畢業設計（論文）重癥監護患者皮膚壓瘡的護理西安交通大學近年國內外對危重病人壓瘡的認識和防治有許多共同之處但對發生壓瘡的觀點及預防的重點存在某些差異我國護理資源不足常常在病人出現壓瘡時才采取護理措施而不是運用護理程序去發現和解決病人問題如何根據我國現狀提高預防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個課題危重病人病情危重加之長期臥床極易發生壓瘡為更好地以科學態度和方法解決壓瘡的防護問題特將部分觀點綜述如下危重病人的圧瘡是由活動減少和功能損害引起的一個潛在的具有很大危害性的并發癥它的形成過程迅速治療過程卻很漫長因此有效的護理干預嚴格執行床頭交接班制度徹底杜絕壓瘡的發生減輕病人的痛苦重癥監護患者常有血液循環障礙體位姿勢固定全身營養不良貧血水腫應用血管活性藥物加上意識不清焦慮精神失常多汗大小便失禁以及局部皮膚的摩擦和剪切作用等而很容易發生壓瘡壓瘡的發生不僅給患者帶來痛苦加重病情延長疾病康復時間嚴重者可因繼發感染引起敗血癥而危及生命一旦發生壓瘡不但加重患者的病情和增加護理人員的工作量也增加了患者的經濟負擔因此對重癥監護患者必須加強皮膚護理防止和降低壓瘡的發生率611背景及意義612研究目的及目標613關鍵詞及定義614文獻回顧7COM護患者易發生壓瘡的危險因素7COM人壓瘡的護理7COM物理治療及藥物應用102研究方法1321研究設計1322研究對象1323研究工具方法1324研究步驟1325統計學分析方法133研究結果1431一般資料1432方法1433實踐144討論155推論及建議1751推論1752建議176致謝197參考文獻208附件21西安交通大學網絡學院論文一緖論11背景及意義近年國內外對危重病人壓瘡的認識和防治有許多共同之處但對發生壓瘡的觀點及預防的重點存在某些差異我國護理資源不足常常在病人出現壓瘡時才采取護理措施而不是運用護理程序去發現和解決病人問題如何根據我國現狀提高預防危重病人壓瘡的有效性是亟待解決的一個課題重癥監護患者常有血液循環障礙體位姿勢固定全身營養不良貧血水腫應用血管活性藥物加上意識不清焦慮精神失常多汗大小便失禁以及局部皮膚的摩擦和剪切作用等而很容易發生壓瘡壓瘡的發生不僅給患者帶來痛苦加重病情延長疾病康復時間嚴重者可因繼發感染引起敗血癥而危及生命一旦發生壓瘡不但加重患者的病情和增加護理人員的工作量也增加了患者的經濟負擔因此對重癥監護患者必須加強皮膚護理防止和降低壓瘡的發生率運用護理程序去發現和解決病人問題如何根據我國現狀提高預防危重病人壓瘡的有效性為更好地以科學態度和方法解決壓瘡的防COM對壓瘡的認識壓瘡最早稱為褥瘡引起壓瘡最基本最重要的因素是由于壓迫而造成的局部組織缺血缺氧故稱為壓力性潰瘍更妥當壓瘡是身體局部組織受壓過久或者長期物理化學因素的刺激引起神經營養紊亂及血液循環障礙局部組織持續缺血營養不良致使皮膚失去正常功能而引起的組織缺損和破壞壓瘡是臨床常見的并發癥不是原發病它大多是因其他的原發病未經很好的護理而造成的損傷一旦發生壓瘡不僅給病人帶來巨大的生理心理痛苦和經濟壓力也會增加護士的工作負擔嚴重時可繼發感染引敗血癥而危及生命絕大多數圧瘡是能夠預防的但并非全部例如嚴重負氮平衡的危重病人因營養不良損傷后自身組織修復較困難急性期大量腦出血的危重病人需嚴格限制翻身用現有的護理手段難以預防壓瘡的發生造成難免壓瘡2因此不能把所有的壓瘡都歸咎于護理的不當危重病人的壓瘡護理質量可直接反應一個科室一個醫院的管理水平和護理專業水平危重病人是院內發生壓瘡的高危人群長期臥床的病人局部組織受壓過久血液循環障礙導致組織營養不良另又由于運動感覺功能衰退機體保護性反應遲鈍老化的皮膚組織代謝低下容易導致壓瘡它的防治及護理技術復雜通過對有關壓瘡理論性回顧與比較認為壓瘡不可能絕對避免發生但是能運用較新及合理的預防治療護理方法將壓瘡的危險性降到最低限度1導致壓瘡發生的局部因素有壓力摩擦力剪切力和潮濕垂直壓力作用于皮膚是導致壓瘡發生的重要因素93KA的壓力持續2H就可能引起不可逆的細胞改變因此每間隔一段時間就要為患者減輕局部壓力仰臥位時足跟的體壓超過933KA故平臥時除重視枕部肩胛部骶尾部壓瘡的預防外更應該注意足跟部壓瘡的預防手術患者損傷局部存在不同程度的溫度變化和再灌注損傷因治療采取坐位或半坐位時若上身抬高超過30骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的作用因大小便失禁引流液污染出汗等導致皮膚浸漬潮濕患者發生壓瘡的危險性會增加5倍導致壓瘡發生的全身性因素有感覺喪失營養不良組織灌注不足年齡體質體溫精神心理因素感覺喪失的患者感受不到過度壓迫的疼痛刺激不會自動變換體位或要求變換體位很容易造成局部皮膚的過度長期受壓營養不良的患者皮膚更容易受損傷口愈合更加困難組織血流灌注不足導致缺氧影響組織的營養供給皮膚抵抗力下降老年人消瘦體溫過高或過低者精神抑郁者均易發生壓瘡13年齡發病率與年齡呈正相關50歲以上病人較50歲以下病人發病率高出78倍5營養狀況血球壓積小于036和血紅蛋白小于120GL是較好化驗剪切點對壓瘡的發生具有良好的篩選預測作用吸煙吸煙者壓瘡的危險性顯著升高吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍7吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重5認知功能意識不清者較清醒者發生壓瘡的危險性顯著增高藥物危重病人長期使用鎮靜劑類固醇導致機體抵抗力及活動能力下降也是壓瘡發生的危險因素7高熱皮膚壓瘡與體溫的關系密切根據文獻報道昏迷病人在20小時內發生壓瘡發生壓瘡病人平均體溫大于385未發生壓瘡病人的體溫平均小于3758有研究表明體溫上升1度代謝率增加10因此體溫過高也是壓瘡發生的危險因素體重消瘦者較肥胖者發生壓瘡的機率高但肥胖的危重病人脂肪組織血液供應相對較少及活動困難在床上翻身時易被拖拉而導致壓瘡的發生現已證明壓力大小與壓力作用時間呈拋物線關系既較大壓力產生壓瘡所需時間比較小壓力短142危重病人壓瘡的護理1正確評估危重病人把積極評估病人情況作為預防壓瘡的關鍵步驟要對病人發生壓瘡的危險因素作定性定量的綜合分析常用的有BRADEN壓瘡評分法已在世界各醫療機構廣泛應用壓力各種減壓設備的應用避免局部組織長期受壓和摩擦每2H為病人翻身拍背1次對于水腫感覺麻木等危重病人需增加翻身次數采取側傾30度方法預防壓瘡當人體側臥與床成30度時有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動能降低壓瘡發生的風險11避免損害皮膚角質層防止病人身體滑動電動防壓瘡氣墊床通過交替充放氣方式不斷改變危重病人的受壓防壓瘡涼液墊使用涼液墊利用墊內液體流動減少局部壓力降低局部溫度減少耗氧傳統用于預防壓瘡的烤燈現已不主張使用烤燈使局部皮溫升高增加壓瘡的易發性壓瘡重在預防對能輕微活動的危重病人每日應進行全范圍關節運動以維持關節的活動性和肌肉張力促進肢體的血液循環減少壓瘡發生指導有效深呼吸增加身心舒適感指導并協助雙上肢主動旋轉屈曲伸展等活動協助下肢被動活動髖膝踝關節作相關的屈伸轉等被動活開始動作應緩慢放松每次二十分鐘清潔護理保持床單的清潔平整干燥每日用溫水清洗皮膚禁用刺激性強的清潔劑環境管理病室每日通風減少人員流動地面桌面用消毒液拭擦飲食護理營養不良使皮膚彈性降低增加壓瘡發生的機率延遲創面愈合及疾病的轉歸免疫力降低等要根據患者的具體情況調節膳食結構加強營養支持建立壓瘡監控記錄在床頭建立翻身表表中記錄翻身時間體位等翻身時間要嚴格按時間表進行不得隨意更改翻身前后要對壓瘡好發部位的皮膚認真檢查并記錄結果對可能發生壓瘡患者全身皮膚檢查1次D1壓瘡傷口濕敷1962年溫特博士證明了使用保濕敷料的傷口較暴露于空氣中近乎自然愈合的傷口愈合速度明顯加快15減少炎癥反應及痂皮形成降低感染的危險減輕疼痛3傷口有感染時周圍出現紅腫熱痛滲出液多有異味外周血白細胞升高可做傷口細菌培養和藥敏實驗按醫囑使用抗生素或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料加強營養增強機體抵抗力進食高熱量高蛋白高維生素易消化食物適當補充礦物質保證患者足夠的營養對不能經口進食患者經腸內營養管進行腸內營養或靜脈營養可靜脈輸入脂肪乳白蛋白氨基酸全血等此外每天還可以口服維生素C5001000MG鋅制劑4050MG復合維生素片等根據病情選擇不同方法盡快恢復內環境的平衡1壓瘡可能發生評估表從20年1月起我科結合壓瘡危險因素評估表BRADEN評分量表制定對新入院病人進行壓瘡危險因素評估評分標準主要分為分可申報備案壓瘡分期I壓瘡局部紅斑皮膚完整II壓瘡皮膚紫紅水泡形成III壓瘡水泡破裂局部淺層組織壞死形成潰瘍創面有黃色水樣滲出物或膿液疼痛加重IV壓瘡壞死組織發黑濃性分泌物增多有臭味可深達骨骼應用措施對于臥床無法自行移動軀體者均采用此評分標準對于分值分的患者必須給予置氣墊床床尾設翻身卡定時記錄患者體位及時間告知患者及家屬并讓其本人或家屬在評估表上簽字并在24小時內上報病區護士長由護士長組織病區護士針對個體情況進行討論并制定護理干預措施壓瘡登記預報制度對于分值分以上者或已在外院壓瘡帶入者病區護士長應在24小時內及時填寫壓瘡發生患者記錄表包括患者的科室床號姓名年齡性別診斷壓瘡部位程度創面面積評分及護理處置措施上報外科總護士長護士班班床邊交接清楚責任護士每天及時記錄皮膚的轉歸情況護士長每天做好監控及指導工作然后再由總護士長下科室檢查并指導工作1評估首診護士按照評估表對可能發生壓瘡的因素正確評估是預防壓瘡發生的關鍵通過評估積極給予相應的護理措施干預或提出預見性的護理措施21增強護士的安全及差錯事故防范意識22翻身和體位23針對性應用減壓用具2電動充氣式氣浪床墊接通電源后墊內氣體的流動可降低皮膚與床墊的剪切力并能起到全身按摩的作用2使用涼水墊以降低局部皮膚溫度及壓力2決明子翻身枕2營養支持合理的膳食給與高蛋白高熱量高維生素的飲食或根據病人的病情選擇完全腸內營養腸外營養調理胃腸道功能盡早恢復內環境的平衡2避免外界對局部組織皮膚的損傷2壓瘡創面處理破潰的創面可用生理鹽水雙氧水清洗把分泌物清除后用碘伏消毒2008年月2010年3根據研究資料進行分析研究結果得出結論25統計學分析方法西安交通大學網絡學院論文三研究結果1一般資料本研究共有160人年齡5075歲中高危病人分兩組每組80人第一組入院時不評估壓瘡可能發生評估表每2小時翻身一次預防壓瘡第二組入院時3060分鐘評估壓瘡可能發生評估表提前預防用水膠體貼膜保護氣墊床涼液墊等減壓措施兩組均是BRADEN評分13分者包括BRADEN評分12分的高危患者BRADEN評分13分每組75人BRADEN評分12分者每組5人2方法第一組入院時不評估壓瘡可能發生評估表每2小時翻身預防壓瘡第二組入院時即評估壓瘡可能發生評估表中高危病人提前預防水膠體貼膜保護氣墊床或涼液墊減壓措施應用兩組比較壓瘡發生率表31兩組預防壓瘡效果比較組別例數發生例數發生率第一組80675第二組80225研究結果表明應用壓瘡可能發生評估表及氣墊床或涼液墊等新型措施減壓提前預防可降低壓瘡發生率6070大大降低了醫療費用減輕了病人痛苦第二組2例壓瘡1例死亡1例為深昏迷高熱全身水腫低蛋白血癥者為難免壓瘡通過加強營養輸白蛋白血漿等加強翻身及防壓瘡涼液墊應用水膠體貼膜及泡沫敷料應用病情逐漸穩定壓瘡好轉西安交通大學網絡學院論文四討論1嚴密觀察病情變化并準確記錄每次換藥時對傷口進行評估以制訂和修改計劃提高護理質量2加強責任心護士應加強責任心提高對壓瘡危害性的認識減少由于護理工作失誤而造成壓瘡發生有研究顯示護理工作的重點在于及時識別高危因素準確預測危險性以便采取相應的護理措施建立翻身卡壓瘡預防的重點在加強護理管理上重視基礎護理床頭掛翻身卡翻身后記錄時間體位及皮膚情況護士長巡視病房時觀察患者皮膚情況檢查翻身卡填寫的準確性和措施的合理性保證臥床患者翻身卡的使用得到落實使用翻身卡使患者及家屬了解皮膚護理的方法和重要性對護理工作起到監督作用使患者的護理得到全程有效的管理心理護理對病人同情理解和關心使其樹立戰勝疾病的信心告知病人減少受壓和摩擦配合治療及護理加強護士的心理品質修養注意心理護理中的負反饋現象壓瘡的預防主要在于消除發生壓瘡的危險因素注意局部護理和患者全身情況相結合的綜合預防間接性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵對病情允許能自行翻身的患者鼓勵和協助患者經常更換臥位根據病情和皮膚受壓情況應至少每2H協助他們翻身1次對不能自行移動的患者將患者傾斜30并用枕頭支撐的體位使患者始終避開自身骨突起部位壓力患者平臥位時床頭抬高不超過30在搬動時注意身體各部位的位置避免拖拉扯拽患者長久坐姿的患者一般每15MIN做1次重量轉移或抬臀減壓的動作對于自己不能獨立完全身皮膚檢查1次D對解除壓力3040MIN皮膚持續發紅的患者可海綿墊或軟墊于受壓部位自做多功能翻身固定帶用于翻身后體位固定用涼液墊墊于患者枕部肩胛部或骶尾部等皮膚受壓處減輕局部壓力并可降低局部溫度減少氧量預防壓瘡的形成保持皮膚清潔干燥定期清潔患者皮膚水溫勿過熱勿過分摩擦皮膚使用溫和的清潔劑可涂油或痱子粉吸潮并減少摩擦夏天時慎用盡量避免皮膚接觸大小便使用負壓排尿防壓瘡氣墊大小便后要及時清洗會陰部和肛周皮膚傷口滲出液和汗液及時更換敷料和揩干或用吸收敷料盡快保持皮膚干爽保持床鋪平整干燥無皺褶如有潮濕或污染及時更換保持臥床患者衣服床單被褥清潔柔軟平整干燥保持臥床患者全身皮膚完整清潔干燥加強營養增強機體抵抗力進食高熱量高蛋白高維生素易消化食物適當補充礦物質保證患者足夠的營養對不能經口進食患者經腸內營養管進行腸內營養或靜脈營養可靜脈輸入脂肪乳白蛋白氨基酸全血等此外每天還可以口服維生素C5001000MG鋅制劑4050MG復合維生素片等根據病情選擇不同方法盡快恢復內環境的平衡1推論壓瘡的預防主要在于消除發生壓瘡的危險因素注意局部護理和患者全身情況相結合的綜合預防間接性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵對病情允許能自行翻身的患者鼓勵和協助患者經常更換臥位根據病情和皮膚受壓情況應至少每2H協助他們翻身1次對不能自行移動的患者將患者傾斜30并用枕頭支撐的體位使患者始終避開自身骨突起部位壓力患者平臥位時床頭抬高不超過30在搬動時注意身體各部位的位置避免拖拉扯拽患者長久坐姿的患者一般每15MIN做1次重量轉移或抬臀減壓的動作對于自己不能獨立完成者則需要護理人員每1H幫助進行重量轉移或抬臀減壓動作2建立壓瘡監控記錄在床頭建立翻身表表中記錄翻身時間體位等翻身時間要嚴格按時間表進行不得隨意更改翻身前后要對壓瘡好發部位的皮膚認真檢查并記錄結果對可能發生壓瘡患者全身皮膚檢查1次在實踐的過程中積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步應用壓瘡評估表可為有壓瘡危險的病人提供個體化的護理并作為難免性壓瘡的依據之一持續性的對病人進行評估根據評估的結果實施有效預防護理措施以最少的資源發揮最佳效果達到降低臨床壓瘡發生率降低護理風險的發生提高護理管理質量通過對本組患者的護理充分體會到全體護理人員重視是基礎掌握患者發生壓瘡的危險因素在臨床實施針對性的護理措施并能保證護理措施的落實是關鍵患者配合是手段做好患者住院期間的各個環節有效地防止壓瘡的發生從而減輕患者的痛苦提高患者的生存質量壓瘡的治療和護理方法多種多樣主要根據壓瘡的分期來合理進行包括皮膚護理營養支持創面的護理等保持病房內環境清潔注意通風空氣流通通暢有條件者可采用高壓氧治療其能夠提高血中氧含量改善循環增加缺血部位的血供抑制厭氧菌的生長繁殖存進創面愈合接駕近年來負壓理療逐漸被用于臨床采用負壓引流技術能早期持續引流分泌物促進組織細胞的生成在治療嚴重壓瘡取得了良好的效果但同時也需要特別的護理在積極護理治療的同時也要注意幾點誤區在水腫和肥胖患者身上避免使用氣墊圈它不但能夠阻斷局部血液循環造成靜脈充血和水腫而且能阻礙局部汗液揮發使局部皮膚一直處在汗液形成的濕潤環境中能夠刺激皮膚及創面影響愈合美國衛生保健政策政策研究機構AHCRP也指出了壓瘡治療護理的四大誤區在危險區域禁止乙醇擦拭油膏涂抹冰敷熱拷皮膚護理是關鍵同時要需加強患者營養支持根據壓瘡的不同分期采用分期護理原則同時與患者家屬及時溝通交流介紹產生壓瘡的處理使其協