小區高血壓病防治培訓杭州市師范大學從屬醫院杭州市第二人民醫院杭州市心血管病研究所張邢煒社區首席醫師培訓第1頁內容摘要

高血壓概述血壓規范測量高血壓臨床診療高血壓當代治療社區首席醫師培訓第2頁概

述高血壓是以血壓升高為主要臨床表現綜合征，簡稱“高血壓”長久血壓升高可影響主要臟器，如心、腦、腎結構和功效，最終造成這些器官功效衰竭社區首席醫師培訓第3頁我國高血壓患病率愈來愈高百分比*(%)0481216201959181410621979199118.8%

全國患病人數已超出1.6億中國居民營養與健康現實狀況調查。衛生部、科技部、統計局，、10、12我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%社區首席醫師培訓第4頁6.1％24.7％30.2％1.6億18.8％年全國營養與健康綜合調查（>18歲）2.9％12.2％26.6％9400萬11.26％1991年全國抽樣調查(>15歲以上)控制率服藥率知曉率患病人數患病率中國高血壓控制現實狀況社區首席醫師培訓第5頁ChineseMulti-ProvincialCohortStudy(CMCS)高血壓是心腦血管疾病主要危險原因202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國當前最大心血管疾病隊列研究（30121例）高血壓是第一危險原因，其次是吸煙、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖等。人群在某種病未顯著發生前，對某個(或一些)可能起致病作用或保護作用事件后果進行隨訪監測，是一個從困觀果研究方法。社區首席醫師培訓第6頁單純收縮期高血壓(%)0?10?20?30?40?500?10?20?30?40?50(%)腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率收縮壓和舒張壓均升高高血壓腦卒中冠心病總死亡心血管死亡非心血管死亡致死和致殘事件死亡率ESH-ESCHypertensionGuidelines.JHypertens..<0.01<0.01<0.001NS<0.001<0.0010.020.01NS<0.001SBP降低10-12mmHg降壓可有效降低心腦血管事件發生風險社區首席醫師培訓第7頁內容摘要

高血壓概述血壓規范測量高血壓臨床診療高血壓當代治療社區首席醫師培訓第8頁血壓測量基本技術

規范操作，準確測量血壓是高血壓診療，分級及療效評定關鍵。⑴測壓前準備：患者測壓前30分鐘內不喝咖啡或酒，不猛烈活動，排空膀胱，靜坐休息5-10分鐘⑵儀器：臺式水銀血壓計，電子血壓計，動態血壓計。社區首席醫師培訓第9頁影響血壓測量準確原因①受測者準備②體位：門診取坐位③手臂位置：桌子支撐④左右手臂：以血壓較高側為常規⑤袖帶大小；袖帶與心臟位置持平⑥放氣速度2~4mmHg/秒⑦次數2-3次、最少測量2次；間隔1分鐘⑧尾數以0,2,4,6,8表示，防止偏好社區首席醫師培訓第10頁推薦袖帶瘦型成人或少年12×18cm（超小號）上臂圍22~26cm 12×22cm（成人小號）上臂圍27~31cm 16×30cm（成人中號）上臂圍35~44cm 16×36cm（成人大號）長臂圍45~52cm 16×42cm（成人超大號， 大腿號）社區首席醫師培訓第11頁血壓測量常見問題不重視血壓測量質量使用不合格血壓計（多年不校準；不檢修）市場有大量未經臨床驗證電子血壓計血壓測量操作不規范（休息時間不足；袖帶大小不適當；測壓時講話；放氣過快）血壓統計不確實（血壓尾數0偏好；有研究提醒血壓0尾數占70%）社區首席醫師培訓第12頁特殊人群

老年人①自動神經功效衰退：血壓變異大；ABPM可有低血壓；②假性高血壓：肱動脈鈣化、順應性下降，表現為診室血壓高，動脈內血壓正常；③易發生體位性低血壓；④水銀血壓計聽診有困難；社區首席醫師培訓第13頁特殊人群

心律失常： 心動過緩，房顫；測壓時放氣速度慢

肥胖： 上臂粗而短，中號袖帶測量DBP可能偏高；宜用超大號袖帶（16×42cm）

妊娠：以SBP為準社區首席醫師培訓第14頁

診室血壓測量（OBPM）1.是當前評定血壓水平，臨床診室及分級慣用較客觀傳統標準方法和主要依據2.優點：OBPM簡便實用，但不能反應24h血壓情況3.血壓計：；水銀血壓計慣用；醫用自動血壓計逐步取代之。4.體位：坐位DBP比臥位高5mmHg，臥位SBP比站立高8mmHg。 站立3min，SBP下降>20mmHg，和或DBP下降>10mmHg稱為體位性低血壓。社區首席醫師培訓第15頁四肢血壓差異①高血壓患者雙上肢血壓差異SBP≥10mmHg占1%;≥5mmHg占了10%;②雙上肢血壓有差異，應測量血壓較高一側。③雙下肢血壓比上肢血壓高，健康青年人高20/16mmHg；④踝臂血壓指數（ABI）正常位1.0~1.3。<0.9提醒下肢動脈疾患；⑤下肢收縮壓低于上臂時，可考慮主動脈縮窄可能社區首席醫師培訓第16頁診室血壓測量程序確定患者體位打開血壓計開關，檢驗水銀柱液面與0點平齊患者上肢裸露，袖帶縛于上臂觸及肱動脈搏動，聽診器放之上右手充氣，待動脈搏動消失后，上升30mmHg，遲緩放氣兩眼平視水銀柱凸面，聽到第一聲搏動音為SBP，消失音為舒張壓測量完成，如實統計血壓值，整理血壓計社區首席醫師培訓第17頁血壓測量統計①血壓尾數以0,2,4,6,8mmHg表示②體位：坐，臥，立位③左上臂或上臂④柯氏音V音或IV音⑤降壓藥使用情況社區首席醫師培訓第18頁家庭血壓測量（HBPM）

自測血壓（SBPM）HBPM是指患者自己或家庭在醫療單位外（普通在家庭）測量血壓，也稱為自測血壓。

HBPM可測量清醒常態下血壓情況。特點：可靠，真實，簡便①HBPM：推薦上臂式電子血壓計，不推薦手腕，手指式血壓計。②醫護人員培訓或指導患者使用血壓計；③評定血壓長時變異。社區首席醫師培訓第19頁HBPM方法①初診，血壓未達標，血壓不穩定高血壓患者，連續測7d，每日早（6:00~9:00）和晚（18:00~21:00）各1次，每次2~3遍，去掉第1d，僅計算后6d血壓平均值作為治療評定參考。②最少連續測量3天。③血壓達標且穩定高血壓患者，提議每七天測量1-2d，早晚各一次。社區首席醫師培訓第20頁HBPM適合對象1.中老年正常高值血壓者，全體高血壓患者2.尤其適合： 判別白大衣高血壓， 檢出隱蔽性高血壓 評定難治性高血壓， 評定妊娠高血壓， 評定老年高血壓， 評定糖尿病患者血壓3不適合：心律不齊（Af），精神焦慮者。社區首席醫師培訓第21頁動態血壓測量（ABPM）自動間斷定時測量24h日常生活狀態下血壓，較客觀反應24h血壓及血壓節律、波動情況；間隔15、20、30、60分鐘測量一次；有效測量次數達80%以上；因為價格及操作問題，難以日常頻繁使用；社區首席醫師培訓第22頁ABPM應用對象①高血壓診療與評定②診療白大衣高血壓③檢出隱蔽性高血壓④評定難治性高血壓⑤評定晨峰高血壓，血壓變異，節律⑥評定降壓療效社區首席醫師培訓第23頁24hABPM參數①24hABP，白晝，夜間平均SBP、DBP②晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高③夜間血壓下降百分率：（白晝平均一夜間平均值）/白晝平均值（×100%）杓型：10%~20%；非杓型<10%；超杓型：＞20%；反杓型<0社區首席醫師培訓第24頁24hABPM參數④血壓晨峰：起床后2h內SBP平均化——夜間睡眠時SBP最低值（1h平均值）≥35mmHg⑤谷峰比值（T/P）；24h，白晝，夜間平均SBP，DBP下降幅度（治療前~治療后）； 谷峰比值=谷效應值（下一次劑量前2hBP下降平均值）/峰效應值（包含最大降壓作用時段在內2h血壓下降平均值）⑥平滑指數=24h血壓下降均值/標準差⑦ABP正常值：

24h<130/80，白晝<135/85，夜間<120/70mmHg社區首席醫師培訓第25頁內容摘要

高血壓概述血壓規范測量高血壓臨床診療高血壓當代治療社區首席醫師培訓第26頁明確血壓水平判別高血壓繼發原因經過查找其它危險原因、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評定總體心血管危險高血壓診療關鍵點社區首席醫師培訓第27頁診療標準非同日3次以上血壓測量（未服降壓藥）值：SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg需連續服用降壓藥高血壓患者（不論血壓高低）以上均可診療高血壓社區首席醫師培訓第28頁血壓水平定義和分類

（中國高血壓防治指南修訂版）

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg）正常血壓

<120 <80正常高值120-13980-89高血壓1級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純性收縮期高血壓≥140<90社區首席醫師培訓第29頁不一樣測量方法含有不一樣高血壓標準方法收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)診室血壓14090二十四小時動態血壓125-13080白天血壓130-13585夜間血壓12070家庭自測血壓130-13585社區首席醫師培訓第30頁血壓“點”

與

“全景”

：診所血壓與動態血壓診所血壓24小時動態血壓社區首席醫師培訓第31頁心血管危險原因及靶器官損害評定社區首席醫師培訓第32頁影響高血壓病預后原因危險原因

血壓水平脈壓水平(老年人)年紀：男性>55歲

女性>65歲吸煙血脂異常TC>5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C>3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：

男<1.0mmol/L(40mg/dl)

女<1.2mmol/L(46mg/dl)TG>1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量異常腹型肥胖(腰圍)

男>102cm

女>88cm早發心血管病家族史

男<55歲

女<65歲社區首席醫師培訓第33頁影響高血壓病預后原因

靶器官損害(TOD)心電圖檢測左心室肥大超聲心動圖左心室肥大：LVMI

男≥125g/m2

女≥110g/m2頸動脈壁增厚(IMT≥0.9mm)

或斑塊頸-股動脈PWV>12m/s踝-肘血壓指數<0.9血肌酐輕度升高

男115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2

或肌酐去除率<60ml/min微白蛋白尿癥(30-300)mg/24h；

白蛋白/肌酐比值≥22mg/g社區首席醫師培訓第34頁影響高血壓病預后原因糖尿病空腹血糖重復測量≥7.0mmol/L(126mg/dl)

餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)社區首席醫師培訓第35頁影響高血壓病預后原因

并存臨床情況

腦血管疾病：

缺血性腦卒中；腦出血；

短暫性腦缺血發作

心血管疾病：

心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：

糖尿病性腎病；

血肌酐

男>133,女>124mmol/L；

蛋白尿（>300mg/24h）

周圍血管疾病

高度視網膜病變：出血或滲出，視神經乳頭水腫社區首席醫師培訓第36頁高血壓危險程度分層其它危險原因和病史1級2級3級SBPmmHg140-159160-179>=180

和/或DBPmmHg90-99100-109>=110

Ⅰ無其它危險原因

低危

中危

高危

Ⅱ1-2個危險原因

中危

中危

極高危

Ⅲ≥3個危險原因或

高危

高危

極高危

靶器官損害或糖尿病Ⅳ

并存臨床情況

極高危

極高危

極高危社區首席醫師培訓第37頁診療示例患者BP140/95mmHg，吸煙

，診療：高血壓1級（中危）患者BP140/100mmHg，DM史

，診療：高血壓2級（高危）患者180/110mmHg，高血壓3級，極高危患者150/100mmHg，支架植入后，診療：高血壓2級，極高危社區首席醫師培訓第38頁特殊高血壓社區首席醫師培訓第39頁高血壓危象短時期內（數小時或數天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg，伴有主要臟器組織嚴重功效障礙或不可逆性損害（心、腦、腎）高血壓危象——一定有誘因！！！

停藥或調整用藥不妥？

應激？

主要臟器供血不足？社區首席醫師培訓第40頁高血壓急癥：血壓嚴重升高（>180/120mmHg），并伴發進行性靶器官功效不全表現。需靜脈用藥、在30-60分鐘內使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官深入損害。社區首席醫師培訓第41頁常見高血壓急癥急性左心衰/肺水腫急性腦卒中急性主動脈夾層撕裂高血壓腦病子癇急性腦外傷……社區首席醫師培訓第42頁“頑固性”高血壓使用了3種或3種以上作用機理不相同最正確劑量降壓藥（其中包含一個利尿劑）聯合治療后，Bp仍在140/90mmHg以上，稱之為“頑固性”高血壓社區首席醫師培訓第43頁醫生及病人問題：在“頑固性”高血壓中約占70%屬醫生未能正確指導病人服藥，如：劑量不足、藥品使用不合理、在病人出現不良反應時不能及時指導調整用藥，隨訪病人不及時等社區首席醫師培訓第44頁其它原因致“頑固性”高血壓肥胖，胰島素抵抗或糖尿病鹽敏感性高血壓呼吸睡眠暫停綜合癥研究證實高血壓病人群中服用三種或三種以上降壓藥品，93%高血壓病人均能將舒張壓控制在<90mmHg，大約僅7%左右原發性高血壓病人屬“頑固性”，且絕大多數為繼發性高血壓社區首席醫師培訓第45頁繼發性高血壓診療意義一、只有除外繼發性高血壓，才能使原

發性高血壓診療得以成立。二、繼發性高血壓一經被確診，

多可被

手術等方法治愈，不然，按原發性

高血壓處理，不但浪費降壓藥，而

且嚴重危及生命。社區首席醫師培訓第46頁繼發性高血壓分類(一)腎性

腎實質性疾病

腎血管性

腎外傷內分泌性

甲狀旁腺

腎上腺（包含嗜鉻細胞瘤、原醛）

垂體神經原性

腦部腫瘤

腦炎

延髓型脊髓灰質炎家族性自主神經功效異常

腎上腺外嗜鉻細胞瘤社區首席醫師培訓第47頁繼發性高血壓分類(二)機械性血流障礙

動靜脈瘺

動脈導管未閉

主動脈瓣關閉不全

動脈粥樣硬化性收縮期

高血壓外源性

中毒

藥品

食物妊娠毒血癥其它

真性紅細胞增多癥

燒傷

類癌瘤綜合征社區首席醫師培訓第48頁繼發性高血壓診療過程中應注意： 1.掌握SH病理生理特點 2.認真搜集與高血壓相關病史和臨床表現 3.詳細體檢 4.必要常規化驗和輔助檢驗社區首席醫師培訓第49頁注意事項SH和EH患者能夠并存注意隨診觀察——部分疾患無法早期確診不要依據單一結果確診不要盲目剖腹探查

“占位”性病變與高血壓發生是否相關，一定要看結節是否有功效，即有生化指標支持社區首席醫師培訓第50頁高血壓家族史高血壓發病時間，最高、最低及平時血壓連續？陣發？對降壓藥反應？腎病史？夜尿增多及周期性麻痹？多汗、心悸、面色蒼白？避孕藥服用史？月經來潮情況？注意病史問詢社區首席醫師培訓第51頁重視體格檢驗平臥位測四肢血壓，同一肢體測量臥位、坐位和站立位血壓心率及心臟雜音血管雜音，包含鎖骨上、頸部、胸部、腹部、腰背部及髂窩周圍血管搏動情況社區首席醫師培訓第52頁重視體格檢驗觀察體型、面色及四肢末梢溫度、皮膚多汗及四肢血管情況面部及雙下肢浮腫情況。第二性征發育情況，包含陰毛、乳房發育等眼底檢驗社區首席醫師培訓第53頁腎臟疾病與高血壓腎實質疾病腎血管疾病社區首席醫師培訓第54頁病因：慢性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎慢性間質性腎炎

狼瘡性腎炎腎盂腎炎

多囊腎腎實質性高血壓社區首席醫師培訓第55頁診療線索:腎炎病史，濫用止痛劑，多囊腎家族史腹部包塊尿常規示蛋白/紅細胞連續陽性鏡下可見管型和紅細胞尿培養陽性腎實質性高血壓社區首席醫師培訓第56頁腎血管性高血壓約占全部高血壓病人0.5-5％病因動脈粥樣硬化（尤其在老年人）動脈纖維肌性發育不良:常見于20－40歲女性大動脈炎：多見于年輕女性腎動脈畸形或腎血管發育不良社區首席醫師培訓第57頁腎血管性高血壓診療線索嚴重高血壓，藥品療效不好ACEI使血Cr水平升高腹部血管雜音其它部位AS表現社區首席醫師培訓第58頁腎血管性高血壓體征高血壓：DBP增高顯著，腎動脈狹窄越嚴重，舒張壓越高。血管雜音：臍上2-7cm及兩側各2.5cm范圍內可聞及高調收縮期雜音。非特異性。上下肢收縮壓差：主動脈系統有狹窄并存時，上下肢收縮壓差可達20mmHg。社區首席醫師培訓第59頁腎血管性高血壓試驗室檢驗低血鉀尿鉀增高血漿醛固酮和腎素水平增高選擇性腎靜脈血腎素測定社區首席醫師培訓第60頁影像學檢驗腹部B超與多普勒：成功率60-70％UFCT靜脈腎盂造影——單側腎臟缺血性萎縮腎圖攝影及開博通試驗DSA血管造影社區首席醫師培訓第61頁腎動脈造影是診療金指標社區首席醫師培訓第62頁經皮腔內腎動脈成形術（

PTRA）指征：

1.高血壓2.單側或雙側腎動脈主干或其主要分支狹窄大于50％，不伴有顯著腎萎縮者3.腎動脈狹窄遠近端收縮壓差>30mmHg或平均動脈壓差>20mmHg者

治療社區首席醫師培訓第63頁

大動脈炎

主動脈及其主要分支慢性進行性非特異性炎變，引發不一樣部位狹窄或閉塞，少數病人因炎癥破壞動脈壁中層而致動脈擴張或動脈瘤。因病變部位不一樣，其臨床表現各異。社區首席醫師培訓第64頁大動脈炎臨床表現：多發于年輕女性，男女百分比為1：2.8發病年紀5-45歲（平均22歲）在局部癥狀或體征出現前數周，少數病人可出現全身不適、易疲勞、發燒、食欲不振、惡心、出汗、體重下降和月經不調等癥狀社區首席醫師培訓第65頁大動脈炎治療1.激素治療：有效，可在短期內改進癥狀，使血沉恢復正常。

使用方法：血沉>40mm／h，口服強松,tid或每日頓服20-30mg，維持3－4周后逐步減量，以血沉不增快為減量指標，劑量減至每日5-10mg時可維持3-6個月，少數患者達15-20年，病情穩定。如用強松無效，可改用地塞米松。社區首席醫師培訓第66頁大動脈炎治療2.免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環磷酰胺或6-硫基嘌呤等，普通均與激素適用。3.擴管、改進微循環及抗凝藥品：

抗栓丸，706代血漿，川芎嗪

阿斯匹林，潘生丁社區首席醫師培訓第67頁大動脈炎治療4.降壓：普通降壓藥品效果差。單側腎動脈狹窄者無手術或擴張術指征時可應用ACEI，但應親密觀察腎功效改變5.PTRA：可使80-100％患者取得痊愈或改進。但長久療效尚難必定。腎動脈開口處完全阻塞、遠段分支完全廣泛狹窄、缺血側腎臟顯著萎縮或腎動脈鈣化者不適合社區首席醫師培訓第68頁腎上腺疾病社區首席醫師培訓第69頁腎上腺性高血壓主要分類1.醛固酮增多癥2.柯興氏綜合癥3.嗜鉻細胞瘤4.腎上腺髓質增生社區首席醫師培訓第70頁醛固酮增多癥原發性醛固酮增多癥繼發性醛固酮增多癥社區首席醫師培訓第71頁原發性醛固酮增多癥病因腎上腺皮質醛固酮分泌腺瘤(APA)特發性醛固酮增多癥(IHA)原發性腎上腺增生(PAH)糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)腎上腺皮質醛固酮分泌腺癌(APC)異位醛固酮分泌腺瘤或腺癌社區首席醫師培訓第72頁原發性醛固酮增多癥臨床表現

高血壓：最早,最常見普通不呈急性升高，隨病情進展血壓逐步升高，大多數在180/110mmHg舒張壓升高為主對普通降壓藥反應欠佳主要癥狀有頭痛、頭暈社區首席醫師培訓第73頁原發性醛固酮增多癥臨床表現低血鉀：嚴重肌無力和周期性麻痹各種心律失常夜間多尿代謝性堿中毒及低鈣血癥：可發生陣發性肢端麻木或手足抽搐高血糖(β細胞分泌胰島素降低)社區首席醫師培訓第74頁試驗室檢驗

血尿電解質濃度

測定前最少停用利尿劑2－4周血鉀低于正常，但每日尿鉀>25(20)mM尿鉀排量顯著增高血K＋<3.5mmol/L，尿K＋>25mmol/24h血K＋<3.0mmol/L，尿K＋>20mmol/24h血鈉普通在正常高限或略高于正常社區首席醫師培訓第75頁試驗室檢驗血漿腎素水平降低血漿醛固酮水平增高

分泌增多，醛固酮腺瘤更高并有自主分泌功效，節律性喪失尿醛固酮增多社區首席醫師培訓第76頁醛固酮增多癥診療定位:CTMRI放射性碘化膽固醇腎上腺掃描社區首席醫師培訓第77頁醛固酮增多癥治療手術：腺瘤和癌切除原發性腎上腺增生：腎上腺部分切除藥品治療：1.適合用于腎上腺皮質增生或手術后復發、

不愿意接收手術治療病人安體舒通：安體舒通100-200mg／d，血鉀正常后改為50mg／d維持。2.糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥地塞米松或強地松：成人可用地塞米松0.5-2mg／d，兒童患者考慮使用強地松5mg／d。社區首席醫師培訓第78頁Cushing’s綜合癥

又稱皮質醇增多癥，主要是糖皮質激素過多引發臨床癥候群。

社區首席醫師培訓第79頁病因下丘腦－垂體功效紊亂：Cushing’s病各種腫瘤所致異位ACTH分泌綜合征良性或惡性腎上腺腫瘤長久服用大劑量糖皮質激素所致醫源性Cushing’s綜合癥社區首席醫師培訓第80頁Cushing’s綜合癥70%Cushing’s綜合癥病人有高血壓0.2%高血壓病人歸因于Cushing’s綜合癥ACTH依賴：80%垂體依賴(70%ofCushing’s)異位(10%ofCushing’s)非ACTH依賴腎上腺增生、腺瘤或癌社區首席醫師培訓第81頁Cushing’s綜合癥向心性肥胖多血質面容多毛月經紊亂高血壓肌無力紫紋痤瘡神經精神障礙背痛口服糖耐量異常糖尿病社區首席醫師培訓第82頁異位去除原發腫瘤

雙側腎上腺切除垂體依賴:跨蝶骨腫瘤切除術垂體放療藥品治療：存在容量過多時用利尿劑和醛固酮拮抗劑，還可用β阻滯劑。雙側腎上腺切除非ACTH依賴腎上腺切除治療對策社區首席醫師培訓第83頁嗜鉻細胞瘤

起源于腎上腺髓質，交感神經節或其它部位嗜鉻組織腫瘤，釋放大量兒茶酚胺，引發陣發性或連續性高血壓和代謝紊亂癥候群。社區首席醫師培訓第84頁嗜鉻細胞瘤流行病學占成年人1-2/100,000占高血壓病人0.1-1%尸檢發覺75%死于心肌梗死或腦血管異常1/3病人能夠發生猝死“10%腫瘤”-10%惡性,10%多發,10%雙側,10%異位,10%有家族史，10%發生在兒童社區首席醫師培訓第85頁嗜鉻細胞瘤原發于腎上腺髄質合成兒茶酚胺分泌類型：

連續性陣發性合并存在社區首席醫師培訓第86頁嗜鉻細胞瘤臨床表現

突發、陣發，變幻無常及各種多樣高血壓是最主要臨床癥狀陣發性增高：可有刺激誘因，與瘤體囊性化程度相關連續性高血壓：病人酷似急進型高血壓病，病程發展快速，舒張壓>130mmHg，眼底損害嚴重，氮質血癥，心功效不全，高血壓腦病，即嗜鉻細胞瘤危象普通降壓藥療效不顯著。社區首席醫師培訓第87頁嗜鉻細胞瘤臨床表現低血壓、體位性低血壓

怕熱、出汗多、心率增快，多表現為竇性心動過速、面色蒼白、手腳涼但可自感周身發燒

其它兒茶酚胺連續性分泌增多癥狀：心悸、氣短、胸部壓抑、頭痛、視物含糊社區首席醫師培訓第88頁嗜鉻細胞瘤臨床表現代謝紊亂癥候群甲狀腺素分泌增加、基礎代謝率升高、低熱、多汗胰島素分泌下降，血糖升高，糖耐量降低腎上腺皮質激素分泌增加社區首席醫師培訓第89頁嗜鉻細胞瘤定位診療腔靜脈分段取血查CACT或MRIMIBG(131I-間碘芐胍閃爍掃描)靜脈腎盂造影腹膜后充氣造影腎上腺血管造影社區首席醫師培訓第90頁嗜鉻細胞瘤社區首席醫師培訓第91頁腔靜脈分段取血測定取血部位：髂靜脈，雙腎靜脈水平以下下腔靜脈，腎靜脈水平，腎—肝靜脈間，肝靜脈水平，奇靜脈水平，上腔靜脈，頸靜脈從以上各段所取血標本測得兒茶酚胺數據，越高者越靠近嗜鉻細胞瘤所在社區首席醫師培訓第92頁嗜鉻細胞瘤治療及早手術治療充分術前準備

α-B或適用α1-B，在術前使CA引發循環功效紊亂得以恢復，用藥時間不得少于2周。如需急診手術則α-B或適用α1-B時間不得少于18小時。可用鎮靜劑。不用解痙藥品。社區首席醫師培訓第93頁藥品治療：診療一明確，即應用藥品治療，以防出現高血壓急癥。主要為α受體阻滯劑、合并室上速和(或)心絞痛者，選擇性α1-B必須與α-B適用。慢性治療：α-B或適用α1-B；大劑量131I－MIBG輻射治療對惡性PHEO有一定療效；應用環磷酰胺等聯合化療使惡性PHEO腫塊縮小。嗜鉻細胞瘤治療社區首席醫師培訓第94頁臨床表現

較罕見，與PHEO很相同，主要癥狀是高血壓，發作突然，伴頭痛猛烈、心悸、皮膚蒼白出汗，有時并有惡心、嘔吐、視物含糊。發作與精神刺激和勞累關系較親密；病程較長。腎上腺髓質增生社區首席醫師培訓第95頁輔助檢驗尿中CA或VMA增高芐胺唑啉抑制試驗呈陽性131I-MIBG腎上腺髓質掃描糖耐量試驗可顯示糖尿病曲線腎上腺髓質增生社區首席醫師培訓第96頁藥品治療

可選取酚芐明，發作時可靜脈注射芐胺唑啉。手術治療為很好治療方法。腎上腺髓質增生社區首席醫師培訓第97頁睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是一個睡眠期間發生以咽部肌肉塌陷為特點呼吸紊亂。是引發高血壓獨立危險原因。正常人群SAS患病率是3-4%，平均患病年紀45歲，男:女=8:1；高血壓患者中SAS患病率為30-50%SAS患者中高血壓患病率為50-80%，血壓增高程度與睡眠呼吸暫停嚴重性親密相關。社區首席醫師培訓第98頁呼吸暫停危險原因肥胖男性年紀遺傳吸煙嗜酒鎮靜藥品其它原因社區首席醫師培訓第99頁臨床表現高血壓、冠心病、腦卒中和猝死概率增加打鼾：最主要臨床表現，多呈間歇性，不規則，突然出現或停頓，普通連續20秒鐘。呼吸暫停和憋醒：打鼾—呼吸暫停—憋醒循環出現。白天疲勞和嗜睡睡眠時異常動作：不寧腿綜合征，可有甩動肢體、踢腳、摔打等，睡眠姿勢也較特殊，嚴重者能夠跌下床或出現夢游癥。其它：智力、記憶力下降、注意力不集中；幻覺、無意識行為、晨起頭痛、個性改變、性欲減退、陽痿等。社區首席醫師培訓第100頁診療

多導睡眠儀呼吸暫停：口鼻氣流停頓最少10秒以上低通氣：呼吸氣流量比正常下降50%以上，并伴有4%氧飽和度下降SAS:7小時睡眠過程中，呼吸暫停超出30次或AHI(呼吸紊亂指數)≥5社區首席醫師培訓第101頁社區首席醫師培訓第102頁治療常規處理：減重，戒酒，考究睡眠衛生等。控制血壓：應強調24小時內平穩降壓，減輕呼吸暫停臨床表現，減輕和延緩并發癥社區首席醫師培訓第103頁治療糾正呼吸暫停，降低引發血壓增高原因經鼻連續氣道加壓（nCPAP）外科手術：咽腭成形術、氣道造口術等藥品治療：無特效藥防止應用影響呼吸藥品改進鼻腔阻塞藥品有利于改進OSAS社區首席醫師培訓第104頁妊娠高血壓綜合征（Pregnancyinducedhypertension,PIH)

是一組以血壓升高為中心步驟，以高血壓、浮腫、蛋白尿為主要癥狀產科妊娠并發癥。當妊娠終止后很快消失（孕20周-產后2周）。社區首席醫師培訓第105頁臨床表現高血壓：血壓升高達

130／90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高

30／15mmHg，間隔6h,最少2次。蛋白尿：24小時尿蛋臼定量

0.5克。水腫：即體重增加＞0.5kg/周為隱性水腫。按水腫嚴重程度可分為（＋）局限于踝部及小腿；（＋＋）水腫延及大腿；（＋＋＋）水腫延及會陰部及腹部。社區首席醫師培訓第106頁治療左側臥位高蛋白、低脂低鈉飲食降壓藥品：首選硫酸鎂、肼苯噠嗪、酚妥拉明、利血平、心得安血壓升高＞170/110mmHg時，主動降壓，以防中風及子癇發生，終究血壓降至多低適當，當前尚無一致意見。擴容利尿適時終止妊娠社區首席醫師培訓第107頁結締組織疾病（CTD）CTD引發繼發性高血壓特點：多年輕時發病多在疾病發展到一定階段后出現高血壓多有腎臟受累，而且表現在前社區首席醫師培訓第108頁結締組織疾病（CTD）

各種CTD經常含有一些相同征象和出現多系統損傷，如：皮疹、關節炎、發燒、多發性漿膜腔積液以及腎臟、肺、心臟、

肝臟等臟器受損。另外，各種CTD還含有各自特點。合并高血壓常見CTD系統性紅斑狼瘡（SLE）進行性系統性硬化癥（PSS）結節性多動脈炎（PAN）社區首席醫師培訓第109頁結締組織疾病（CTD）發生高血壓機制：血管炎腎臟病變（SLE:78%；PSS:45%；PAN:80%)腎血管炎——腎缺血，激活RAS系統腎小球病變——GFR降低，水鈉潴留腎小管病變——Na重吸收紊亂，激

活RAS系統大劑量、長時間使用糖皮質激素社區首席醫師培訓第110頁結締組織疾病（CTD）臨床表現多見于青中年；一過性高血壓：多出現在CTD活動期，控制原發病，去除高血壓誘因，血壓可恢復正常；連續性高血壓：多由腎臟病變引發，隨腎臟病變加重血壓逐步升高，預后差。社區首席醫師培訓第111頁治療依據不一樣疾病主動治療多由腎臟原因所致，故藥品選擇時提倡早期首選利尿劑，盡可能不使用對腎臟有損傷藥品。降壓藥品治療應因人而異，采取個體化治療。社區首席醫師培訓第112頁高血壓

臨

床

表

現社區首席醫師培訓第113頁病

史高血壓家族史高血壓患病時間，最高最低及平時血壓水平；高血壓類型（連續型或陣發型）夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色蒼白史尿痛、尿急及血尿史貧血及浮腫史高血壓患者對不一樣類型降壓藥反應避孕藥服用史及第二性征發育史，包含月經來潮史等吸煙飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式特點社區首席醫師培訓第114頁血壓升高本身癥狀絕大多數患者以身體某一組癥狀為主，如頭昏、頭痛、失眠、多夢、胸悶、心悸、惡心、腰酸腿軟、工作效率不高等。少數患者上述癥狀幾乎全有。極少數患者盡管血壓很高但卻無任何不適，社區首席醫師培訓第115頁靶器官損害和相關疾病癥狀高血壓患者發生靶器官損害或心血管疾病，就會表現對應癥狀：

發生高血壓左心衰竭時，就會發生呼吸困難、氣短、胸悶、口唇發紺等。

發生腦血管急癥時，有頭暈、頭疼、惡心、嘔吐、四肢活動障礙等。

腎功效受損時表現為夜尿增多、臉面浮腫等。社區首席醫師培訓第116頁體

格

檢

查立臥位血壓測定四肢血壓及血管搏動情況體型、面色及四肢末梢溫度面部多汗及多毛細血管情況第二性征發育情況，包含陰毛、乳房發育等心率及心臟雜音血管雜音，包含鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩眼底檢驗社區首席醫師培訓第117頁慣用試驗室檢驗血鉀、鈉、氯與血糖

血脂、尿素氮、肌酐、尿酸、Hb心電圖、心動圖、胸片

尿液分析等動態血壓監測１、兩個高峰兩個低谷

２、24h血壓正常值小于130/80mmHg，

３、夜間血壓下降率大于10%為杓形血壓４、臨床意義社區首席醫師培訓第118頁內容摘要高血壓概述血壓規范測量高血壓臨床診療高血壓當代治療社區首席醫師培訓第119頁指南強調將防治高血壓陣線前移，爭取在高血壓造成心血管系統損害之前將血壓控制在理想范圍內，努力防止高血壓相關性靶器官損害。社區首席醫師培訓第120頁血壓控制目標值