,st段抬高型acs的處理策略,2,急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療 2010 中華醫學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會 2012 esc:st段抬高型心肌梗死（stemi）指南 2013 accf/aha:美國st段抬高心肌梗死指南 2014 esc:st段抬高心肌梗死的血運重建治療,3,stemi definition -2013,stemi定義：與心肌缺血癥狀相關的持續性心電圖st段抬高和心肌壞死生物標志物后續釋放為特征的臨床綜合征。,stemi is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ecg) st elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.,4,stemi的診斷標準,必須至少具備1+1/4兩條： 1、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態演變 2、缺血性胸痛的臨床病史 3、心電圖的動態演變：st改變或lbbb 4、新的q波 5、影像學證據：心肌活力喪失或區域性室壁運動異常,心肌肌鈣蛋白是首選的mi診斷的生物標志物。,5,2013指南的特點,2013指南重點強調了： 再灌注治療的進展 地區性系統護理的組織 轉運策略 以證據為基礎的抗血栓和藥物治療 優化以患者為中心開展護理的二級預防策略 就設計而言，指南涉及到的范圍比2004年指南小 為pci醫師提供一種更具有針對性的工具。,particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.,6,新指南重點放在3個方面,j am coll cardiol 2013;61:xxx-xxx.,7,一、轉運方式,8,再灌注治療決策以時間為基礎,stemi欲行再灌注治療患者,初診于可行pci醫院,初診于不能行pci醫院*,*存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉運至可行pci醫院，無論延遲時間 dido: door-in door-out fmc: first medical contact,dido時間30分鐘,至導管室行直接pci fmc-器械時間90分鐘 （推薦i, 證據級別a）,至導管室行直接pci fmc-器械時間越快越好，且120分鐘 （推薦i, 證據級別b）,若fmc-器械時間120分鐘，30分鐘內給予溶栓藥物 （推薦i, 證據級別b）,再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉運至可行pci醫院 (推薦iia, 證據級別b),3-24小時內轉運行冠脈造影和再血管化治療 (推薦iia, 證據級別b),冠脈造影診斷,藥物治療,pci,cabg,j am coll cardiol 2013;61:xxx-xxx.,9,強調“總缺血時間”的概念，以盡快開通罪犯血管,總缺血時間,出現癥狀,急救系統,醫院,患者相關延遲,快速啟動 ems人員在初次接觸患者后做12導聯ecg 直接將患者轉運至可行pci醫院，fmc-器械目標時間90分鐘 快速將患者從不能行pci醫院轉運至可行pci醫院，fmc-器械目標時間120分鐘,轉運時間,d2b，d2n時間,患者教育 識別心肌梗死癥狀 服用阿司匹林、硝酸甘油 聯系急救系統,as soon as possible,fmc: first medical contact,j am coll cardiol 2013;61:xxx-xxx.,10,縮短院內延遲時間措施,j am coll cardiol 2013;61:xxx-xxx.,11,總缺血時間：每一分鐘都有意義,總缺血時間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%,circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入選1791例行直接pci的stemi患者。入選標準：癥狀發生6小時內，或6-24小時仍存在持續缺血（持續或再發胸痛、st段持續抬高或再抬高）,12,二、stemi的再灌注治療和時間目標,stemi治療的重點是盡快開始再灌注治療 方法：pci(首選）；溶栓；藥物,lad近端病變,介入治療后,時間就是心肌，時間就是生命，心肌就是功能,13,14,二、stemi的再灌注治療和時間目標,class i 1.所有的社區應該建立和維持stemi護理的地區性系統，包括評估和繼續提高急診醫療服務和以醫院為基礎進行救治的質量。例如像lifeline和 the door-to-balloon alliance 這樣的團體能促進其實施。證據：b 2.首次醫療接觸（fmc）時，急診醫療服務部門的專業人員應對有癥狀的 stemi做12導聯心電圖。證據：b,15,3.所有12小時內發病并且有癥狀的st段抬高型急性心肌梗死都應該實施再灌注治療。證據：a 4.直接pci是再灌注治療的首選方法，并且應由有經驗的醫師進行操作。證據級別：a 5.對于stemi患者而言，急診醫療服務部門（ems）應將他們直接轉到可以實施pci的醫院進行治療，理想的fmc-實施pci時間不超過90分鐘。證據：b 6.最初到達一個非pci能力的醫院，應立即轉移到具有pci能力的醫院，fmc到實施pci治療的時間應不超過120分鐘。證據：b,fmc：是ems人員到達患者身邊的時間。,16,7.患者由非pci能力的醫院轉運至有pci能力醫院時，由于不可避免的延誤造成的預期fmc-pci的時間120分鐘時，若無禁忌證，應在不能實施pci的醫院里，實施纖溶酶治療。證據：b 8.當溶栓治療作為初始的再灌注策略，應該在到達醫院30分鐘內實施。證據：b class a 對于stemi患者，發病時間在12至24小時內，有持續缺血的臨床和/或心電圖證據，再灌注治療是合理的。直接pci是首選策略。證據：b,適當及時的某種形式的再灌注治療可能比治療方法選擇更重要。,17,三、stemi和院外心臟驟停患者的評估和管理,1.由于stemi和院外心室顫動（vf）或無脈性室性心動過速（vt）引起的心臟驟停患者，包括接受直接pci患者，導致昏迷的，應盡快啟動治療性降低體溫。 2.院外心臟驟停的患者，心電圖顯示stemi的，立即血管造影和pci治療。,18,四、pci能力醫院再灌注治療,class i 1. stemi患者應在缺血癥狀12小時內行直接pci。證據：a 2. 有溶栓治療禁忌證的stemi患者，應在缺血癥狀12小時內行直接pci，不論fmc的時間延遲。證據：b 3. stemi伴有心源性休克或急性嚴重心衰患者行直接pci，不論mi發病的時間延遲。證據：b,19,class iia 1. stemi患者，如果發作12至24小時內有臨床和/或心電圖持續缺血的證據，直接pci是合理的。證據：b class iii: harm 1.血流動力學穩定的stemi患者，不應該對非梗死動脈行直接pci治療。 證據：b,20,血栓抽吸,class a 1.患者接受急診pci血栓抽吸術是合理的。證據：b,rca遠端閉塞 介入治療后,21,直接pci支架應用,class i 1.在直接pci治療時置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）對stemi患者有效。證據：a 2.對于出血風險較高、無法進行1年雙重抗血小板治療（dapt）或預計1年后進行侵入性或手術治療的患者，適宜置入裸支架。證據：c class iii: 1.對無法進行延長dapt治療或不耐受的stemi患者而言，應避免在直接pci時置入藥物洗脫支架，否則會增加過早停用一種或兩種藥物時支架內血栓形成風險。證據：b,22,直接pci抗栓治療,class i 1.直接pci前應給予阿司匹林162至325毫克。 證據：b 2.pci術后應繼續阿司匹林，時間不限。證據：a,23,直接pci抗栓治療,3.應在直接pci過程中或術后盡早給與stemi患者負荷劑量的p2y12受體抑制劑。 4.直接pci置入支架（bms或des）的stemi患者，應給予1年的p2y12抑制劑維持劑量治療。,24,直接pci抗栓治療,class a 1.直接pci治療后，患者適宜每日服用81mg阿司匹林而非較高的維持劑量。證據：b 2.在服用普通肝素（ufh）的stemi患者進行直接pci治療（無論是否植入支架或氯吡格雷預治療）時，適宜開始靜脈糖蛋白（gp）iib/iiia受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據等級a）、高劑量替羅非班丸劑（證據等級b）或雙片劑埃替非巴肽。證據：b,25,直接pci抗栓治療,class b 1. stemi患者直接pci治療前，在預導管插入實驗室環境（如救護車、急診室）中為患者靜脈注射gpiib/iiia受體拮抗劑可能較為合理。 2.在stemi患者進行直接pci治療的過程中，在冠狀動脈內注入阿昔單抗可能較為合理。證據：b 3.在患者植入藥物洗脫支架過程中，可以考慮連續使用超過一年的p2y12抑制劑。證據：c class 有中風或短暫性腦缺血發作病史的患者不可使用普拉格雷。證據：b,26,直接pci抗栓治療,class i 對于進行直接pci的stemi患者，推薦如下抗凝方案： 1.注射普通肝素同時服用片劑以維持治療活化凝血時間水平，并考慮患者是否服用gpiib/iiia受體拮抗劑。證據：c 2.有無普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。證據：b class a 對于具有高出血風險的進行直接pci治療的stemi患者，比伐盧定單抗治療優于普通肝素與gp iib/iiia受體拮抗劑聯合治療。證據：b class : 磺達肝癸鈉具有引起導管血栓的風險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助pci治療。證據：b,27,五、非pci能力的醫院再灌注治療,class i 1.在無禁忌證時，當預期直接pci不能在fmc120分鐘內實施時，應在缺血癥狀發作12小時內進行溶栓治療。證據：a class a 存在pci禁忌癥和pci不起作用的時候，如果在發病12至24小時內有臨床和/或心電圖上的缺血證據出現，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學不穩定，那么對stemi患者進行溶栓治療是合理的。證據：c class st段壓低患者不能進行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現與avr導聯st段抬高相關的梗塞。證據：b,28,溶栓藥物,替奈普酶:3050mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。體重60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。 瑞替普酶:10u溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推注，30min后重復上述劑量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內持續靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續靜脈滴注。,29,溶栓時抗血栓治療,class i 1.接受溶栓治療的stemi患者應給予阿司匹林（負荷劑量162-325mg）和氯吡格雷（年齡75歲負荷劑量75mg）證據a 2.接受溶栓治療stemi患者繼續口服阿司匹林（證據：a）和氯吡格雷（每天75mg），應持續至少14天（證據：a），最好長達1年（證據：c）。,30,溶栓時抗血栓治療,class i 1.接受溶栓治療再灌注的stemi患者應接受抗凝治療為至少48小時，且住院天數持續達8天或達到在栓塞部位血運重建為止為最佳。證據：a 推薦方案包括： a.普通肝素：靜脈推注和輸液給藥，使48小時內或至血運重建后，aptt達到正常值1.5-2.0倍。證據：c b.依諾肝素：根據年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射，然后在15分鐘內通過皮下注射, 直至住院天數持續達8天或達到在栓塞部位血運重建為止。證據：a c.磺達肝癸：初始劑量靜脈注射2.5毫克，如果估計的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，然后在24小時內由每日皮下注射給藥，持續住院時間達8天或直至血運重建。證據：b,31,溶栓治療后轉移到pci能力的醫院,class i 有心源性休克或嚴重心衰的stemi病人，立即轉移到具有pci資質的醫院進行冠狀動脈造影，不論mi發病的時間延遲。證據：b class b 1.stemi患者未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的，緊急轉移到具有pci資質的醫院進行冠狀動脈造影是合理的。證據：b 2.已經接受溶栓治療的stemi患者即使有血流動力學穩定和再灌注成功臨床證據，轉移到有pci資質的醫院進行冠狀動脈造影仍是合理的。證據：b 患者造影可以盡快開展，最好在3-24小時內，但不應該在給予纖維蛋白溶解治療的第2-3小時內進行。,32,六、擇期介入治療（延遲有創治療，delayed invasive management ）,冠脈動脈造影在早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運用 推薦等級i級 stemi滿足以下任意一條者，可通過心導管術及冠脈造影術完成血運重建： 1.首發癥狀演變而來的心源性休克或急性嚴重心力衰竭患者（證據：b） 2.出院前無創性心肌缺血評估為中到高危（證據等級：b） 3.住院期間休息狀態下或輕微活動后誘發心肌缺血（證據等級c）,33,推薦等級iia級 1.再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者，有再行冠脈造影行血運重建的指證，在可能的情況下應盡快進行。（證據等級：b） 2. 溶栓治療后病情平穩的stemi，出院前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應盡快進行，24小時內最佳，但應避免在溶栓后的最初2-3小時內。,34,出院前非梗死相關動脈的pci治療,推薦等級i級 對于具自發性心肌缺血癥狀的患者，除基本的pci治療之外，需同時進行單獨的非梗死相關動脈的pci治療。（證據等級：c） 推薦等級iia級 對于無創性評估為中到高危的患者，除了基本的pci治療之外，有同時進行單獨的非梗死相關動脈pci治療的指證。（證據等級：b）,35,七、stemi冠狀動脈旁路移植術cabg,i級 急診cabg的適應癥：出現持續或復發性缺血、心源性休克、嚴重心衰，或其他高風險特點的stemi患者和冠狀動脈解剖特點不適于進行pci治療的患者。（證據級別：b） 建議在stemi患者需要手術修復其心臟射血的機械故障時進行cabg手術。（證據級別：b） iia級 血流動力學不穩定和需要急診cabg手術治療的stemi患者使用機械支持循環是合理的。（證據級別：c） iib級 沒有發生心源性休克、不適合行pci治療或溶栓治療的stemi患者，發病后6小時內可以考慮急診cabg手術治療。（證據級別：c）,36,類 沒有禁忌證的所有stemi患者，受體阻斷劑應在住院期間以及出院后持續使用。（證據：b級） stemi 患者發病24小時內口服受體阻斷劑， 但出現以下癥狀者中一項或一項以上者禁用：心衰表現，低輸出量狀態，心源性休克危險增加，或者其他口服受體阻斷劑的禁忌證（pr間期超過0.24秒，二度或三度心臟傳導阻滯，急性哮喘，高反應性的氣道疾病）。（證據：b級） a類 同時患有高血壓和持續性缺血并無禁忌證的stemi患者，適合使用靜脈受體阻斷劑。（證據水平：b級）,八、stemi常規的藥物治療,37,2.硝酸鹽,硝酸甘油可通過降低左心室前負荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的癥狀和體征，一般不會減輕心肌損傷與心外膜冠狀動脈閉塞，除非血管痙攣中起著重要的作用。 靜脈硝酸甘油治療stemi和高血壓或hf是有用的。硝酸鹽不能用于低血壓、心動過緩或心動過速、rv梗死、24至48小時內已應用磷酸二酯酶抑制劑。 stemi恢復期患者日常口服硝酸酯類沒有任何作用。,38,3.鈣通道阻滯劑,鈣通道阻滯劑對減少心肌梗死面積或再梗死率沒有有益的作用。 對不能耐受受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑治療對減輕心肌缺血、降低血壓、控制心房顫動心室率可能是有用的，需注意左室收縮功能不全。 禁忌使用短效硝苯地平，因為可引起低血壓和反射性交感神經興奮性心動過速。,39,八、stemi常規的藥物治療,類推薦： 4.腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑： 對于無禁忌證并同時有心衰表現或射血分數小于等于0.40的stemi患者，在發病后最初小時內應使用血管京張素轉化酶抑制劑（ace）。（證據水平：a級）。 對于有適應癥但是不耐受acei的stemi患者應該使用血管緊張素受體阻斷劑。（證據水平：b級） 5.脂質調節： 所有無禁忌證的stemi患者適合用初步或持續高強度他汀類藥物治療。（證據水平：b級） 6.止痛藥： 嗎啡是緩解疼痛的首選藥，特別是伴有急性肺水腫的患者。 非甾體抗炎藥物和選擇性環氧合酶酶（cox-2）抑制劑可能與增加死亡風險。,40,九、stemi并發癥,1.心源性休克： class i 1.不論心肌梗死后多久，由stemi后泵衰竭誘發的心源性休克患者，只要有適應證就推薦應用pci或cabg達到緊急血管再通。（證據級別b） 不宜應用pci或cabg的stemi和心源性休克患者推薦纖溶治療。（證據級別b） class a 1.藥物治療不迅速穩定的stemi后心源性休克患者,推薦使用主動脈內球囊反搏（iabp）。證據：b class b 1. 左室輔助循環設備可能對難治性心源性休克有用。證據：c,41,九、stemi并發癥,2.出院前植入式心臟轉復除顫器治療 類 stemi發作后48小時以上患者如果懷疑室性心動過速/心室顫動且該心律失常不由一過性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代謝異常引起，提示應在出院前進行可植入心臟復律器除顫治療。（證據級別b）.,42,2013 accf/aha指南的更新亮點：1.轉運pci,2007年accf/aha指南中，如果患