水電解質酸堿平衡和血液氣體分析麻醉科張馬忠水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第1頁本講主要內容水電解質失衡—術中、后液體補充量分析判斷和鉀、鈉異常血液酸堿分析—酸堿失常診療血液氣體監測—基本概念、意義水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第2頁水電解質平衡失常診治麻醉手術對水電解質平衡影響麻醉藥品方法手術創傷細胞外液電解質水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第3頁麻醉手術后水電解質平衡失常診治1.體液補充量分析判斷術中基礎需要量(2500ml/d)青年成年高齡**超高齡**40ml/(kg·d)35ml/(kg·d)30ml/(kg·d)25ml/(kg·d)量=(基礎需要量÷24)×進食時間術前額外丟失嚴重脫水中度脫水輕度脫水出血80ml/kg60ml/kg40ml/kg術中額外丟失第三間隙蒸發漏出液10~15ml/kg0.8~1.2ml/kg水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第4頁術后基礎需要量(2500ml/d)同術中術后額外丟失嘔吐、胃腸減壓、引流、尿液發燒(1℃)不顯性失水微汗大汗按實際情況算2ml/kg10ml/kg11~17ml/kg>35ml/kg麻醉方法第三間隙蒸發漏出液10~15ml/kg0.8~1.2ml/kg專科手術水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第5頁體液治療方法補多少？補什么？怎么補？體液缺失程度病情監測結果液體品種水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第6頁電解質平衡失常診治低鈉血癥(<135mmol/L)H2OH2O伴有細胞外液容量降低低鈉血癥伴有細胞外液容量增加低鈉血癥伴有細胞外液容量正常低鈉血癥水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第7頁低鈉血癥治療Na+(mmol)=(140-實測[Na+]mmol)×0.2方法嚴重低鈉：高滲鹽水(3%)+速尿(1mg/kg)目標：120~125mmol/L水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第8頁高鈉血癥(>145mmol/L)H2OH2O伴有細胞外液容量降低高鈉血癥伴有細胞外液容量增加高鈉血癥伴有細胞外液容量正常高鈉血癥水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第9頁高鈉血癥治療方法：注意類型高鈉且容量不足：等張鹽水(L)=體重(kg)×0.6×高鈉且容量無顯著降低：低滲液0.45%NaCl或5%葡萄糖高鈉且容量增加：利尿水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第10頁低鉀血癥(<3.5mmol/L)輕度：3.0~3.4mmol/L中度：2.5~2.9mmol/L重度：<2.5mmol/L原因：心電圖：U波增高、ST段下移、Q-T間期延長、T波低平、雙向或倒置水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第11頁低鉀血癥治療明確低鉀原因、臨床癥狀心血管系統和呼吸肌功效補鉀：濃度<40~60mmol/L速度<10~20mmol/L注意事項：監測血鉀和心電圖改變心臟阻滯和腎功效差應該減半速度糾正酸中毒前補足鉀大劑量仍不能糾正則應考慮鎂、堿中毒見尿補鉀、盡早口服、降低鈉攝入水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第12頁高鉀血癥(>5.5mmol/L)(急性高鉀血癥*****)原因心電圖：T波高尖、Q-T間期延長、QRS綜合波增寬、P波降低或消失水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第13頁高鉀血癥治療去除病因、停頓攝鉀緊急辦法：拮抗鉀作用，鈣劑5%NaHCO3靜脈滴注100~200ml促進鉀向細胞內轉移25%~50%葡萄糖溶液50~100ml+胰島素10U高滲生理鹽水水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第14頁圍術期酸堿平衡失常診治主要參數及臨床意義pH反應氫離子活性，即氫離子濃度負對數，Henderson-Hassebalch方程:水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第15頁=

·PCO2CO2+H2OH2CO3HCO3-+H+水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第16頁[BHCO3]碳酸氫鹽濃度，以SB和AB表示CO2↑(正平衡)HBufAB↑↑↓CO2+H2OH2CO3H++HCO3-

↓↑CO2↓(負平衡)H++Buf-AB↓水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第17頁PCO2BB緩沖堿指一切含有緩沖作用物質總和，也就是含有緩沖作用陰離子總和

BBp=[HCO3-]+[Pr-]BBb=BBp+0.42HbBE或BD基本概念水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第18頁代謝性酸中毒H+產生增多或排出受阻HCO3-丟失過多時

H++HCO3-→H2CO3……([HCO3-]降低H+↑CO2+H2OH++Buf-→HBuf……([Buf-]降低)CO2+H2O↓H2CO3+Buf-→HBuf+HCO3-……(丟失)降低水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第19頁代謝性堿中毒H+丟失過多

CO2+H2O↓OH-+H2CO3-→HCO3-+H2O……([HCO3-]增加)OH-↑OH-+HBuf→Buf-+H2O……([Buf-]增加)HCO3-+

HBuf——Buf-+H2CO3↓H2O+CO2……(Buf-增加)HCO3-增加增加水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第20頁呼吸性酸中毒肺泡通氣量不足，CO2蓄積，產生以下反應：CO2+H2O

H2CO3，H2CO3+Buf-→HBuf+HCO3-增加增加水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第21頁呼吸性堿中毒肺泡通氣量不足，CO2蓄積，產生以下反應：HCO3-+HBuf→H2CO3+BufCO2+H2O降低降低水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第22頁酸堿失常診療診療標準酸血癥pH<7.35堿血癥pH>7.45代謝性酸中毒BE<3mmol/LSB<21mmol/L代謝性堿中毒BE>3mmol/LSB<27mmol/L呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg呼吸性堿中毒PaCO2<35mmHg三要素：pH、PaCO2、BE水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第23頁分析方法pHBE和PaCO2變量關系pH傾向性代償速率、程度與幅度結合其它檢驗水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第24頁代償速率：肺快腎慢代償程度代償幅度PaCO2下限15~20mmHg上限60mmHgBE±15mmol代酸[HCO3-]↓1mmol→PaCO2↓1.2mmHg代堿[HCO3-]↑1mmol→PaCO2↑0.6mmHg慢性呼酸PaCO2↑10mmHg→[HCO3-]↑3.5mmol慢性呼堿PaCO2↓10mmHg→[HCO3-]↓5.6mmol水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第25頁應用分析(1)pH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/LpHpH傾向BE和PaCO2改變代償速率、程度與幅度酸血癥呼吸性單純？復合？單純：呼吸性酸中毒復合：呼吸性酸中毒伴代償性高堿血癥水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第26頁應用分析(2)pH=7.31PaCO2=30mmHgBE=-10mmol/LpHpH傾向BE和PaCO2改變代償速率、程度與幅度酸血癥代謝性單純？復合？單純：代謝性酸中毒復合：代謝性酸中毒伴代償性低CO2血癥水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第27頁應用分析(3)pH=7.40PaCO2=51mmHgBE=6.2mmol/LpHpH傾向BE和PaCO2改變代償速率、程度與幅度無傾向復合復合型酸堿平衡失常水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第28頁應用分析(4)pH=7.22PaCO2=54mmHgBE=-5mmol/LpHpH傾向BE和PaCO2改變代償速率、程度與幅度酸血癥呼吸性復合復合：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第29頁應用分析(5)pH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/LpHpH傾向BE和PaCO2改變代償速率、程度與幅度堿血癥代謝性單純？復合？復合：代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第30頁應用分析(6)pH=7.34PaCO2=90mmHgBE=20.1mmol/LpHpH傾向BE和PaCO2改變代償速率、程度與幅度酸血癥呼吸性復合復合：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第31頁酸堿平衡失常治療水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第32頁血液氣體監測基本監測參數及臨床意義符號名稱PO2氧分壓SAT(SaO2)血氧飽和度PCO2二氧化碳分壓P50血氧飽和度50%時氧分壓A-aDO2肺泡與動脈血氧分壓差T-CO2二氧化碳總量C-O2全血氧含量水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第33頁氧分壓(PO2)血氧飽和度(SaO2或SAT)不可與脈搏血氧飽和度(SpO2)混同SaO2=(Hb氧含量/Hb氧容量)×100%，與血紅蛋白含量多少無關二氧化碳分壓(PCO2)水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第34頁P50

掌握定義肺泡—動脈氧分壓差(A-aDO2)A-aDO2=PAO2-PaO2=PIO2——PACO2×(1／R)=

PaCO2=(大氣壓-飽和水蒸汽壓)×吸入氣O2濃度是反應肺換氣功效指標水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第35頁血氣監測與呼吸生理外呼吸與血氣分析肺通氣功效PaCO2是反應肺通氣功效指標肺通氣當然與肺泡氣、動脈氧相關無效腔與潮氣量比(VD/VT=0.2~0.35)水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第36頁肺換氣與血氣監測肺泡膜兩側氣體交換與面積、厚度、分壓差相關換氣功效障礙主要原因是肺泡膜病變和通氣/血流百分比失調，表現為低氧血癥、A-aDO2和QS/QT增加A-aDO2是通氣和換氣功效衰竭判別主要指標或表示以下式水電解質酸堿平衡失常和血氣監測第37頁氧和二氧化碳與血氣監測氧總量氧總量包含