東臺醫院感染管理制度一、總則（一）目的為加強東臺醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據國家相關法律法規及醫院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于東臺醫院全體工作人員、患者及探視人員。（三）基本原則1.預防為主：采取有效的預防措施，減少醫院感染的發生。2.依法管理：嚴格遵守國家有關醫院感染管理的法律法規、標準和規范。3.全員參與：醫院全體人員共同參與醫院感染管理工作。4.持續改進：不斷完善醫院感染管理工作，提高管理水平。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成：由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及感染管理專業人員等組成。2.職責：制定醫院感染管理工作計劃和制度，并組織實施。定期召開會議，研究解決醫院感染管理工作中的重大問題。對醫院感染管理工作進行監督、檢查和評估。組織開展醫院感染知識培訓和宣傳教育。協調醫院各部門之間的工作，共同做好醫院感染管理工作。（二）醫院感染管理部門1.配備：設立獨立的醫院感染管理科，配備專職的醫院感染管理人員。2.職責：負責醫院感染管理的日常工作，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。對醫院感染病例進行監測、調查、分析和報告，及時發現醫院感染的危險因素，并采取有效的控制措施。對醫院環境衛生學、消毒滅菌效果等進行監測，確保醫院環境符合衛生標準。組織開展醫院感染知識培訓和考核，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。對醫院感染暴發事件進行調查、處理和報告，采取有效的控制措施，防止事件的擴散。參與醫院新建、改建、擴建項目的醫院感染預防控制設施的設計和審核工作。（三）科室醫院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括本科室的醫務人員。2.職責：負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定本科室醫院感染管理制度和防控措施，并組織實施。對本科室醫院感染病例進行監測、報告和管理，及時發現醫院感染的危險因素，并采取有效的控制措施。組織本科室醫務人員開展醫院感染知識培訓和考核，提高醫務人員的醫院感染防控意識和技能。對本科室的環境衛生學、消毒滅菌效果等進行監測，確保本科室環境符合衛生標準。配合醫院感染管理部門做好醫院感染管理的各項工作，及時反饋本科室醫院感染管理工作中的問題和建議。三、醫院感染監測（一）監測方法1.病例監測：對醫院內發生的感染病例進行監測，包括感染部位、感染病原體、感染時間等信息。2.環境衛生學監測：對醫院環境表面、空氣、醫療器械等進行監測，檢測其衛生狀況和消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監測：對醫院使用的消毒滅菌劑、消毒設備等進行監測，確保其消毒滅菌效果符合要求。4.抗菌藥物使用監測：對醫院抗菌藥物的使用情況進行監測，包括使用品種、使用劑量、使用時間等信息，分析抗菌藥物的使用合理性。（二）監測頻率1.病例監測：醫院感染管理部門應定期對醫院感染病例進行統計分析，每月向醫院感染管理委員會報告醫院感染發病率、感染部位構成比、病原體分布等情況。2.環境衛生學監測：醫院感染管理部門應定期對醫院環境表面、空氣、醫療器械等進行監測，監測頻率根據醫院實際情況確定，一般每季度至少進行一次全面監測。3.消毒滅菌效果監測：醫院感染管理部門應定期對醫院使用的消毒滅菌劑、消毒設備等進行監測，監測頻率根據醫院實際情況確定，一般每半年至少進行一次全面監測。4.抗菌藥物使用監測：醫院感染管理部門應定期對醫院抗菌藥物的使用情況進行統計分析，每月向醫院感染管理委員會報告抗菌藥物使用強度、使用率、使用合理性等情況。（三）監測報告1.醫院感染病例報告：臨床科室醫務人員發現醫院感染病例后，應及時填寫《醫院感染病例報告卡》，并在24小時內報告醫院感染管理部門。醫院感染管理部門接到報告后，應及時進行調查、核實，并采取相應的控制措施。2.環境衛生學監測報告：醫院感染管理部門對醫院環境表面、空氣、醫療器械等進行監測后，應及時填寫監測報告，并將監測結果反饋給相關科室。對監測結果不符合衛生標準的科室，應下達整改通知書，要求其限期整改。3.消毒滅菌效果監測報告：醫院感染管理部門對醫院使用的消毒滅菌劑、消毒設備等進行監測后，應及時填寫監測報告，并將監測結果反饋給相關科室。對監測結果不符合要求的消毒滅菌劑、消毒設備等，應停止使用，并采取相應的處理措施。4.抗菌藥物使用監測報告：醫院感染管理部門對醫院抗菌藥物的使用情況進行統計分析后，應及時填寫監測報告，并將監測結果反饋給相關科室。對抗菌藥物使用不合理的科室，應下達整改通知書，要求其限期整改。四、醫院感染預防與控制措施（一）消毒隔離1.醫院應根據不同的診療科目、診療對象及診療方法，合理劃分清潔區、污染區和半污染區，采取有效的隔離措施，防止醫院感染的傳播。2.醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，認真執行手衛生制度，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者體液、分泌物、排泄物后等，均應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。3.醫院應定期對醫療器械、器具等進行清潔、消毒和滅菌，確保其消毒滅菌效果符合要求。對進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具等，必須達到滅菌水平；對接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具等，必須達到消毒水平。4.醫院應加強對醫院環境的清潔和消毒，保持環境整潔、空氣清新。對醫院的地面、墻壁、門窗、桌椅等表面，應定期進行清潔和消毒；對醫院的空氣，應根據不同的科室和診療活動，采取相應的通風、空氣消毒等措施。5.醫院應加強對醫療廢物的管理，嚴格按照國家有關規定進行分類收集、運送、貯存和處置，防止醫療廢物污染環境和傳播疾病。（二）無菌技術操作1.醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，在進行無菌操作時，應確保環境清潔、寬敞，物品擺放整齊，操作前應認真洗手或進行手消毒。2.無菌物品應存放在無菌包或無菌容器內，無菌包外應標明物品名稱、滅菌日期、失效日期等信息，并按有效期先后順序擺放。無菌包在未被污染的情況下，有效期一般為7天；過期或受潮應重新滅菌。3.取用無菌物品時，應使用無菌持物鉗或鑷子，無菌持物鉗或鑷子應保持無菌狀態，使用后應立即放回無菌容器內。無菌持物鉗或鑷子的有效期一般為4小時，超過有效期應重新滅菌。4.進行無菌操作時，應避免無菌物品被污染，如無菌物品被污染或疑有污染，應立即更換或重新滅菌。5.無菌操作結束后，應及時清理用物，將未使用的無菌物品放回原處，并對操作區域進行清潔和消毒。（三）隔離預防1.醫院應根據不同的病原體傳播途徑，采取相應的隔離預防措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.醫務人員應根據患者的病情和病原體傳播途徑，正確選擇隔離方式，并嚴格遵守隔離技術操作規程。在接觸隔離患者時，應穿戴合適的防護用品，如口罩、帽子、手套、隔離衣等。3.隔離患者應安置在單人病房或同病種患者集中安置的病房，病房應保持通風良好，定期進行清潔和消毒。隔離患者的物品應專用，避免交叉感染。4.醫務人員在接觸隔離患者前后，應嚴格執行手衛生制度，并對使用過的醫療器械、器具等進行消毒處理。5.對隔離患者的排泄物、分泌物等，應按照國家有關規定進行處理，防止污染環境和傳播疾病。（四）抗菌藥物合理使用1.醫院應建立健全抗菌藥物管理制度，加強對抗菌藥物使用的管理和監督，確保抗菌藥物的合理使用。2.醫務人員應嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證和使用方法，根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物。3.醫院應加強對抗菌藥物使用的監測，定期統計分析抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、使用劑量、使用時間、使用合理性等信息，及時發現和糾正抗菌藥物使用不合理的問題。4.醫院應嚴格控制抗菌藥物的預防性使用，避免無指征使用抗菌藥物。對確需預防性使用抗菌藥物的患者，應嚴格按照規定的適應證、劑量和療程使用。5.醫院應加強對醫務人員的抗菌藥物合理使用知識培訓，提高醫務人員的抗菌藥物合理使用意識和水平。五、醫院感染暴發的報告與處置（一）報告1.醫院發生醫院感染暴發時，臨床科室醫務人員應立即報告醫院感染管理部門，醫院感染管理部門接到報告后，應在1小時內報告醫院分管領導和當地衛生行政部門。2.醫院感染暴發報告內容應包括醫院感染暴發的發生時間、地點、感染人數、主要臨床表現、感染病原體、感染來源、可能的傳播途徑等信息。（二）處置1.醫院感染管理部門接到醫院感染暴發報告后，應立即組織相關人員進行調查、核實，并采取有效的控制措施，防止醫院感染暴發的進一步擴散。2.醫院應根據醫院感染暴發的原因，制定針對性的控制措施，如加強消毒隔離、調整抗菌藥物使用、加強醫務人員培訓等。3.醫院應及時對醫院感染暴發事件進行總結分析，查找原因，總結經驗教訓，采取有效的改進措施，防止類似事件的再次發生。4.醫院應按照國家有關規定，及時向上級衛生行政部門報告醫院感染暴發事件的調查處理情況。六、醫務人員職業暴露防護（一）職業暴露的定義醫務人員在從事診療、護理等工作過程中，意外被患者的血液、體液、分泌物、排泄物等污染了皮膚或黏膜，或者被含有病原體的血液、體液、分泌物、排泄物等污染了的針頭、手術刀等銳器刺破皮膚，有可能被病原體感染的情況。（二）職業暴露的預防1.醫務人員應加強職業暴露防護知識培訓，提高職業暴露防護意識和技能。2.醫務人員在進行診療、護理等操作時，應嚴格遵守操作規程，正確使用防護用品，如口罩、帽子、手套、隔離衣等。3.醫院應提供必要的職業暴露防護用品，如手套、口罩、帽子、護目鏡、防護服等，并確保其質量合格、數量充足。4.醫院應加強對醫療廢物的管理，嚴格按照國家有關規定進行分類收集、運送、貯存和處置，防止醫療廢物污染環境和傳播疾病。5.醫院應定期對醫務人員進行職業暴露監測，及時發現和處理職業暴露事件。（三）職業暴露的處置1.醫務人員發生職業暴露后，應立即采取以下措施：用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。2.醫院感染管理部門接到職業暴露報告后，應及時對職業暴露事件進行調查、評估，并根據暴露的病原體種類、暴露級別等，采取相應的預防措施，如預防性用藥、跟蹤監測等。3.醫院應建立職業暴露登記制度，對職業暴露事件進行詳細登記，包括暴露時間、暴露地點、暴露方式、暴露病原體、處理措施等信息，并定期對職業暴露事件進行分析總結，采取有效的改進措施，防止類似事件的再次發生。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫院感染管理部門應根據醫院實際情況，制定年度醫院感染管理培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。2.培訓計劃應涵蓋醫院感染管理的法律法規、標準規范、防控知識、技能操作等方面，確保醫務人員掌握醫院感染管理的基本知識和技能。（二）培訓內容1.法律法規：國家有關醫院感染管理的法律法規、標準規范等。2.防控知識：醫院感染的概念、傳播途徑、預防措施、監測方法等。3.技能操作：手衛生、無菌技術操作、隔離技術操作、消毒滅菌技術操作等。4.職業暴露防護：職業暴露的定義、預防措施、處置方法等。（三）培訓方式1.集中培訓：定期組織醫務人員進行集中培訓，邀請專家進行授課，講解醫院感染管理的相關知識和技能。2.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染管理的培訓資料和視頻，供醫務人員自主學習。3.現場培訓：在臨床科室、醫技科室等現場進行培訓，針對實際工作中存在的問題，進行現場指導和講解。4.考核評估：對醫務人員進行培訓考核評估，了解醫務人員對培訓內容的掌握程度，對考核不合格的醫務人員進行補考或再次培訓。（四）教育宣傳1.醫院應加強對醫院感染管理知識的宣傳教育，提高醫務人員、患者及探視人員的醫院感染防控意識。2.宣傳教育方式包括發放宣傳資料、舉辦講座、設置宣傳欄、播放視頻等，宣傳內容應通俗易懂，貼近實際工作和生活。3.醫院應定期組織醫院感染管理知識競賽、演講比賽等活動，激發醫務人員學習醫院感染管理知識的積極性和主動性。八、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門應定期對醫院各科室的醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括醫院感染管理制度的執行情況、消毒隔離措施的落實情況、無菌技術操作的規范情況、抗菌藥物的合理使用情況等。2.監督檢查方式包括現場檢查、查閱資料、問卷調查、病例監測等，對監督檢查中發現的問題，應及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改。3.醫院應建立醫院感染管理監督檢查檔案，對每次監督檢查的情況進行詳細記錄，包括檢查時間、檢查科室、檢查內容、發現問題、整改情況等信息，以便對醫院感染管理工作進行跟蹤和評估。（二）考核評價1.醫院應建立醫院感染管理考核評價制度，定期對醫院各科室的醫院感染管理工作進行考核評價，考核評價結