中國 2 型糖尿病防治指南（2013 年版） 口服藥部分,我國糖尿病的流行特點,2 型糖尿病占 90.0% 以上，1 型糖尿病約占 5.0%，其他類型糖尿病僅占 0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近 5.0%。 高收人組的糖尿病患病率是低收人組的 23 倍。 未診斷的糖尿病比例高于發達國家： 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：男性患病風險比女性增加 26%，而文化程度在大學以下的人群糖尿病發病風險增加 57%。,我國糖尿病的流行特點,表型特點：我國 2 型糖尿病患者的平均體質指數（bmi）約為 25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均 bmi 多超過 30kg/m2； 餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近 50%。 近年來 20 歲以下的人群中 2 型糖尿病患病率顯著增加。 糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發癥如糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰。,2 型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。 不適合二甲雙胍治療者可選擇- 糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。 如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用胰島素促泌劑、- 糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶 iv（dpp-4）抑制劑或 tzds（二線治療）。 不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯合治療。 兩種口服藥聯合治療而血糖仍不達標者，可加用胰島素治療（每日 1 次基礎胰島素或每日 12 次預混胰島素）或采用 3 種口服藥聯合治療。 胰高血糖素樣肽 1（glp-1）受體激動劑可用于三線治療。 如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日 3 次預混胰島素類似物）。 采用預混胰島素治療和多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。,2 型糖尿病高血糖治療路徑,口服降糖藥物,促進胰島素分泌為主要作用的藥物 磺脲類、 格列奈類、 dpp-4 抑制劑 通過其他機制降低血糖的藥物 雙胍類、 tzds、 - 糖苷酶抑制劑,藥理作用,磺脲類和格列奈類：直接刺激胰島細胞分泌胰島素； dpp-4 抑制劑：通過減少體內 glp-1 的分解而增加 glp-1 濃度并進而促進胰島細胞分泌胰島素； 雙胍類：主要是減少肝臟葡萄糖的輸出； tzds ：改善胰島素抵抗； - 糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物在腸道內的消化吸收,二甲雙胍,推薦作為 一線用藥和藥物聯合中的基本用藥。 可以使 hbalc 下降 1.0%1.5%，并可減輕體重 可減少肥胖的 2 型糖尿病患者心血管事件和死亡 單獨使用二甲雙胍不導致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯用時可增加低血糖發生的風險 主要副作用為胃腸道反應。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應的有效方法。,雙胍類藥物禁用,腎功能不全 血肌酐水平男性132.6mol/l（1.5mg/dl），女性 123.8mol/l（1.4mg/dl）或 gfr45ml/min、 肝功能不全、 嚴重感染、 缺氧 或接受大手術的患者。 在造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍,磺脲類藥物,可使 hbalc 降低 1.0%1.5% 研究顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發生的風險下降相關。 目前在我國上市主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮。 可導致低血糖，還可導致體重增加 有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮,tzds,目前在我國上市的主要有羅格列酮和吡格列酮。 可使 hba1c 下降 1.0%1.5%。 單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的風險。 常見副作用：體重增加和水腫，在與胰島素聯合使用時表現更加明顯。 增加骨折和心力衰竭風險,tzds禁忌,有心力衰竭 紐約心臟學會（nyha）心功能分級級以上 活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限 2.5 倍 嚴重骨質疏松 有骨折病史,格列奈類藥物,非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈 常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。 可以在腎功能不全的患者中使用。,- 糖苷酶抑制劑,國內上市的- 糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。 可以使 hba1c 降低 0.50%，并能使體重下降。 常見不良反應為胃腸道反應如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。 單獨服用本類藥物通常不會發生低血糖，并可減少餐前反應性低血糖的風險； 合用- 糖苷酶抑制劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜。,dpp-4 抑制劑,國內上市：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。 降低 hbalc 程度與基線 hbalc 水平有一定的關系，即基線 hbalc 水平高的降得多一些。 單獨使用不增加低血糖發生的風險。 對體重的作用為中性或增加。 沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發生的風險。 在有肝、腎功能不全的患者中使用時利格列汀不需要調整劑量。,glp-1 受體激動劑,目前國內上市：艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射