口要保持清潔干燥并勤觀察勤換藥。醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度一、工作人員上崗著裝符合要求（ 工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔）。二、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷應(yīng)當(dāng)及時報(bào)告院感科。3、 在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)當(dāng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。4、 各類人員均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或

32、離開工作區(qū)域時應(yīng)當(dāng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。五、醫(yī)院感染實(shí)行分級防護(hù)的原則：（ 一 ） 基本防護(hù)防護(hù)對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：工作服、工作褲、工作鞋、工作帽和醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。（ 二 ） 加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)、護(hù)、技工作人員；傳染病流行期問的發(fā)熱門診、轉(zhuǎn)運(yùn)疑似sARs和臨床診斷SARS患者的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護(hù)用品：隔離衣（ 進(jìn)入傳染病區(qū)時） 、 防護(hù)鏡 （

33、 進(jìn)入傳染病區(qū)時，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時） 、 外科口罩（ 進(jìn)入傳染病區(qū)時 ） 、 手套 （ 醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時） 、 面罩 （ 有可能被體液、血液分泌物噴濺時） 、鞋套 （ 進(jìn)人傳染病房或病區(qū)） 。（ 三 ） 嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范有關(guān)一次性使用無菌性醫(yī)療用品的管理要求，醫(yī)院特制定一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，請各科室遵照執(zhí)行。5、 醫(yī)院所用一次性無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購人。如違反規(guī)定

34、自行購入扣發(fā)科室所購貨款的2 倍金額， 追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任，如因此發(fā)生感染等事件視情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處罰。6、 醫(yī)院采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品，設(shè)備科必須向相關(guān)單位索取以下證件，并保存?zhèn)錂n，違規(guī)者扣發(fā)設(shè)備科當(dāng)月獎金。（ 一 ） 取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證；（ 二 ） 工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證；（ 三 ） 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證；（ 四 ） 衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件；（ 五 ） 醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證；（ 六 ） 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品，應(yīng)索取國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。三、每次采購，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、交貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號

35、應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)相一致。四、設(shè)備科庫房保管員，在驗(yàn)貨時應(yīng)查驗(yàn)每箱（ 包 ） 產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。對新進(jìn)每批次無菌醫(yī)療用品必須向供應(yīng)商或生產(chǎn)廠家索取檢驗(yàn)報(bào)告單，保存?zhèn)洳?。五、采購辦庫房應(yīng)有專人負(fù)責(zé)登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、有效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。六、 庫房保存的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須整齊存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上。距地面I>20厘米，距墻壁A 5厘米，距天

36、花板I>50厘米。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。七、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，封存并及時報(bào)告院感科。不得自行作退、換貨處理。八、科室使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用，封存。必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備科。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品后，須進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。十、 醫(yī)院感染管理科對進(jìn)入醫(yī)院的一次性使用無菌醫(yī)療用品相關(guān)證件進(jìn)行審核。并對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理進(jìn)監(jiān)督。十一、 院感科定期抽查新進(jìn)

37、一次性用品進(jìn)行微生物和鱟試驗(yàn)檢測。凡不合格者必須進(jìn)行封存，并交省市食品藥品監(jiān)督管理局處理。傳染病管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例，傳染病管理科負(fù)責(zé)本單位傳染病的報(bào)告、管理工作，接受衛(wèi)生、疾控機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員開展傳染病報(bào)告、防治知識的培訓(xùn)。二、 設(shè)傳染病疫情登記簿，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似病人，必須登記并按要求填寫傳染病報(bào)告卡，將病例轉(zhuǎn)到本院的感染性疾病科。三、疫情管理人員負(fù)責(zé)及時、準(zhǔn)確地收集、審核疫情報(bào)告卡，并通過中國疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)及時、準(zhǔn)確上報(bào)。四、在傳染病發(fā)生或暴發(fā)、流行時，積極配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)采取必要的控制措施。五、有完善的門診（ 住

38、院 ） 日志。內(nèi)容包括：姓名、家長姓名（14 歲以下患兒時必填） 、性別、 年齡、 詳細(xì)家庭地址、聯(lián)系電話、就診時疾病臨床表現(xiàn)、就診后初步診斷、初復(fù)診、診療情況、處理。六、檢驗(yàn)科結(jié)果登記必須有病人姓名、性別、年齡、就診科室、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)方法、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)人員簽名。七、放射科結(jié)果登記必須有病人姓名、性別、年齡、就診科室（ 床位號 ） 、檢查項(xiàng)目、放射結(jié)果診斷、放射科醫(yī)生簽名。并聯(lián)合相關(guān)部門定期、不定八、 傳染病管理科監(jiān)督全院各部門的傳染病疫情報(bào)告情況，期對傳染病疫情報(bào)告情況進(jìn)行檢查、考核， 有檢查記錄，檢查結(jié)果與個人獎金及科室獎懲掛鉤，重者予以督查通報(bào)。傳染病疫情報(bào)告管理制度一、責(zé)任疫

39、情報(bào)告人必須按傳染病防治法的規(guī)定，發(fā)現(xiàn)甲乙丙類傳染病及其他傳染病的病人、疑似病人、病原攜帶者或不明原因疾病暴發(fā)時，按要求及時填寫傳染病疫情報(bào)告卡報(bào)告，不得隱瞞或謊報(bào)、拒報(bào)、遲報(bào)和篡改疫情資料。2、 傳染病疫情上報(bào)人員在上報(bào)疾控中心之前，需要對收到的傳染病報(bào)卡進(jìn)行審核，按規(guī)定的時限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。甲類傳染病、乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典性肺炎、人感染高致病性禽流感應(yīng)于2 小時內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并電話報(bào)告疾控中心；其他乙類、丙類傳染病應(yīng)于 24 小時內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3、 傳染病疫情報(bào)告首診負(fù)責(zé)制。轉(zhuǎn)科的傳染病人所接受科室需再次進(jìn)行疫情報(bào)告的核對，對未報(bào)告病例及時補(bǔ)報(bào)，確保報(bào)告率100。4、 傳染病

40、管理科將全院傳染病報(bào)告卡導(dǎo)出、查對打印，及時通過中國疾病預(yù)防控制網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。5、 建立門 （ 急 ） 診日志及科室傳染病登記本，每日專人（ 或?qū)０?） 對前一天所診斷和收治的傳染病病例報(bào)告情況進(jìn)行查對，每月總查，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)及時補(bǔ)報(bào)，以確保無漏報(bào)發(fā)生。檢驗(yàn)科、放射科應(yīng)建立陽性結(jié)果登記及反饋機(jī)制。六、報(bào)卡后要在住院病歷首頁上注明 “疫情巳報(bào)”字樣， 并在傳染病疫情登記本及隔離 登記本上做好記錄備查。七、責(zé)任疫情報(bào)告人必須按填卡要求認(rèn)真填寫，填寫完整不缺項(xiàng)，并及時做好修正。報(bào)告卡住址要準(zhǔn)確到鄉(xiāng)、村、組（ 居委會） 。 14 歲以一F J L 童需注明家長姓名、電話號碼、就讀學(xué)校、幼兒園及班級。八、 傳

41、染病管理科每月對疫情報(bào)告進(jìn)行校查，發(fā)現(xiàn)報(bào)告不及時或漏報(bào)者，對責(zé)任疫情報(bào)告人依照規(guī)定予罰款并責(zé)令補(bǔ)報(bào)。九、傳染病疫情報(bào)告卡由傳染病管理科統(tǒng)一整理，保存三年。第二節(jié) 預(yù)防保健管理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露安全管理制度1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。（一） 醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防及感染知識培訓(xùn)。（二） 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套；操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。（三） 在診療、護(hù)理過程中，有可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢

42、應(yīng)當(dāng)洗手，必要時進(jìn)行手消毒；有可能發(fā)生血液、體液大面積噴濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)戴防滲透性能的口罩、防護(hù)鏡；穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（ 四 ） 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。（ 五 ） 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷，不要把用過的銳利器具傳遞給他人。（ 六 ） 使用后的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏利器盒內(nèi)，裝放量達(dá)到3 4 滿時，關(guān)閉利器盒，密閉運(yùn)送，無害化處理。也可使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。（ 七 ）

43、 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。二、醫(yī)務(wù)人員要掌握發(fā)生職業(yè)暴露后處理方法。（一 ） 發(fā)生職業(yè)暴露后，立即采集感染者的血液進(jìn)行檢測，同時上報(bào)預(yù)?？?。（二 ） 若結(jié)果為陽性，預(yù)?？粕蠄?bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，并與疾控中心聯(lián)系，由專家根據(jù)暴露程度，決定是否采取預(yù)防性用藥，做好職業(yè)暴露登記。（ 三 ） 保健科對發(fā)生職業(yè)暴露人員建立監(jiān)測檔案，對暴露人員進(jìn)行登記監(jiān)測，對服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控處理，在暴露第四周、第八周、第十二周、第六個月對艾滋病毒抗體進(jìn)行檢測，觀察和記錄暴露后感染的早期癥狀。（ 四 ） 遵循保密原則，特別是職業(yè)暴露造成感染者。防射性意外事故應(yīng)急處理制

44、度一、出現(xiàn)意外事故，首先判斷事故的類型，分別對待。如無法判斷，應(yīng)立即關(guān)掉就近緊急開關(guān)。二、在治療過程中若發(fā)現(xiàn)病人位置變動或有其他人員在機(jī)房時，應(yīng)立即關(guān)機(jī)。三、機(jī)器檢修時，應(yīng)有兩個以上人員在場。出現(xiàn)觸電、起火、射線泄露等情況時，立即關(guān)閉電源總閘，采取有效措施，防止事態(tài)擴(kuò)大并及時通知有關(guān)人員繼續(xù)處理。四、當(dāng)緊急開關(guān)無效時，應(yīng)立即拉下電源總閘。五、意外事故發(fā)生后，當(dāng)事人要及時、果斷、準(zhǔn)確地采取妥善措施，并迅速呈報(bào)各級領(lǐng)導(dǎo)。放射工作人員使用“個人劑量牌”管理規(guī)定醫(yī)院放射工作人員佩戴“個人劑量牌”，是認(rèn)真貫徹落實(shí)國家職業(yè)病防治法與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法的有效措施，也是醫(yī)院關(guān)愛與保護(hù)從事和涉及放射工作人員身

45、體健康的積極辦法。為了加強(qiáng)管理，特制訂如下管理規(guī)定，望全體工作人員認(rèn)真遵照執(zhí)行。一、醫(yī)院為所有從事和涉及放射的工作人員配給“個人劑量牌”，規(guī)定相關(guān)工作人員在工作場所與工作時間佩戴，實(shí)行其射線接收量的監(jiān)測保護(hù)。2、 所有從事和涉及放射工作的人員進(jìn)入放射工作區(qū)域，必須自覺佩戴 “個人劑量牌”。3、 “個人劑量牌”監(jiān)測時問 （ 即測讀周期） 為每季度（ 三個月 ）一個周期，務(wù)必請大家積極配合管理部門（ 預(yù)防保健科） 及時更換。4、 管理部門應(yīng)及時將每個周期的監(jiān)測結(jié)果通知科室。對監(jiān)測結(jié)果有異常的工作人員（ 年有效劑量超過6msv）,管理部門應(yīng)會同相關(guān)科室進(jìn)行情況調(diào)查核實(shí)，查找原因并調(diào)整工作狀況， 同時

46、對該工作人員實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察與處理。對嚴(yán)重異常情況：屬人為故意將劑量牌放人工作室或射線暴露的重要位置引起的，要及時報(bào)告行政主管部門（ 衛(wèi)監(jiān)所 ） ， 嚴(yán)格查處；屬于操作與機(jī)械事故問題時，要啟動“放射事故處理預(yù)案”：（一）立即停止原放射診療或檢查操作，安排受照人員接受醫(yī)學(xué)檢查及相應(yīng)的醫(yī)療救治。（二）如實(shí)記錄，并根據(jù)具體情況對受照人員進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)觀察。（三）及時報(bào)告醫(yī)院輻射事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組、衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門、公安部門等。5、 “個人劑量牌”一旦發(fā)放到位，務(wù)必自行妥善保管，如有丟失照價賠償。放射性同位素管理制度一、放射性物質(zhì)和標(biāo)記放射性藥物的接送、分裝、開瓶要詳細(xì)登記、保管和定期清點(diǎn)，其劑量應(yīng)準(zhǔn)

47、確無誤。二、有健全的開放性藥物的操作規(guī)程，確保放射性藥物按種類、劑量安全用于病人，使用前要進(jìn)行嚴(yán)格核對。三、有各種診斷和治療常規(guī)。四、固體短半衰期核素廢物主要用放置法處理，比活度降低到7 4x104Bq kg 以下，或放置 10 個半衰期后，即可作非放射性廢物處理。放射性廢液一般采用儲存衰變方法處理，待衰變5 10 個 半衰期以后排放，排出水中放射性濃度不超過1x104Bq L。五、放射性意外污染、放射源丟失、放射性藥品誤服等事故發(fā)生，要采取緊急有效的處理措施， 并向上級機(jī)關(guān)報(bào)告。環(huán)境定期進(jìn)行監(jiān)測其放射性物質(zhì)在水源和空氣中允許發(fā)生最大濃度。輻射安全防護(hù)管理制度一、 放射工作人員在上崗前、必須經(jīng)

48、過放射防護(hù)及機(jī)器安全操作的培訓(xùn)，并經(jīng)過考核合格后方可上崗。二、放射人員上崗前應(yīng)進(jìn)行體格檢查，從事此工作后，也應(yīng)定期體查，如有不適，應(yīng)采取必要的防治措施，甚至調(diào)離工作崗位。3、 工作人員需嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常檢查機(jī)器及防護(hù)設(shè)施的性能，做到及時發(fā)現(xiàn)和處理事故穩(wěn)患，嚴(yán)禁在設(shè)備異常情況下治療病人。4、 操作人員應(yīng)佩戴好個人計(jì)量儀，對個人劑量定期進(jìn)行監(jiān)測，并建立個人劑量和健康檔案。五、在對患者實(shí)施治療前，應(yīng)仔細(xì)校對治療方案，準(zhǔn)確對位；并先證實(shí)治療室內(nèi)除病人 外，無其他人員后，方可開機(jī)；同時，嚴(yán)密監(jiān)視控制臺和病人，及時排除異常情況。六、定期對工作場所和環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測，對機(jī)器的使用、檢修情況及時登記歸檔。七

49、、切實(shí)加強(qiáng)放射源的管理，實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專人保管，避免放射源被盜及丟失。八、嚴(yán)格執(zhí)行換源程序， 換源后必須立即對 TPs的放射源數(shù)據(jù)進(jìn)行修改， 以免出現(xiàn)采用 舊源數(shù)據(jù)作計(jì)劃，新源治療的嚴(yán)重事故。九、操作人員在制定治療計(jì)劃前，必須對TPs計(jì)算的源活度進(jìn)行檢查， 符合衰變規(guī)律后，方可開始作計(jì)劃。十、嚴(yán)格執(zhí)行事故報(bào)告制度，一旦發(fā)生重大事故，立即向衛(wèi)生行政和公安部門報(bào)告，協(xié)助調(diào)查處理。后裝治療機(jī)房操作管理制度一、嚴(yán)格遵守放射治療工作的有關(guān)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，工作嚴(yán)肅認(rèn)真，具有高度的責(zé)任感。2、 熟練掌握直線加速器操作技術(shù)及對緊急事件的處理方法，嚴(yán)格按照操作規(guī)程認(rèn)真操作機(jī)器，未經(jīng)授權(quán)嚴(yán)禁啟動維修模式治療病

50、人，無證及未經(jīng)培訓(xùn)人員嚴(yán)禁操作。3、 每日開機(jī)后先進(jìn)行晨檢，檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況并予以紀(jì)錄，發(fā)現(xiàn)問題及時通知工程師維修。4、 詳細(xì)閱讀治療單及醫(yī)囑要求，當(dāng)照射條件與照射技術(shù)有疑難時應(yīng)取得主管醫(yī)師的協(xié)助。放射治療單需要主管醫(yī)師和物理師簽字。五、治療前必須作好登記收費(fèi)工作，認(rèn)真核對病人姓名、照射條件及相關(guān)醫(yī)囑。實(shí)行至少 2 人操作制，其中1 人參與協(xié)助、核對。6、 若在控制室使用機(jī)架旋轉(zhuǎn)功能，務(wù)必在機(jī)房模擬相關(guān)運(yùn)動以確保對病人和設(shè)備的安全，并在治療時密切注意病人及機(jī)器運(yùn)行情況。因違反操作規(guī)定造成后果由其本人負(fù)責(zé)。7、 未經(jīng)授權(quán)，嚴(yán)禁擅自修改機(jī)器設(shè)備內(nèi)的各種參數(shù)或者在服務(wù)器、工作站安裝或刪除軟件。八、機(jī)

51、器故障時，及時作好故障紀(jì)錄并報(bào)告科主任，同時安排好病人，方便工程師維修機(jī)器。九、隨時保持控制室及機(jī)房的整潔、干燥，及時更換床單，整理好放療輔助用品。十、完成當(dāng)天的放療工作后，復(fù)位機(jī)器及輔助設(shè)備，檢查門、窗、水、電關(guān)閉情況，搞好安全及衛(wèi)生工作。冷鏈管理制度一、冰箱必須由專人管理、專用，并按照說明書使用、保養(yǎng)，隨時保持內(nèi)外清潔，除存放生物制品外，不得存放其它制品，發(fā)生故障時，應(yīng)及時修理，不得強(qiáng)行使用、擅自處理，每天必須做好溫度記錄兩次。二、冰箱內(nèi)疫苗按規(guī)定存放：冷凍室儲存脊灰疫苗、麻疹疫苗，冷藏室的上層存放凍干制品，下層存放水劑制品，各種稀釋液放在箱門內(nèi)。三、疫苗要擺放整齊，按品名和失效期分類存放

52、，疫苗的箱壁、疫苗與疫苗之間應(yīng)留有1 卅厘米間隙。四、 在運(yùn)轉(zhuǎn)時將凍結(jié)的冰排整齊地?cái)[放在冷藏庫的四周和底部，中間擺放疫苗，上面覆蓋冰排。根據(jù)氣溫、運(yùn)輸時間調(diào)整冰排數(shù)量，疫苗安瓶不能直接與冰排接觸，采取相應(yīng)措施避免安瓶凍結(jié)破碎。五、冷藏箱要鎖緊扣牢，裝車時擺平放穩(wěn)，運(yùn)輸途中避免陽光直射、碰撞和劇烈顛簸。六、疫苗冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)各級做好收發(fā)、交接簽字工作，留底備查。射線裝置操作室制度一、從事放射治療操作人員，必須經(jīng)過放射防護(hù)及技術(shù)操作培訓(xùn)。2、 凡進(jìn)入機(jī)房及操作室的人員，必須按規(guī)定著裝并佩帶服務(wù)卡和個人劑量儀，非工作人員不得進(jìn)入操作室。三、工作人員必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，愛護(hù)機(jī)器。對不按規(guī)程操作而造成的

53、損失，將追查當(dāng)事人責(zé)任。四、工作人員必須遵守勞動紀(jì)律，上班時間應(yīng)當(dāng)集中精力，不準(zhǔn)閑談、會客、看小說、做私事。五、嚴(yán)禁在操作室內(nèi)吃東西、抽煙，不準(zhǔn)在操作室和治療室內(nèi)存放私人物品。六、操作人員應(yīng)具有良好的服務(wù)態(tài)度，對病人一視同仁。七、當(dāng)班人員必須保證操作室及機(jī)房的清潔衛(wèi)生。八、工作人員必須按規(guī)定完成當(dāng)班的工作任務(wù)，并保質(zhì)、保量。九、機(jī)器如發(fā)生故障，當(dāng)班人應(yīng)及時向維修人員反映，以保證機(jī)器盡早恢復(fù)正常工作，并向病人作好解釋工作。十、下班前應(yīng)檢查機(jī)房于操作室一切設(shè)施，關(guān)好水電、空調(diào)開關(guān)，關(guān)好門窗，以保證機(jī)房安全。生物制品管理制度一、本單位所需的接種疫苗，應(yīng)按計(jì)劃到疾病控制中心領(lǐng)取。二、領(lǐng)用疫苗應(yīng)有專冊登

54、記，專人負(fù)責(zé)，各種生物制品必須按有效期短者先用，長者后用的原則，每月檢查一次，對過期疫苗及時做退還或銷毀處理。3、 需要冷凍的疫苗應(yīng)放置在冰箱的冷凍箱內(nèi)，其它疫苗放在冷藏箱內(nèi)。疫苗放置需整齊、美觀、有序，疫苗間有2 公分間隔，以保持箱內(nèi)空氣流通，溫度均勻，嚴(yán)禁將疫苗放在門上及最底層。四、冰箱內(nèi)只準(zhǔn)存放生物制品，嚴(yán)禁存放其它物品。5、 已經(jīng)開啟的疫苗放在有冰的環(huán)境中，活疫苗開啟后半小時，死疫苗開啟后1 小時廢 棄。六、每次接種完畢后，結(jié)算各種疫苗的使用數(shù)和損耗數(shù)，并做好登記。七、每月小結(jié)一次，年終總結(jié)一次，算出年度生物制品耗損量，上報(bào)疾病控制中心。預(yù)防接種制度一、接種對象轄區(qū)內(nèi)OH6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。二、接種內(nèi)容（一 ） 預(yù)防接種管理1 .及時為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿 3個月的。6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。2 采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時問、地點(diǎn)和相關(guān)要求。在邊遠(yuǎn)山區(qū)、海島、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。3 每半年對責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童