急性胸痛病人處理和篩選流程社區醫生接診了急性胸痛病人后應該如何處理呢如何篩選高危胸痛病人呢原則上講，任何原因的胸痛只要伴有植物神經系統癥狀（如面色蒼白、出汗、皮膚冷），都應進入快通道。具備以下特點之一的病人均應考慮為高危胸痛1癥狀持續進行性胸痛伴任何一項呼吸困難，冷汗，胸部重壓感放射至上腹、咽、肩或背部，復發性胸痛。2呼吸呼吸頻率大于24次/分，嚴重呼吸困難狀。3神志差于正常。4循環心率小于40次/分或大于100次/分，肢體末梢發冷，頸靜脈怒張。5心電圖ST段抬高或壓低，嚴重心律失常。6血氧飽和度小于90。學會鑒別非缺血性胸痛高危病人臨床工作中勿把非急性冠脈綜合征的嚴重疾病都當成急性冠脈綜合征來處理心臟病專家退變成介入專家是冠心病診斷現代化之憂。越來越多的胸痛或胸部不適病人，未經過詳細問診及體檢，就直接接受了冠狀動脈造影檢查，介入醫師通過目測判斷病變嚴重程度予以支架治療。試想，如果把主動脈夾層誤診為急性心肌梗死，給予抗栓或溶栓藥物治療，那將是致命性錯誤。那么，如何鑒別非缺血性胸痛高危病人呢應注意如下臨床線索1急性肺栓塞典型表現為嚴重的呼吸困難伴有頑固性低氧血癥及低碳酸血癥，部分病人可發生暈厥、血壓下降或休克，心電圖可能出現類似急性下壁心肌梗死樣ST段抬高，胸片無肺瘀血，大塊肺栓塞時心電圖和超聲心動圖提示右心負荷增高。接診胸痛或胸部不適病人時應合理懷疑肺栓塞（時時想到），防止漏診。臨床懷疑肺栓塞的程度分為高度可能（約65）、中度可能（約30）和低度可能（約10）。臨床（病史、體征、胸片、心電圖、動脈血氣）只提供懷疑肺栓塞的程度高、中、低，表現廣泛，無特異性，診斷肺栓塞最終還需要客觀證據。2主動脈夾層典型表現為突發的胸骨后或心前區撕裂樣劇痛，向背、腰、頭頸等放射，部位可延伸改變，病人常有高血壓和動脈粥樣硬化病史，因劇痛可有休克外貌、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加快，體檢可有脈搏不對稱、四肢血壓懸殊、新出現主動脈瓣關閉不全的雜音等，胸片提示縱隔增寬。應注意A型夾層阻塞右冠狀動脈開口可出現急性下壁心肌梗死樣心電圖改變。3急性心包炎、心包填塞胸痛隨體位、呼吸改變，心包炎早期聽診可有心包磨擦音，心電圖提示除AVR外廣泛導聯ST段弓背向下抬高且無鏡像導聯對應性改變。大量心包積液產生后體檢心臟相對濁音界擴大并隨體位變化，心音低鈍、遙遠，可有奇脈及體循環瘀血體征，心電圖提示廣泛導聯低電壓，胸片示心影增大，超聲心動圖可確診。4氣胸主要表現為呼吸困難，胸痛位于一側，疼痛程度隨呼吸、體位改變，肺部叩診、聽診和胸片檢查可確診。5主動脈竇瘤破裂主要表現為呼吸困難，體檢胸骨左緣34肋間可聞及連續性雜音。臍以上部位疼痛均要做心電圖臨床工作中勿把真正的急性冠脈綜合征誤診為其他疾病，這就要求每位醫師都熟知缺血性胸痛的表現。何為典型心絞痛CHIZNERMA在其專著CURRENTPROBLEMSINCARDIOLOGY中描述，心絞痛常表現為胸部疼痛或不適，呈緊縮感、壓迫、擠壓、重壓、束帶樣、燒灼樣。而急性心肌梗死的臨床表現更是如萬花筒般，典型者見于中年以上男性或絕經以后女性，表現為嚴重的長時間胸痛或不適，呈壓迫、緊壓、重壓、擠壓、帶狀緊縮或燒灼樣，位于胸骨后，可放射至心前區、頸部、下頜、上腹、肩胛間區、肩部、上臂，常伴有惡心、嘔吐、出汗、氣短、虛弱、焦慮、末日感覺。不典型心絞痛有哪些表現不典型者可無胸痛或胸部不適，而表現為胸外疼痛，如手臂、肩、背、下頜、牙齒、上腹等部位；或僅有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、燒心、脹氣；或表現為顯著乏力、慮弱、焦慮、神經質；或表現為心悸、眩暈、暈厥；或表現為突發心衰、肺水腫、休克（常見于老年人）；或表現為腦梗死、肢體動脈栓塞；或表現為急性神志障礙、精神癥狀；或無癥狀，尤其是老年人、糖尿病病人、女性及圍手術期病人。因此要求社區衛生服務中心或基層醫院的首診醫師，對于病人，尤其是老年人，臍以上部位疼痛均要進行常規心電圖檢查。避免漏診急性心梗的注意要點在臨床工作中不要延誤急性心肌梗死的診斷。下列是急性心肌梗死診治中值得注意的一些問題1癥狀持續、懷疑急性心肌梗死，但當前心電圖為非診斷性，應每隔510分鐘重復心電圖檢查，并且要求進行18導聯心電圖檢查。2急性下壁心肌梗死，應立即加做右胸導聯心電圖，因為RV4導聯上ST段抬高約半數在發病10小時后消失，易導致漏診急性右室心肌梗死。3心肌梗死前心絞痛，或急性心肌梗死形成過程中，病人胸痛癥狀表現為斷斷續續，不能憑借胸痛緩解期“正常”心電圖而放跑病人。4部分急性心肌梗死心電圖演變十分緩慢且不明顯時一定要耐心、慎重。2008年新英格蘭醫學雜志報道了冠狀動脈前降支急性閉塞的一種新的心電圖改變，在前降支閉塞引起急性前壁心肌梗死的病人中，約2不是前壁導聯的ST段抬高，而是鞍形壓低，J點下移13MM，緊接高聳正向對稱的T波，AVR導聯的ST段抬高12MM。目前機制仍未明確，所有病人均經冠狀動脈造影證實前降支急性閉塞。在臨床工作中，一旦接診病人缺血性胸痛持續不緩解并伴有上述心電圖典型表現，診斷等同于ST段抬高的急性前壁心肌梗死，應立即進行急診冠狀動脈造影及介入治療，但不足以支持靜脈溶栓治療。我院目前已有3位患者符合上述癥狀及心電圖改變，經急診冠脈造影證實前降支急性閉塞并接受介入治療，預后良好。最后，在急性胸痛的處理過程中，應熟悉急性心肌梗死早期心電圖的診斷及鑒別診斷。胸痛或胸部不適是臨床常見的癥狀之一，其