營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

Today

對(duì)營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩Today

對(duì)

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對(duì)營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)過剩不足Today

對(duì)營

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對(duì)營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)

這也是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)Today

對(duì)營

Today

對(duì)營養(yǎng)支持的更深刻認(rèn)識(shí)

腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)

更符合生理Today

手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)糖原饑餓狀態(tài)下僅供能12h之用，儲(chǔ)備有限蛋白質(zhì)體內(nèi)器官、組織的組成，消耗將影響臟器功能

脂肪饑餓時(shí)的主要能量來源

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后，三大營養(yǎng)素分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低

體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪和蛋白質(zhì)手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪和蛋糖代謝肝糖原分解增強(qiáng)，空腹血糖升高，與應(yīng)激程度平行葡萄糖生成基本正常或輕度增加胰島素水平正常或升高

高血糖：機(jī)體處理葡萄糖能力受影響，對(duì)胰島素的敏感性減弱

糖代謝肝糖原分解增強(qiáng)，空腹血糖升高，與應(yīng)激程度平行蛋白質(zhì)代謝

較大手術(shù)、創(chuàng)傷后，骨骼肌進(jìn)行性消耗大量尿氮排出氨基酸的糖異生增加蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝

體脂動(dòng)用，氧化利用率增加。

提供外源性脂肪，亦難完全抑制體內(nèi)脂肪分解。脂肪代謝營養(yǎng)支持的必要性

較大手術(shù)、多發(fā)性創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良傾向的病人難以耐受明顯增強(qiáng)的分解代謝。

大量消耗及補(bǔ)充不足將進(jìn)一步消弱防御機(jī)制，誘發(fā)MODS，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

提供及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持有助于病人康復(fù)。營養(yǎng)支持的必要性營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

病史

慢性疾病手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)各種原因較長時(shí)間不能正常飲食營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估病史慢性疾病營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估

人體測量指標(biāo)①體重②體質(zhì)指數(shù)(BMI)③三頭肌皮褶厚度

(TSF)(體脂儲(chǔ)存)④臂肌圍(AMC)(肌肉儲(chǔ)存)⑤電生理阻抗

(相應(yīng)組織含量)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估人體測量指標(biāo)營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)①肌酐身高指數(shù)(％)(骨骼肌含量)②血清蛋白(內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況)

白蛋白（20d）轉(zhuǎn)鐵蛋白（8d）前白蛋白（2d）③氮平衡(蛋白質(zhì)合成與分解)④整體蛋白的更新率⑤免疫指標(biāo)：淋巴細(xì)胞總數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)（DH）

T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)營養(yǎng)不良的分類

①消瘦型營養(yǎng)不良能量缺乏型

②低蛋白型營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏型③混合型營養(yǎng)不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白質(zhì)丟失型

營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)支持的基本指征出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療①近期體重下降大于正常體重的10%②血清白蛋白<30%③連續(xù)7d以上不能正常進(jìn)食④已明確為營養(yǎng)不良⑤可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人營養(yǎng)支持的基本指征出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療總能量需求①基礎(chǔ)能量消耗（BEE）②實(shí)際能量消耗（AEE）③靜息能量消耗（REE）④簡易估算（按體重計(jì)算）

正常狀態(tài)下一般為：

熱量25～30kcal/kg/d

蛋白質(zhì)1.0～1.5g/kg/d

熱氮比125～150kcal:1g

根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減總能量需求①基礎(chǔ)能量消耗（腸內(nèi)營養(yǎng)

（EnteralNutrition,EN）概念：經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的方法。優(yōu)點(diǎn)：（較之腸外營養(yǎng)）

①營養(yǎng)素的吸收利用更符合生理

②維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性

③給藥方便、費(fèi)用較低腸內(nèi)營養(yǎng)

（EnteralNutrition,EN）腸內(nèi)營養(yǎng)

（EnteralNutrition,EN）

臨床醫(yī)師的共識(shí)：

只要胃腸道有功能，并能安全利用時(shí)，就用它！

Ifitworks,useit!腸內(nèi)營養(yǎng)

（EnteralNutrition,EN）腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷、無進(jìn)食能力消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征（SBS）、炎性腸病（IBD）和胰腺炎等高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積燒傷病人慢性消耗性疾病凡有營養(yǎng)支持指征，有胃腸道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征，有胃腸道功能并可安全利用的腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證

腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克吸收不良者慎用腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類

根據(jù)營養(yǎng)素預(yù)消化程度分：

①大分子聚合物:

自制勻漿膳大分子聚合物制劑

②要素膳腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類

根據(jù)營養(yǎng)素配方成分分類：

①特殊配方制劑：免疫增強(qiáng)配方必需氨基酸配方高支鏈氨基酸配方

②調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式

給予途徑：經(jīng)口、管飼

管飼，常用于經(jīng)口攝入受限或不足時(shí)

經(jīng)鼻胃管或胃造瘺（手術(shù)時(shí)或PEG）空腸造瘺（NCJ或PEJ）腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式

輸注方式

根據(jù)導(dǎo)管所在位置和胃腸道承受能力決定

分次給予：適用于導(dǎo)管在胃內(nèi)及胃功能良好者包括分次推注和分次輸注

連續(xù)輸注：導(dǎo)管尖端在十二指腸或空腸內(nèi)，胃腸道耐受性差腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑與方式腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥

—

鼻咽部和食管粘膜損傷

—

喂養(yǎng)管阻塞

原因：主要與喂養(yǎng)管放置、柔軟度、位置和護(hù)理有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

—吸入性肺炎：多見于鼻胃管喂養(yǎng)者

原因：胃排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損、精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑

—腹膜炎

原因：空腸造瘺管滑脫腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥（最多見）

表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘和腹瀉（最常見）等腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

—高血糖

—水電解質(zhì)代謝紊亂

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition,PN）

美國外科醫(yī)師Dudrick和Wilmore（1968）始創(chuàng)“靜脈高營養(yǎng)”腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition,PN腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition,PN）

腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition,PN）：經(jīng)靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)

全胃腸外營養(yǎng)

（TotolParenteralNutrition,TPN）：禁食時(shí)所需營養(yǎng)全部經(jīng)靜脈途徑提供腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition,P腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition,PN）腸外營養(yǎng)

（ParenteralNutrition,PN腸外營養(yǎng)適應(yīng)證

營養(yǎng)不良胃腸道功能障礙因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷或大手術(shù)抗腫瘤治療期間腸外營養(yǎng)適應(yīng)證營養(yǎng)不良營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

葡萄糖

PN時(shí)主要的非蛋白質(zhì)能源，供應(yīng)總量不宜超過300－400g，約占總能量的50％－60％

營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

脂肪

脂肪乳劑提供能量和必須脂肪酸，脂肪乳劑包括：LCT,MCT/LCT

和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑，供給量約占總能量的20％－30％

脂肪乳劑與葡萄糖共同構(gòu)成非蛋白能量更符合生理營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

氨基酸

PN配方中的氮源，用于合成人體蛋白質(zhì)復(fù)方氨基酸：平衡氨基酸營養(yǎng)支持非平衡氨基酸營養(yǎng)支持與治療

營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑

維生素和礦物質(zhì)

水溶性

VitB,VitC

維生素脂溶性VitA,VitD,VitE,VitK

電解質(zhì)

Na,K,Cl,Ca,Mg,P

微量元素

Zn,Cu,Fe,Se,Cr,Mn等營養(yǎng)素及腸外營養(yǎng)制劑維生素和礦物質(zhì)PN輸注方式與途徑

輸注方式全營養(yǎng)混合液（TNA

及AIO）

單瓶輸注

輸注途徑

周圍靜脈

小于2W部分營養(yǎng)支持

中心靜脈長期全量營養(yǎng)支持

PN輸注方式與途徑輸注方式PN并發(fā)癥

與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥①氣胸②血管損傷③胸導(dǎo)管損傷

④空氣栓塞⑤導(dǎo)管錯(cuò)位或移位⑥血栓性靜脈炎PN并發(fā)癥與靜脈穿刺置管有關(guān)的主要并發(fā)癥PN并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

①穿刺部位感染

②導(dǎo)管性感染或膿毒癥

③腸源性感染

PN并發(fā)癥PN并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

①非酮性高滲性高血糖性昏迷②低血糖休克③高脂血癥或脂肪超載綜合征④肝膽系統(tǒng)損害

PN并發(fā)癥PN并發(fā)癥

我們需要妥善防治并發(fā)癥，并找到平衡點(diǎn)PN并發(fā)癥營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

護(hù)理診斷/問題

①有誤吸的危險(xiǎn)：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位及胃排空速度有關(guān)

②有感染的危險(xiǎn)：與胃腸造口術(shù)，導(dǎo)管移位、中心靜脈置管、營養(yǎng)不良、抵抗力下降，長期禁食腸粘膜屏障受損有關(guān)

③不舒適：留置喂養(yǎng)管／靜脈導(dǎo)管，輸入高滲液及長時(shí)間輸液，活動(dòng)受限有關(guān)營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

護(hù)理診斷/問題

④腹瀉：與營養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速度，喂養(yǎng)管位置有關(guān)

⑤潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

預(yù)期目標(biāo)

①發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性下降或清除②未發(fā)生感染

③接受EN、PN期間未訴不舒適

④接受EN期間排便習(xí)慣正常，未出現(xiàn)腹瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥營養(yǎng)支持病人的護(hù)理預(yù)期目標(biāo)EN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸①選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位②估計(jì)胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸，估計(jì)胃內(nèi)殘留量大于100－150ml

延遲或暫停輸注③病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應(yīng)鼓勵(lì)和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除誤吸物

EN護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸EN護(hù)理措施

2.保護(hù)粘膜、皮膚①長期留置鼻胃（腸）管者，易產(chǎn)生潰瘍，每天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔干燥EN護(hù)理措施EN護(hù)理措施3.減少胃腸道不適①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應(yīng)程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5－7天內(nèi)，視適應(yīng)程度逐步增至100

～200ml/h，輸液泵控制滴速最佳③調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6－8h⑤伴同藥物的應(yīng)用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入

EN護(hù)理措施3.減少胃腸道不適EN護(hù)理措施4.保持喂養(yǎng)管在位、通暢①妥善固定喂養(yǎng)管②避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓

③定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中

q4h及特殊用藥前后用20－30L開水或N.S.

沖洗

EN護(hù)理措施4.保持喂養(yǎng)管在位、通暢EN護(hù)理措施

5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥

糖尿病及高血脂病人可出現(xiàn)糖代謝和脂代謝異常，及時(shí)了解相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果,及時(shí)調(diào)整配方或輸注方式EN護(hù)理措施PN護(hù)理措施

1.心理護(hù)理

解釋該項(xiàng)操作和治療的必要性、安全性和臨床意義；

告知PN費(fèi)用、臨床效益和并發(fā)癥，獲取理解、配合及支持。PN護(hù)理措施PN護(hù)理措施2.輸液護(hù)理①維持水電解質(zhì)平衡：先慢后快，利于適應(yīng)與利用，已有缺水時(shí)，先補(bǔ)充平衡鹽溶液，再給TNA液；電解質(zhì)紊亂者，先糾正，再給予TNA液。②控制輸液速度：輸液過快，易出現(xiàn)高血糖、高血脂、高熱，心率快或滲透性利尿，葡萄糖輸注＜5ml/

（kg·