定義

糖尿病是由于環境和遺傳的因素而致胰島素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高為主，包括蛋白質，脂肪，水，電解質等的代謝紊亂為特征的綜合征。長期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發各種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經損害或器官功能不全或衰竭，導致殘廢或者早亡。定義糖尿病是由于環境和遺傳的因素而致胰島素分泌及（或）作用1中國糖尿病流行的現狀近20年我國T2DM患病率急劇上升全國部分省市的調查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4~5%人均年收入7078元我國DM患病率還會繼續增加中國糖尿病流行的現狀2病因及發病機制不同類型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各類糖尿病的病因可歸納為遺傳因素及環境因素兩大類。不同類型糖尿病中此兩類因素在性質及程度上明顯不同，例如，單基因突變糖尿病中，以遺傳因素為主；而在化學毒物所致糖尿病中，環境因素是主要發病機制。最常見的1型糖尿病及2型糖尿病則是遺傳因素與環境因素共同呈正性或負性參與以及相互作用的結果病因及發病機制不同類型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各3自然病程一.血糖調節正常二.糖尿病前期—糖調節受損三.

糖尿病自然病程一.血糖調節正常4糖尿病的診斷糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正常或異常的分割點則是人為制定，主要是依據血糖水平對人類健康的危害程度隨著血糖水平對人類健康影響研究的深化，對糖尿病診斷標準中的血糖水平分割點會不斷進行修正糖尿病的診斷糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正常或異常的分5糖尿病的診斷中華醫學會糖尿病分會（ChineseDiabetesSociety,CDS)推薦在中國人中采用世界衛生組織（WorldHealthOrganization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標準糖尿病的診斷中華醫學會糖尿病分會（ChineseDiab6診斷標準1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致診斷標準1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥117診斷新標準的解釋糖尿病診斷是依據空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內無任何熱量攝入任意時間指一日內任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服(如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克)診斷新標準的解釋糖尿病診斷是依據空腹、任意時間或OGTT中28口服OGTT試驗早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內服完溶于250-300ml水內的無水葡萄糖75克（如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）口服OGTT試驗早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于9糖尿病診斷注意點在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內三個標準之一復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創傷、循環或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查糖尿病診斷注意點在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標10糖尿病診斷注意點流行病學調查最好進行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進行調查，但是僅2小時血糖增高的糖尿病者會被遺漏糖尿病診斷注意點流行病學調查最好進行OGTT。如因任何原因不11糖尿病分型病因分型1型糖尿病：兩個亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿病：八個亞型妊娠期糖尿病糖尿病分型病因分型12糖尿病分型：與以往的不同不再應用胰島素依賴型糖尿病（IDDM）及非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯數字表示取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亞型妊娠糖尿病的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況糖尿病分型：與以往的不同不再應用胰島素依賴型糖尿病（IDDM131型糖尿病1型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多見）或緩（成人多見LADA）易發生酮癥酸中毒，需應用胰島素以達充分代謝控制或維持生命針對胰島β細胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等1型糖尿病1型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）141型糖尿病1型糖尿病—特發性（1B型）酮癥起病，控制后可不需胰島素數月至數年起病時HbA1c水平無明顯增高針對胰島β細胞抗體陰性控制后胰島β細胞功能不一定明顯減退1型糖尿病1型糖尿病—特發性（1B型）152型糖尿病最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近來青年人亦開始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數起病緩慢，半數無任何癥狀，在篩查中發現發病初大多數不需用胰島素治療2型糖尿病最多見：占糖尿病者中的90%左右16其他特殊類型糖尿病：八個亞型β細胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島β細胞功能缺陷使胰島素分泌不足胰島素作用的遺傳缺陷：嚴重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征胰腺外分泌病變：胰腺炎、創傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他內分泌腺病：肢端肥大癥、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤及其他其他特殊類型糖尿病：八個亞型β細胞功能的遺傳缺陷：常染色體或17其他特殊類型糖尿病：八個亞型藥物或化學物誘導：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質激素、甲狀腺激素、二氮嗪、

-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、

-干擾素及其他感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他免疫介導的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他其他特殊類型糖尿病：八個亞型藥物或化學物誘導：Vacor（殺18糖尿病治療的原則和代謝控制的目標

糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發癥的發生和減小慢性并發癥的風險提高糖尿病患者的生活質量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標中不可缺少的成分考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療飲食控制、運動、血糖監測、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、降壓、調脂、改變不良生活習慣糖尿病治療的原則和代謝控制的目標

糾正糖尿病患者不良的生活192型糖尿病控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.02型糖尿病控制目標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.4~20生活方式的干預---飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習慣還可導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現和加重生活方式的干預---飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎21飲食治療的目標和原則控制體重在正常范圍內,保證青少年的生長發育單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應盡可能做到個體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人

飲食治療的目標和原則控制體重在正常范圍內,保證青少年的生長22飲食治療的目標和原則

食鹽限量在6克/天以內，尤其是高血壓病人妊娠的糖尿病患者應注意葉酸的補充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應保證1000~1500mg/天以減少發生骨質疏松的危險性飲食治療的目標和原則

食鹽限量在6克/天以內，尤其是高血壓23運動治療運動的益處加強心血管系統的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂運動治療的原則適量、經常性和個體化保持健康為目的的體力活動每天至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳,靶心率不超過180-年齡為宜。等運動治療運動的益處24運動的安全性運動與血糖變化所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應了解運動對血糖的急性影響中等強度的運動可在運動中和運動后降低血糖的水平，增加發生低血糖的危險性注意根據運動前后血糖的變化調整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量和在運動前和運動中增加碳水化合物的攝入量運動的安全性運動與血糖變化25運動的安全性

高強度的運動可在運動中和運動后的一段時間內增高血糖的水平并有能可造成持續性的高血糖，在1型糖尿病患者或運動前血糖已明顯增高的患者，高強度的運動還可誘發酮癥或酮癥酸中毒使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者運動的時間應在餐后一小時開始運動的安全性

高強度的運動可在運動中和運動后的一段時間內增高26運動的安全性

運動與糖尿病的并發癥有冠心病的患者發生心絞痛、心梗或心律失常的危險性增高增殖性視網膜病變的患有發生晶狀體出血的可能性增高神經病變的患者發生下肢（特別是足部）外傷的危險性增高運動的安全性

運動與糖尿病的并發癥27血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調整血糖水平的監測可通過檢查血和尿來進行，但血糖的檢查是最理想的監測頻率取決于治療方法、治療的目標、病情和個人的經濟條件監測的基本形式是患者的自我血糖監測血糖監測是糖尿病管理中的重要組成部分28血糖自我監測的注意事項注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每日監測血糖1-4次1型糖尿病患者應每日至少監測血糖3-4次伴發其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時,應測定血、尿酮體血糖自我監測的注意事項注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應29血糖自我監測的注意事項血糖監測時間每餐前餐后2小時睡前出現低血糖癥狀時如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖血糖控制良好或穩定的病人應每周監測一天或兩天。具有良好并穩定血糖控制者監測的次數可更少血糖控制差/不穩定的病人或患其他急性病者應每天監測直到血糖得到良好控制血糖自我監測的注意事項血糖監測時間30糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標準血糖控制未達到目標或治療方案調整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方31糖化血清蛋白反映1-2周內的血糖平均水平在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調整期等，糖化血漿蛋白可能更能準確反映短期內的平均血糖變化不能做為血糖控制的目標糖化血清蛋白反映1-2周內的血糖平均水平32尿糖和尿酮體的監測尿糖的監測尿糖的監測不能代替血糖的監測尿糖陰性時應依靠血糖監測來了解血糖的變化情況尿糖的控制目標應為陰性尿酮體的監測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分尿糖和尿酮體的監測尿糖的監測33糖尿病的治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島細胞分泌胰島素，增加體內胰島素的水平.其降血糖作用有賴于機體尚保存有相當數量的(30%以上）有功能的胰島B細胞組織。第一代藥有甲苯黃丁脲（D-860）第二代藥有格列苯脲（優降糖，消渴丸），格列齊特，格列喹酮。格列奈類有諾和龍。糖尿病的治療--口服降糖藥

促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物34糖尿病的治療--口服降糖藥

雙胍類藥物:主要抑制肝臟葡萄糖的產生;提高外周組織（如肌肉，脂肪）對葡萄糖的攝取和利用；延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用;改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。代表藥有二甲雙胍。糖尿病的治療--口服降糖藥

雙胍類藥物:主要抑制肝臟葡萄35糖尿病的治療--口服降糖藥

-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。如拜糖平格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用，如文迪雅，艾汀。糖尿病的治療--口服降糖藥

-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀36選擇降糖藥物應注意的事項肥胖、副作用、過敏反應、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物口服降糖藥物聯合治療后仍不能有效地控制高血糖，應采用胰島素與降糖藥的聯合治療或單獨胰島素治療選擇降糖藥物應注意的事項肥胖、副作用、過敏反應、年齡及其他的37選擇降糖藥物應注意的事項三種降糖藥物之間的聯合應用的安全性和花費-效益比尚有待評估嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖，減少發生糖尿病急性并發癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據病情重新制定治療方案選擇降糖藥物應注意的事項三種降糖藥物之間的聯合應用的安全性和38糖尿病的治療—胰島素正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌。基礎胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調節肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存糖尿病的治療—胰島素正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎胰島素391型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間 早餐前 午餐前晚餐前 睡前（10pm)方案1 RI或IARI或IARI或IANPH+NPH 方案2 RI或IARI或IA+NPH+NPH

方案3 RI或IARI或IARI或IA+PZI注：RI，普通（常規、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間 早40常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間h高峰時間h有效作用時間h藥效持續時間h超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-1.01-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預混胰島素70/30，（70%0.5-1.0雙峰10-1614-18NPH30%短效）50/50，（50%NPH50%短效）0.5-1.0雙峰10-1614-18常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間h412型糖尿病的胰島素補充治療在2型糖尿病病程的早期：當血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯合治療。當聯合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病2型糖尿病的胰島素補充治療在2型糖尿病病程的早期：當血糖較高42特殊情況下糖尿病的管理特殊情況下糖尿病的管理43

糖尿病人圍手術期管理

糖尿病人圍手術期管理44手術與糖尿病有些手術與糖尿病的并發癥相關，如腎移植、截肢和潰瘍的清創糖尿病患者手術所造成的主要并發癥為感染和心血管事件，術前應對糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，并在圍手術期保持良好的血糖控制手術與糖尿病有些手術與糖尿病的并發癥相關，如腎移植、截肢和潰45術前管理手術時機的選擇：術前盡量使血糖達到良好控制。術前檢查發現HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術應予推遲并發癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經損傷、增殖期視網膜病變術前管理手術時機的選擇：術前盡量使血糖達到良好控制。術前檢46手術日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術治療手術日早晨停止原有的口服降糖藥術中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復進食后再恢復原治療手術日的處理飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術治療47手術日的處理接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術治療患者手術當日早晨停用皮下胰島素手術當天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續到恢復正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液

手術日的處理接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術治療患48手術日的處理血糖及尿酮體的監測大手術或血糖控制不好的患者術中應每小時測毛細血管葡萄糖一次血糖應控制在110-180mg/dl應監測尿酮體手術日的處理血糖及尿酮體的監測49術后管理術后要盡早對心功能、腎功能狀態和感染狀況進行評估術后管理術后要盡早對心功能、腎功能狀態和感染