先天疾病安全協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者姓名或患者監(jiān)護人姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方患有先天疾病，甲方作為專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，為乙方提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供先天疾病醫(yī)療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供針對其先天疾病的診斷、評估、治療方案制定及實施等一系列醫(yī)療服務(wù)。診斷范圍包括但不限于對乙方先天疾病的種類、嚴重程度、發(fā)展趨勢等進行全面準(zhǔn)確的判斷。根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方量身定制個性化的治療方案，涵蓋藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等多種方式（具體治療方式根據(jù)乙方實際病情確定）。2.醫(yī)療服務(wù)過程甲方將組建專業(yè)的醫(yī)療團隊，包括但不限于醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等，為乙方提供全程醫(yī)療服務(wù)。在治療過程中，甲方將密切關(guān)注乙方的病情變化，根據(jù)需要及時調(diào)整治療方案，確保治療效果。甲方應(yīng)為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進行。3.預(yù)期醫(yī)療效果甲方致力于通過合理有效的治療措施，改善乙方先天疾病的癥狀，提高乙方的生活質(zhì)量，盡可能延緩疾病的進展。對于部分可治愈或緩解的先天疾病，甲方將爭取實現(xiàn)疾病的臨床治愈或明顯緩解，使乙方的身體狀況達到最佳狀態(tài)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病史、病情、家族病史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排檢查、治療項目，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費用。在緊急情況下，為保障乙方的生命健康安全，有權(quán)采取必要的急救措施。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。向乙方及乙方監(jiān)護人充分說明病情、治療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后等情況，并取得其書面同意。嚴格保護乙方的隱私，不得泄露乙方的個人信息和醫(yī)療信息。定期對乙方的治療效果進行評估，及時調(diào)整治療方案，確保治療的科學(xué)性和有效性。配備足夠的專業(yè)醫(yī)護人員和完善的醫(yī)療設(shè)施，為乙方的治療提供保障。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險、預(yù)后等情況，并要求甲方作出詳細解釋。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的治療方案，但需承擔(dān)因拒絕治療可能導(dǎo)致的后果。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)如實向甲方提供自己的病史、病情、家族病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求配合進行各項檢查、治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照約定及時支付醫(yī)療費用。在治療期間，積極配合甲方的治療和護理工作，保持良好的心態(tài)和生活習(xí)慣。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費用根據(jù)實際發(fā)生的項目和收費標(biāo)準(zhǔn)計算，具體金額以甲方出具的收費清單為準(zhǔn)。甲方應(yīng)在提供醫(yī)療服務(wù)前，向乙方及乙方監(jiān)護人明確告知各項收費項目及標(biāo)準(zhǔn)。2.支付方式乙方應(yīng)在每次接受醫(yī)療服務(wù)后，按照甲方的要求及時支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。若乙方需要住院治療，可選擇一次性支付住院押金，出院時根據(jù)實際費用進行結(jié)算，多退少補；也可選擇按照醫(yī)院的繳費通知按時繳納住院費用。對于符合醫(yī)保報銷政策的費用，乙方應(yīng)按照醫(yī)保部門的規(guī)定辦理報銷手續(xù)，報銷金額由醫(yī)保部門直接支付給甲方，乙方僅需支付個人承擔(dān)的部分。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人信息和醫(yī)療信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)予以賠償。若甲方擅自更改治療方案，未取得乙方及乙方監(jiān)護人同意，導(dǎo)致治療效果不佳或產(chǎn)生其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實提供病史、病情等相關(guān)信息，影響甲方的診斷和治療，導(dǎo)致治療延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。若乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，經(jīng)甲方催告后仍不支付的，甲方有權(quán)暫停對乙方的醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。若乙方違反醫(yī)院的規(guī)章制度，影響醫(yī)療秩序，給甲方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。五、醫(yī)療風(fēng)險及告知1.醫(yī)療風(fēng)險由于先天疾病的復(fù)雜性和個體差異，以及醫(yī)療技術(shù)的局限性，任何醫(yī)療行為都存在一定的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、感染、病情惡化等。2.風(fēng)險告知甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，將向乙方及乙方監(jiān)護人詳細告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險，并以書面形式讓乙方及乙方監(jiān)護人簽字確認。在治療過程中，如出現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險或原有風(fēng)險情況發(fā)生變化，甲方應(yīng)及時告知乙方及乙方監(jiān)護人。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的先天疾病治療結(jié)束或雙方另行協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋